眼损伤法医学鉴定

眼损伤法医学鉴定司法部司法鉴定科学技术研究所范利华联系电话：62853756.眼损伤法医学鉴定任务眼部是否受到外力作用；损伤的部位、范围、程度；损伤与外力作用的因果关系；损伤与疾病的关系；伤情程度和伤残等级评定；休息(误工)、护理和营养时限的鉴定。.一、概述眼解剖与生理眼为视觉器官，同时是面容的一部分。眼球：眼球壁和内容物附属器：眼睑、结膜、泪器、眼外肌和眼眶.眼球a眼球壁：外膜或纤维膜(包括角膜和巩膜)，中膜或血管膜(包括虹膜、睫状体和脉络膜)，内膜或视网膜(包括视网膜虹膜部、视网膜睫状体部和视网膜视部)。b眼球内容物：房水、晶体及玻璃体三者均透明而又有一定屈光指数，通常与角膜一并称之为屈光间质。.眼球结构.视路指自视网膜视神经节细胞开始到大脑枕叶视中枢的神经径路。包括视神经、视交叉、视束、外侧膝状体、视放射和枕叶纹状区6部分。人能看见物体是由于外界物体的光线通过眼的角膜、房水、晶体、玻璃体等屈光间质折射，落在视网膜上，引起视网膜视细胞兴奋，产生视觉冲动，冲动沿视路传到大脑皮质视中枢，从而引起视觉。.视路.眼损伤分类擦伤挫伤机械性损伤穿孔伤异物伤其它非机械性损伤：热烧伤、化学伤、辐射伤.案例某年7月13日，李某被他人殴打致伤。入院检查：右眼光感，眼睑裂伤，结膜下积血，角膜透明，前房中深，积血，伴渗出，瞳孔圆，晶体清，眼底窥不清。行右眼巩膜裂伤探查＋眼睑裂伤清创缝合术，未探及角膜裂伤口，检查眼底见黄斑水肿。右眼视力0.02，8月7日玻璃体出血，8月9日黄斑水肿已退。CT示右侧上颌窦前壁骨折。.案例3月后法医鉴定时检查：远视力：右0.04，矫正无助。左1.0。右下睑内眦处有一斜行长2.5cm瘢痕。双眼角膜明，前房中深。右眼3－6点虹膜后粘连，瞳孔不圆，直接、间接对光反射存在，晶体前囊中央有色素沉着，玻璃体前段轻度混浊，眼底视盘边界清，色形正常，黄斑区中心凹光反射可见。.案例右眼球钝挫伤，眼睑挫裂伤，泪小管断裂，虹膜后粘，玻璃体轻度混浊，右侧上颌窦前壁粉碎性、凹陷性骨折。——与本次外伤直接因果关系，评定为轻伤。视力下降（0.04）程度与原发损伤及眼部检查所见不符。.眼损伤检查一般检查：软组织、外观、眼球运动。视力：校正远视力为 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ，参考近视力。眼前段检查：裂隙灯，房角镜，验光仪，眼后段检查：眼B超，眼底镜，眼底荧光素血管造影，眼底照相。视野：中心视野和周边视野影像学检查：X线片，CT、MRI。眼电生理检查：视网膜电流图，视觉诱发电位确定有无屈光不正检查屈光介质眼轴晶体和玻璃体混浊.低视力及盲目分级.二、眼附属器损伤1、眼睑损伤眼睑皮肤的擦伤、挫伤、挫裂伤、切割伤、穿通伤。眼睑擦伤暴力沿切线方向从面部擦过，可造成眼睑擦伤。属较轻微的损伤，创面表浅愈合后一般不留疤痕，创面较大继发感染，易形成疤痕—眼睑畸形。眼睑挫伤及挫裂伤为钝性外力所致。挫伤表现为眼睑皮肤肿胀、皮下出血或血肿形成。出血淤积在皮下，呈暗紫色或青紫色。临床描写为皮下淤血。.眼睑损伤单纯的眼睑皮下淤血需与颅底骨折(前颅凹骨折)相区别。眼睑皮下淤血在伤后立即出现，可于3-4日消退，后者则在伤后12-24h后出现，尚有明显的球结膜下出血，有时伴有脑脊液鼻漏。