附件4中华人民共和国残疾评定
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省（自治区、直辖市）市（地） 申请人姓名 申请人身份证 残疾类别 残疾等级 致残主要原因（不超过两项） 1.视力残疾 1.一级2.二级3.三级4.四级 1.遗传、先天异常或发育障碍2.白内障3.青光眼4.沙眼 5.角膜病6.视神经病变7.视网膜、色素膜病变8.屈光不正 9.弱视10.外伤11.中毒12.其他 13.原因不明 矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼 2.听力残疾 1.一级2.二级3.三级4.四级 1.遗传2.母孕期病毒感染3.传染性疾病4.自身免疫缺陷性疾病 5.全身性疾病6.中耳炎7.老年性耳聋8.早产和低体重 9.新生儿窒息10.高胆红素血症11.药物中毒12.创伤或意外伤害 13.噪声和爆震14.其他15.原因不明 测试耳 0.5 1.0 2.0 4.0 kHz 平均听力损失：1.>90dBHL2.>80dBHL3.>60dBHL4.>40dBHL5.待诊伴随言语能力情况：1.无听觉言语功能2.基本无听觉言语功能3.听觉言语交流障碍4.有一定的听觉言语功能 右耳 dBHL 左耳 dBHL 本底噪音：dB（A） 3.言语残疾 1.一级2.二级3.三级4.四级 1.唐氏综合症2.脑性瘫痪3.新生儿病理性黄疸4.早产、低体重和过期产5.腭裂6.智力低下 7.脑梗死8.脑出血9.脑炎10.脑囊虫病11.喉、舌疾病术后12.听力障碍 13.帕金森氏病14.多发性硬化15.脊髓侧索硬化16.脑外伤17.产伤18.孤独症 19.癫痫20.CO中毒21.其他22.原因不明 障碍类别：1.失语2.运动性构音障碍3.器官结构异常所致的构音障碍4.发声障碍5.儿童言语发育迟滞6.听力障碍所致的语言障碍7.口吃语音清晰度：1.≤10%2.≤25%3.≤45%4.≤65%言语能力：1.不会说话或虽能说，说不出2.只会说几个单词或连贯说话很困难3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难4.初步对话，词少，不流畅5.基本上能交谈，不太清楚6.说话正常，声调尚佳7.其他县（市、区） 4.肢体残疾 1.一级2.二级3.三级4.四级 1.脑性瘫痪2.发育畸形3.侏儒症4.其他先天性或发育障碍5.脊髓灰质炎6.脑血管疾病 7.周围血管疾病8.肿瘤9.骨关节病10.地方病11.脊髓疾病12.工伤 13.交通事故14.脊髓损伤15.脑外伤16.其他外伤17.结核性感染18.化脓性感染 19.中毒20.其他21.原因不明 肢体残疾一级：1.四肢瘫2.截瘫3.偏瘫4.单全上肢和双小腿缺失5.单全下肢和双前臂缺失6.双上臂和单大腿（或单小腿）缺失7.双全上肢或双全下肢缺失8.四肢在不同部位缺失9.双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍肢体残疾二级：1.偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能2.双上臂或双前臂缺失3.双大腿缺失4.单全上肢和单大腿缺失5.单全下肢和单上臂缺失6.三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况）7.二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍肢体残疾三级：1.双小腿缺失2.单前臂及其以上缺失3.单大腿及其以上缺失4.双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失5.二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）6.一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍肢体残疾四级：1.单小腿缺失2.双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米）3.脊柱强（僵）直4.脊柱畸形，驼背畸形大于70度或侧凸大于45度5.单手拇指以外其他四指全缺失6.单侧拇指全缺失7.单足跗跖关节以上缺失8.双足趾完全缺失或失去功能9.侏儒症（身高不超过130厘米的成年人）10.一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍11.类似上述的其他肢体功能障碍 5.智力残疾 1.一级2.二级3.三级4.四级 1.遗传2.脑疾病3.内分泌障碍4.惊厥性疾病5.新生儿窒息6.早产、低体重和过期产 7.发育畸形8.营养不良9.母孕期外伤及物理伤害10.产伤11.工伤12.交通事故 13.其他外伤14.中毒与过敏反应15.不良社会文化因素16.其他17.原因不明 发展商（0-6岁）：1.≤25极重度2.26-39重度3.40-54中度4.55-75轻度智商（7岁以上）：1.<20极重度2.20-34重度3.35-49中度4.50-69轻度适应性行为：1.极重度缺陷2.重度缺陷3.中度缺陷4.轻度缺陷 6.精神残疾 1.一级2.二级3.三级4.四级 1.痴呆2.其它器质性精神障碍3.使用精神活性物质所致的障碍4.精神分裂症5.妄想性障碍 6.分裂情感性障碍7.其它精神病性障碍8.心境障碍9.神经症性障碍10.行为综合征 11.人格障碍12.孤独症13.癫痫14.其他15.原因不明 WHO-DASII分值：级别：1.一级，≥116分2.二级，106-115分3.三级，96-105分4.四级，52-95分 指定医院评定结果 评定意见：残疾类别：残疾等级：评定医师：医院公章年月日 县(市、区)级残联初审意见 初审意见：初审人：盖章年月日 市（地）级残联审核批准意见 审核意见：审核人：盖章年月日 备注 贴照片处（2寸近照）欢迎共阅欢迎共阅欢迎共阅
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