高值耗材及植入物使用知情同意
书
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科室: 住院号:
姓名
性别
年龄
诊断
拟手术名称
耗材名称
型号
规格
价格
数量
产品来源
□ 进口 □ 国产
是否报销
□ 是 □ 否
使用目的
不良反应
知情同意
医师已向我(们)患方充分说明使用该产品的必要性、风险性及可能发生的并发症等情况。对于使用该产品的各种疑惑,我(们)已向医生进行了详细的询问,并得到了充分的说明,我(们)自愿选择使用上述产品。
医师签名: 患者(家属)签名:
与患者关系:
年 月 日
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