眼睑切割伤及穿通伤由于各种锐器如刀、剪、玻璃碎片等作用于眼睑，可造成眼睑皮肤的切割伤、穿通伤。注意创口的方向、创口内异物，对致伤物的推断及认定有意义。.眼睑损伤程度评定轻微伤：眼部挫伤；眼部外伤影响外观;外伤造成视力下降（单眼未达0.5,双眼未达0.7以下）；轻伤：眼睑损伤影响面容和功能的；重伤：眼睑损伤显著影响面容；任何一侧眼睑下垂完全覆盖瞳孔。色素沉着，疤痕.眼部损伤影响外观眼睑皮肤疤痕形成或色素改变、眼睑损伤致眼睑轻微变形（包括外伤所致的睁眼或闭眼时睑裂的轻微不对称）等，属“微标”3.8所规定的“眼部外伤后影响外观”，可以评定为轻微伤。.眼睑损伤影响面容眼睑损伤导致明显疤痕形成致双侧眼睑或睑裂不对称；眼睑畸形（外伤性睑内翻或睑外翻导致出现临床症状需治疗的，外伤性上睑下垂、外伤性眼睑闭合不全）；难以恢复或需手术治疗的支配眼肌的神经麻痹所致眼位异常和眼球活动受限等。.眼睑损伤显著影响面容；睑损伤后眼睑明显疤痕形成或眼睑皮肤软组织局限缺损，致使睑裂明显变形并且外观丑陋的。.眼睑畸形眼睑畸形：包括眼睑外翻和眼睑缺损。眼睑外翻分为：ⅠO即轻度外翻，表现为睑结膜与眼球分离，泪点脱离泪阜。ⅡO为中度外翻，这时睑结膜和睑板结膜外翻。　ⅢO为重度外翻，睑结膜严重外翻，穹隆部消失。眼睑不超过1/4（老年人不超过1/3）的缺损，由于眼睑组织松弛，可按层直接缝合。眼睑超过1/4或全缺损须再造修补。.眼睑下垂上睑下垂：当平视前方一侧或双侧上睑不能充分提起，使上睑缘掩盖部分或全部瞳孔，常导致视力下降。上睑下垂有先天性和后天性，如外伤性和医源性等因素造成。Benad分型：I度(轻度):上睑下垂在2mm以内者，可视为标准所指的眼睑下垂。Ⅱ度(中度)上睑下垂3mm，Ⅲ度下垂4mm。Ⅱ-Ⅲ度可视为本标准所指的眼睑重度下垂。.眼睑伤残鉴定（道路交通事故）十级伤残：一侧眼睑下垂或畸形；九级伤残：双侧眼睑下垂或畸形，或一侧眼睑重度下垂或严重畸形七级伤残：双侧眼睑重度下垂或严重畸形ⅠO度眼睑外翻；眼睑缺损小于或等于1/4ⅡO眼睑外翻或眼睑缺损超过1/4者Ⅱ-Ⅲ度眼睑下垂(3-4mm)I度上睑下垂在2mm以内.2、结膜损伤单纯的结膜裂伤较少见，常同时伴有眼睑或眼球的损伤。结膜擦伤表面有异物及碎屑等。结膜挫伤和结膜裂伤结膜下出血于局限性结膜充血相鉴别。前者呈鲜红色，遮盖结膜面血管，不随结膜移动；后者呈暗紫色，血管充盈扩张。裂隙灯下血管径路可辨，无血液渗出血管外.损伤程度及伤残鉴定单纯的结膜损伤不会影响视力。轻微伤：眼部挫伤不构成伤残.3、泪器损伤包括泪腺及泪道损伤泪腺位于眼眶外上方眶缘内的骨窝，较少受损伤，除非来自眼眶外上侧缘的暴力。泪道损伤：实际检案中多见于眼睑内侧的挫伤或裂伤，眼眶内侧外伤伤及泪小管、泪腺排泄管及泪囊，最常见的为泪小管损伤。损伤后出现溢泪症。.损伤程度评定轻微伤单纯的泪小管损伤经治疗后不留后遗症轻伤泪器部分损伤及功能障碍。重伤鼻泪管全部断裂。.4、眼眶损伤眼眶骨折，眶内出血可出现眼球脱位。眶内壁筛板骨折，眶上壁颅底骨折、眶下壁及下外侧壁骨折-颧骨，内下壁-上颌骨。骨折后眶内软组织嵌入损伤骨壁可致眼球内陷、眼位不正，眼球活动受限及复视。眼眶CT扫描或MRI检查有助于诊断。..