云南省统一住院病历
入院记录
姓名: 科室: 床号: 住院号:
云南省统一住院病历 第 页 入院记录 1 姓名: 出生地:
性别: 婚姻状况:
年龄: 入院时间:
民族: 记录时间:
职业: 病历陈述者:
主 诉:右侧腹股沟区可复性肿物4年。
现病史:该患缘于4年前体力劳动后发现右侧腹股沟区肿物,约“乒乓球”大小,站立、行走、腹压增加时肿物突出明显,平卧后肿物消失,无腹胀、腹痛,无恶心、呕吐,未在意。之后肿物间断出现,并逐渐增大,现约“鸡卵”大小,时可降入阴囊,现为求诊治而来我院,门诊经检查后以“右腹股沟斜疝”收入我科。病程中患者无发热,无咳嗽、咳痰,无尿频、尿急、尿痛,饮食佳,睡眠可,大小便正常,体重无明显变化。 既往史:否认结核病病史,否认糖尿病史,否认药物过敏史。。
个人史:生于原籍,本地成长,未到过疫地
婚育、月经史:(婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况)。
家族史:否认家族传染病及遗传病史。
以上情况记录属实。 签名 : 与患者关系:
体 格 检 查
体温 ℃,脉搏 bpm ,呼吸 bpm ,血压 / mmHg ,体重 Kg 。
一般情况:
皮肤、粘膜:
全身浅表淋巴结:
头部五官:
颈部:
胸部:胸廓 , 压痛,胸式呼吸 ,胸壁静脉 ,乳房 。
肺脏:视诊:
触诊:
叩诊:
听诊:
入院记录
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云南省统一住院病历 第
页 入院记录 2 心脏:视诊:心前区 。心尖搏动位于左第 肋间锁骨中线 ,搏动范围 cm ,剑下 见心脏搏动。
触诊:心尖搏动位于左第 肋间锁骨中线 , 抬举感, 震颤, 心包摩擦感。
叩诊:心浊音界 扩大。
听诊:心率 次/分,节律 。 杂音, 心包摩擦音。
周围血管征: 水冲脉, 毛细血管搏动征 , 枪击音, 杜氏双重杂音。 脉搏短绌, 交替
脉。
腹部:视诊:腹 ,腹壁静脉 , 胃肠型及蠕动波,腹式呼吸 ,手术疤痕 ,
其他 。
触诊:腹 , 压痛, 反跳痛, 包块,肝脏剑下 cm ,右肋下 cm ,边缘 ,质地 ,
表面 , 压痛,胆囊 触及,莫菲氏征 ,脾脏 触及,双肾 触及,季肋点 压痛,输尿管点 压痛。
叩诊:肝浊音界 ,肝上界在右锁骨中线 肋间,肝区 叩痛,肾区 叩痛,移动性浊
音 。
听诊: 肠鸣音 , 血管杂音。
肛门直肠、外生殖器: 。
脊柱、四肢:脊柱 畸形, 侧弯, 压痛, 叩痛,活动度 。 杵状指(趾), 下肢静脉曲张,四肢关节 。 水肿。
神经系统:生理反射: ,
病理反射:
脑膜刺激征:
专科情况:增加腹压后右侧腹股沟区可见一约6.0cm ×6.0cm 大小肿物,肿物周围无红肿,无波动感,
质软,无压痛,平卧后肿物消失,以手指压迫内环口肿物不出现,嘱病人咳嗽,指尖有冲击感,透光试验阴性。左侧腹股沟区未触及异常,双侧睾丸、附睾未见异常。腹软,全腹无压痛,无反跳痛及肌紧张,全腹叩诊呈鼓音,听诊肠鸣音3-5次/分。
辅助检查结果:(入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查
结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号)。 初步诊断:(指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断)。
入院记录
姓名: 科室: 床号: 住院号:
云南省统一住院病历 第 页 入院记录 3
上级医师: 病史记录者:
完成时间: 年 月 日 时 分
补充诊断: 医师签名: 补充诊断时间:
年 月 日 时 分 修正诊断:
医师签名: 修正诊断时间:
年 月 日 时 分
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