护理疑难病例讨论重症医学科2013年11月15日病情介绍入院时情况：患者黄XX，男，因“腹胀腹痛伴肛周疼痛1周”于2013年10月27日步行急诊收入普外科。入院第三天下午15：10送入内镜室行肠镜检查，患者出现呼吸急促，腹部疼痛故退镜。下午17：40分返回病房，病人主诉腹痛、腹胀，有呕吐。无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促。查体：生命征平稳，神志清醒，查体合作，腹部膨隆，腹肌紧张，叩诊鼓音，全腹压痛、反跳痛。即予急诊腹部立位平片示，两膈下大量气体，急考虑穿孔，急诊行全身麻醉下行乙状结肠穿孔修补+降结肠造瘘+腹腔穿刺置管术，术后予哌拉西林他唑巴坦联合奥硝唑抗感染及其它营养对症支持治疗。术后第八天08:10患者呈浅昏迷状态，呼之不能应,右侧肢体肌力0级，急诊头颅CT提示脑干及皮层下动脉硬化性脑病并左右侧基底节区腔隙性脑梗塞（左侧明显）；脑萎缩。治疗上酌情使用脱水剂、清除自由基、扩血管、加强抗感染等处理。10:30查体发现腹部切口部分裂开，部分肠管从切口膨出，立即送手术室行全麻下伤口二期缝合术。病情介绍转入时：查体：T36.3℃，P102次/分，R27次/分，BP174/68mmHg，昏迷，留置气管插管人工呼吸囊辅助呼吸口唇无紫绀，双侧瞳孔等大等圆，Ф1.0mm，对光反射消失。腹部切口敷料干燥，腹部膨隆，腹带包扎，叩诊鼓音，肠鸣音消失，行持续胃肠减压，降结肠造瘘接人工肛袋。四肢末梢循环差，保留导尿，行有创血压监测。入院诊断：1、脑梗塞2、乙状结肠憩室穿孔3、急性腹膜炎4、肛周感染5、混合痔6、左侧腹股沟斜疝入院后处置：立即心电监护、呼吸机辅助呼吸、完善抽血相关检查、留置尿管、脱水、抗炎、营养心肌、改善循环，营养脑细胞,营养脑神经、护胃、增强免疫、维持水电解质平衡及营养支持治疗,对症支持治疗。循环支持及重要器官功能支持。血常规日期wbc(×109/L)中性细胞比率淋巴细胞比率hb（g/L）血小板(×109/L)11-0924.33↑85.2↑8.3↓12923611-1021.74↑88↑7.2↓13027511-1123.48↑84.9↑3.3↓14236411-1211.38↑83.2↑9.6↓100↓9811-1315.41↑83.5↑9.4↓102↓21611-1417.47↑88.7↑6.4↓99↓265生化检查日期Na+（mmol/L）K+(mmol/L)Ca+(mmol/L)ALB(g/L)11-9141↓4.51.0↓11-10131↓2.91↓1.96↓11-11139↓3.8↓1.01↓↓11-12↓↓11-13↓其它检查痰培养结果：1.绿脓假单胞菌2.白色假丝酵母菌CT提示：肠穿孔临床表现腹部膨隆腹肌紧张叩诊鼓音全腹压痛反跳痛人工肛门的护理1人工肛门的观察术后1～2天要严密人工肛门的护理观察人工肛门粘膜色泽，如暗红、发绀或变黑，说明造口有缺血性坏死，需及时
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医生处理;人工肛门组织水肿，需用高渗盐水或硫酸镁湿敷，每天数次;人工肛门周围皮肤每天用清水洗净、擦干，涂复方氧化锌软膏，覆盖凡士林纱布，以防皮炎、糜烂，有粪便外溢时，应随时洗净，更换人工肛门袋;还要观察人工肛门有无出血、脱垂、塌陷、狭窄，腹腔脓肿等并发症腹内压分级10~14mmhg25~34mmhg>35mmHg15~24mmhg腹内压测量方法直接测量法和间接测量法直接测量法，即通过腹腔引流管或穿刺针连接传感器进行测压，测量值准确，但此方法为有创操作，加之大多数患者腹腔情况复杂，故临床很少应用；间接测量法即通过测量腹腔内脏器的压力直接反应腹腔压力。