损伤程度评定轻伤单纯性眼眶骨折；重伤一侧眼眶骨折显著塌陷。.3、眼外肌损伤单独发生的眼外肌损伤较少见，多发生于颅脑损伤及眼眶骨折，表现为眼球活动失调，眼位不正如斜视，合并复视。鉴定中应注意与病理性斜视相鉴别。共转性斜视(又称共同性斜视)：眼肌运动未受障碍，在六个主要方向运动时偏斜程度相等。病因很多，若合并远视或近视则一般与外伤无关。麻痹性斜视与损伤部位相吻合的应考虑为损伤性的。在损伤初期作眼眶CT或眼部MRI检查，眼肌损伤可有阳性发现。.损伤程度评定轻伤眼肌损伤影响功能—外伤性斜视。.三、眼球钝挫伤各种钝性外力作用于眼部，由于力的传导，使眼球内部组织受到损伤。1、角膜损伤2、巩膜损伤3、虹膜睫状体损伤4、晶状体损伤5、玻璃体损伤6、脉络膜损伤7、视网膜损伤8、视神经损伤.1、角膜损伤角膜擦伤外力作用角膜致角膜上皮脱落。表现为剧烈疼痛、畏光、流泪。荧光素染色后以斜照法或裂隙灯显微镜检查，可见损伤的部位、范围及深浅。上皮擦伤后经包扎24h内即由新生的上皮覆盖而痊愈，不留疤痕浑浊。深达前弹力层及基质的擦伤，愈合后可留下明显的疤痕。.角膜挫伤：感觉疼痛、畏光、流泪。检查常伴睫状体充血，角膜水肿浑浊。角膜异物：立即出现刺激症状，可见异物。角膜疤痕：角膜云翳角膜斑翳角膜白斑.损伤程度评定根据视力减退程度评定。角膜疤痕位于瞳孔中央区的可以严重影响视力。轻伤两眼校正视力减退至0.7以下(较伤前视力下降0.2)；单眼校正视力减退至0.5以下(较伤前视力下降0.3)；伤前低视力的伤后视力减退1个级别。重伤一眼盲；两眼低视力，其中一眼低视力为2级。.2、巩膜损伤表现有局限性结膜水肿，眼压极低，前房较深，瞳孔移位与眼球变形等。巩膜损伤影响视力的按视力下降程度评定，致眼球萎缩的评定为重伤.3、虹膜睫状体损伤前房出血虹膜或睫状体损伤出血，血液聚积在前房。原发性出血发生在受伤当时出现，出血量少，数日内吸收，预后好。继发性出血多发生在伤后3-5天，以伤后第3天最常见，发生率为35%-38%。也可发生在原发性出血吸收后，再次出血。继发性前房出血常引起继发性青光眼。.损伤程度评定前房出血急性期—说明存在眼球挫伤应评定为轻微伤；前房出血继发青光眼的药物能控制的—评定为轻伤药物不能控制的根据视力、视野损失程度评定伤情。.瞳孔异常：眼球受到震荡，瞳孔括约肌及睫状肌受损，支配瞳孔括约肌及睫状体调节的动眼神经或交感神经受损，或瞳孔括约肌撕裂，均可造成暂时性或永久性瞳孔扩大。注意排除：(1)单眼失明；(2)Horner征；(3)点散瞳药；(4)瞳孔紧张症(Adie)综合征.挫伤性虹膜睫状体炎(虹睫炎)由于眼前段钝挫伤伤及虹膜睫状体，损伤后炎性因子释放使的血管早期痉挛,后扩张。表现为血管通透性增加，房水蛋白含量增加，KP与Tyn皆阳性，严重的可发生成形性虹睫炎(虹膜后粘连)，眼压升高，发展为继发性青光眼。.虹膜撕裂可表现为瞳孔边缘、基质内及虹膜根部撕裂。房角后退(或房角撕裂)眼球受钝性外力打击，将房水压向前房角，使前房角撕裂，它的环形肌与纵形肌分离，虹膜和睫状体的内面向后移位，前房角加宽变形，称为前房角后退。可以发生继发性青光眼。.虹膜睫状体损伤程度评定虹膜睫状体挫伤（外伤性虹膜睫状体炎、外伤性瞳孔散大、外伤性虹膜根部离断等）、前房积血、房角后退等均系“微标”所指的“眼部挫伤”，可以评定为轻微伤。外伤性瞳孔散大属下列情况时评定为轻伤。确有虹膜、睫状肌体损伤的病理基础，瞳孔散大达一定程度(患侧瞳孔的直径较健侧扩大一倍以上），存在因瞳孔散大而导致的不适症状（例如畏光、视近物障碍等）。.“外伤性虹膜根部离断”系指外伤后，患眼有虹膜根部离断，但其范围达1/4象限，且有眼部不适主诉的。若能同时满足上述两个条件，则宜援引“轻标”第九条第（四）项“眼球部分结构损伤影响功能”之规定，评定为轻伤。发生继发性青光眼的，如眼压需药物控制的，评定为轻伤。.4、晶状体损伤损伤性白内障由于外伤直接或通过房水传导作用于晶体，致晶体囊膜破裂、变性或晶体上皮细胞及晶体纤维损伤，引起晶体的渗透功能失调，房水透入晶体而出现晶体混浊。外力也可作用于睫状体或脉络膜，引起炎症变化，从而影响晶体代谢，导致晶体混浊。混浊使中心视力下降明显至0.7以下。.临床表现(1)症状：视物膜糊，单眼复视或多视，视力减退。(2)体征：晶体混浊。挫伤引起的晶体混浊有5种类型：①菊花状或星状：有一片或几片叶状混浊，重症者混浊呈贝壳状，可在伤后几小时至几周后发生，轻型者可恢复但多数为永久性混浊。②上皮下散在点状混浊：受伤后一段时间才发生，为进行性永久性混浊.③板层混浊：主要见于儿童，此因外伤后囊膜渗透性暂时性改变而使浅层皮质混浊，若干年后混浊的纤维被压入内层。④囊下蛛网状混浊：尘状细点组成蛛网状，较少见。⑤囊膜破裂：破裂口不如穿孔伤大，但房水进入小破口，可使局部晶体纤维发生混浊。.损伤程度评定了解案情确证眼部遭受外力作用。轻伤无视路损伤的单纯性外伤性白内障手术治疗致无晶体、配戴光学眼镜或人工晶体眼内植入术，视力获得一定程度恢复(低视力、接近正常视力、甚至正常视力)，最佳矫正视力未达重伤范围的。重伤若因某种原因无法实施手术治疗的外伤性白内障失明者。.晶状体脱位半脱位：晶状体悬韧带部分断裂。可有单眼复视、散光及调节力丧失。全脱位：晶状体悬韧带全部离断。伤眼视力显著下降。半脱位或全脱位均可引起继发性青光眼。.晶状体脱位损伤程度鉴定轻伤全脱位或半脱位；重伤脱位经治疗后校正视力达到一眼盲.5、玻璃体损伤(1)玻璃体积血外力直接作用与眼部，伤及睫状体、脉络膜或视网膜上的血管，出血侵入玻璃体内，形成玻璃体积血。少量积血可吸收，损伤当时表现为飞蚊症，不影响视力。大量积血时，致视力突然下降。久不吸收可引起溶血性青光眼；晚期玻璃体机化增殖，可导致继发性视网膜脱离。超声检查：玻璃体内可见明显的光点及光团，具有典型的后运动(眼球停止转动后光点及光团还在抖动)。.玻璃体浑浊：玻璃体出血后遗留不透明的小体；眼球钝挫伤后血管渗透性改变，血液内的纤维素、白细胞与红细胞渗入玻璃体，或玻璃体支架结构发生紊乱、崩解、液化，都可导致玻璃体变性。自觉眼前有飞蚊症，检眼镜下可见玻璃体有点状或尘状浑浊，浑浊物跟随眼球转动而摆动。.玻璃体脱位(离)：玻璃体前面与后房及晶体接近，后面及侧面与视网膜紧贴主要附着点一在锯齿缘呈环状附着，一在视神经盘附着，眼球钝挫伤时玻璃体最外层的玻璃体膜与附着的组织脱离，称为玻璃体脱位(离)。检眼镜或裂隙灯下可见V形、条形浑浊或后段环形浑浊。.损伤程度评定依视力下降程度评定。鉴定时玻璃体浑浊应与病理性(如高度近视眼)及老年性相鉴别。