其中膀胱内压既可以客观地反映IAP，具体方法如下：将患者平卧，在无菌操作下进行，经尿道膀胱插入Forley尿管，排空膀胱后，将50～100ml无菌等渗盐水经尿管注入膀胱内，夹住尿管，连接尿管与尿袋，在尿管与引流袋之间连接“T”型管或三通接头，接压力计进行测定，以耻骨联合处为调零点，测得水柱高度即为压力值。也可用导尿管直接接血压计测定，通过连续动态测定。格拉斯哥昏迷评分表示功能部分丧失功能完全正常或接近正常表示功能完全丧失或接近完全丧失012有创血压监测并发症1、远端肢体缺血2、局部出血血肿3、感染临床护理中我们应该怎样做呢？1、引起远端肢体缺血的主要原因是血栓形成，其他如血管痉挛及局部长时间包扎过紧等也可引起。血栓的形成与血管壁损伤、导管太硬太粗及置管时间长等因素有关，监护中应加强预防2、穿刺失败及拔管后要有效地压迫止血，尤其对应用抗凝药的患者，压迫止血应在5min以上，并用宽胶布加压覆盖。必要时局部用绷带加压包扎，30min后予以解除。3、动脉置管后可并发局部感染，严重者也可引起血液感染，应积极预防。（1）所需用物必须经灭菌处理，置管操作应在严格的无菌技术下进行。（2）置管过程应加强无菌技术管理（3）加强临床监测，每日监测体温。如患者出现高寒战，应及时寻找感染源。必要时，取创面物培养或做血培养以协助诊断，并合理应用抗生素。（4）置管时间一般不应超过7d，一旦发现感染迹象应立即拔除导管。主要护理问题1.气体交换受损：与呼吸形态改变有关2腹胀腹痛：与腹膜炎炎症反应和刺激‘、毒素吸收有关3.清理呼吸道低效：建立人工气道、机械通气有关4.排泄形态异常：与结肠造瘘术有关主要护理问题6.感染——与气管切开机械通气及各种留置管道等有关7.电解质紊乱——低钠、低钾、低钙8.潜在并发症：有皮肤受损的危险5.营养失调——低于机体需要量针对护理问题采取的护理措施1234观察呼吸频率、节律、SPO2,予机械通气。病人取半卧位，减轻腹胀对呼吸的影响。禁食、胃肠减压，吸出胃肠道内容物和气体，以减轻腹胀、腹痛。保持呼吸道畅，及时吸尽分泌物，注意气道湿化。及时清空粪袋，做好局部清洁和护理，以防感染。针对护理问题采取的护理措施5678遵医嘱及时予肠内营养，做好肠内营养的护理。做好气管切开、机械通气、各种留置管道的护理，遵医嘱及时给予抗生素抗感染。遵医嘱经鼻饲或经静脉补钾、钠，静脉补钙，及时采集血标本送生化检查。使用气垫床。班班交接查看患者皮肤情况，注意翻身，注意受压皮肤有无压红一、病人因有创监测操作过多与易发生感染之间的矛盾。护理难点二、病人气道及口腔内分泌物多与病人并发脑梗塞后呼吸肌麻痹呛咳反射消失不能有效咳嗽清理呼吸道之间的矛盾解决矛盾（一）的措施1预防呼吸机相关性肺炎2严格无菌操作更换引流袋或换药时注意无菌操作。3保持引流管通畅管腔内有脓块、血凝块、异物等会引起引流不畅。如发现病人突然出现腹胀、伴发热等异常情况，应及时检查管腔有无阻塞或引流管脱出。解决矛盾（一）的措施4人工肛门的观察术后1～2天要严密观察人工肛门粘膜色泽，如暗红、发绀或变黑，说明造口有缺血性坏死，需及时报告医生处理5穿刺部位每24h用安尔碘消毒及更换敷料1次，并用无菌透明贴膜覆盖，防止污染。局部污染时应按上述方法及时处理。（2）自动脉测压管内抽血化验时，导管接头处应用安尔碘严密消毒，不得污染。解决矛盾（二）的措施1、认真观察，掌握好吸痰指征2、吸痰时严格无菌操作，注意吸痰顺序3、遵医嘱行胸部物理治疗4、做好气道湿化，利于痰液稀释排出。
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