应双眼对比，外伤性为单眼。.6、脉络膜损伤脉络膜的韧性较视网膜差，远不及巩膜坚固，故遭受外力作用易发生裂伤和出血。小量出血位于层间，眼底见呈暗红色，如出血多则为于膜下，可致网膜脱离而呈深红色隆起，较严重的脉络膜损伤在出血吸收后往往见有脉络膜破裂存在。损伤程度评定依视力下降程度评定.....7、视网膜损伤视网膜震荡：钝性外力作用于视网膜引起视网膜的改变主要为血管痉挛，继之发生麻痹性扩张，血管壁通透性增加，出现水肿、渗出，视网膜组织缺血、缺氧和水肿。视力突然下降。伤后24h内检查可以看到眼底视网膜水肿的表现，一般2-3日改变可消退，不留痕迹。网膜震荡严重，黄斑部水肿严重持续时间长，发生囊样变性，不可恢复的视力下降。.视网膜出血：网膜内出血，网膜外出血，网膜前出血。位于黄斑部位的出血留有机化斑的可严重影响视力。外伤性视网膜脱离：损伤性视网膜脱离是指外力作用于眼部导致视网膜的神经上皮层与色素上皮层分离的一种病理状态。外力作用直接引起锯齿缘离断或赤道部、特别是黄斑裂孔可致视力明显下降，其他部位视网膜脱离也可发生但少见损伤程度评定依视力下降程度评定..8、视神经损伤表现为伤眼视力低下或完全丧失，瞳孔扩大，对光反射消失，眼底后极部可正常。如1-2周内好转，则视力可有一定恢复，反之预后不佳，损伤早期可以不出现眼底改变，一般10-14天才出现视乳头的变化，视交叉损伤则要4-6周，视束损伤需3-4月，有些甚至不出现视乳头的改变。晚期可出现视神经萎缩。.眼科检查：瞳孔直接对光反射消失，间接对光反射存在，视乳头水肿，色泽变淡，后趋于萎缩。视神经损伤眼底检查无特征性的改变，检查结果与检查者的经验有关，另外，视乳头的色泽改变与个体差异有关。近年来视神经乳头造影检查为此损伤提供了客观的 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。.视神经萎缩眼底照片.损伤程度评定根据影像学检查、视觉诱发电位、眼底改变明确诊断。根据视力下降程度评定颅底骨折损伤视神经的只要有视力下降应评定为重伤。.四、眼球穿孔伤各种机械性异物或刺器造成眼球穿破性损伤。轻则眼球穿孔，重则眼球贯通或破裂，导致眼内容物脱出，眼内出血，晶体囊膜穿破，视网膜穿孔脱离等，直接造成视力严重损害。易继发眼内感染和健眼的交感性眼炎.1、眼球组织损伤：角膜穿孔伤，眼球壁穿破，房水流出，前房变浅，眼压降低；晶体囊膜破裂，晶体浑浊可在数小时后发生；玻璃体改变(浑浊、积血、有气泡或异物等)；视力下降；有时有视网膜损伤，异物留存。X线及超声检查可确定异物的位置。2、眼球内感染：致伤物将病原菌带入眼球内，引起感染性炎症。.3、异物留存：除引起感染性炎症外引起异物肉芽肿反应。加重眼内损伤。4、交感性眼炎：为一种与外伤有关的原因不明的肉芽肿性色素膜炎。由外伤眼呈现色素膜炎后，另眼引起同样性质的炎症。5、眼球萎缩：眼球体积缩小、眼压低，视力明显下降。.眼的物理化学性损伤酸烧伤：局部组织凝固坏死碱烧伤：局部组织坏死，蛋白质溶解液化，多余的碱液继续向深层组织渗透热烧伤：高温液体、火烧伤等。.眼的辐射性损伤红外线损伤：损伤虹膜、晶体。紫外线损伤：眼部刺激症状、角膜损伤电离辐射损伤：损伤晶体。.五、眼损伤的并发症外伤性青光眼外伤性晶体混浊外伤性玻璃体混浊外伤性视网膜脱离外伤性近视交感性眼炎.六、眼损伤的法医学鉴定原则1、了解案情：仔细阅读卷宗材料，对受伤经过有全面的了解。如受力方式、受力部位、致伤物等。审阅病历资料，特别是初诊病历中对损伤情况及视力的记载。尽可能的了解伤前视力情况。.2、眼科检查：细致的眼科检查是法医鉴定中不可缺少的环节，鉴定人应掌握基本的眼科检查方法(或聘请有经验的眼科医师检查)。(1)视力检查：先测裸眼视力，然后测矫正视力，应以矫正视力为准。对有疑问的存在伪盲或伪低视力的应进行的鉴别检查。如伪盲实验等。本所现采用自动视力检测仪，带有偏正光和红绿色光装置，给视力检查带来一定的帮助，但这些仍属主观视力检查。必要时应作视觉电生理检查。(2)眼睑、结膜、角膜、前房、晶体、玻璃体、视网膜从外至内仔细观察并详细描写。轻主诉重客观检查结果，特别是形态学的改变，另外借助客观的辅助检查。.3、辅助检查荧光素眼底血管造影，了解眼底情况。超声检查：对玻璃体浑浊、玻璃体后脱离，视网膜脱离，脉络膜脱离，眼内异物，高度近视(眼轴长>25mm，往往合并有后巩膜葡萄肿)有意义。电生理检查：视觉诱发电位、视网膜电流图等影象学检查，CT、MRI.4、电生理检查(1)视觉诱发电位检查（VEP）：应用较多的主要是以黑白棋盘格作为模式翻转刺激的视觉皮层诱发电位（PRVEP），在PRVEP未能成功引出波形的,可以用闪光诱发电位（FVEP)，来进一步筛选视觉通路和屈光介质病变。目前比较公认的观点是：对于视力好于0.1的受试眼，均能引出比较完整、形态接近正常的PRVEP波形。也有作者报道，如PRVEP无反应或需3°及以上刺激视角诱出P100波形者，视力多小于0.05；如果小于1.5°刺激视角诱发出波形时,则视力多大于0.05；FVEP波形能完整引出者，受检眼视力至少存在光感。.据报道，PRVEP在某些眼病（或眼伤）者存在一些特殊情况。例如：对于视神经损伤者，其VEP波形改变有时较视力的变化更为显著；但在黄斑区病变者，其VEP波形改变则会不如视力的下降明显。因此需要指出，在目前条件下，希望通过检测VEP波形得出与视力的对应关系，还是比较困难的。注意事项：矫正视力下检测；检测结果应患眼与健眼对照，更有实际意义；鉴定人应监督被鉴定人使之能良好的注释视屏幕。.(2)视网膜电图（ERG）检查：反映视网膜视神经节细胞以前的的功能。检查方法有闪光视网膜电图（F-ERG）和图形视网膜电图（P-ERG）。ERG的a波或b波减弱或消失，或图形异常均能反映视网膜病变。现在发现患眼波形改变与其视力下降存在一定的相关性。缺点是不能反映视通路全貌。(3)眼电图（EOG）：能比较客观地反映视网膜有无器质性病变，有时能用来鉴别眼部损伤与伪盲。.5、眼损伤鉴定中需注意的问题：(1)损伤部位与视力障碍的关系。(2)屈光不正与伤情鉴定。(3)伪盲、屈光参差、弱视与伤情鉴定(4)视力障碍与损伤前病变的鉴别(5)鉴定时限.角膜内皮与虹膜之间的空腔称为前房，内含不断生成的房水。房水通过位于前房周边部\虹膜前方的一种细微多孔环状组织小梁网从眼中流出。虹膜根部、小梁网和角膜缘支持组织共同组成房角..感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！