北京市残疾人证申请评定登记表

北京市残疾人证申请评定登记 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 申 请姓名 性别 □男 □女 出生日期身份证号 民族 □博士研究生□硕士研究生□大学本科□大专□中专 文化程度 □技校□高中□初中□ 小学 小学生如何制作手抄报课件柳垭小学关于三违自查自纠报告小学英语获奖优质说课课件小学足球课教案全集小学语文新课程标准测试题 □识字但未上过学 □不识字 政治面貌 □中国共产党党员□中国共产主义青年团团员 □未婚 □民主党派 □无党派民主人士 □群众 □已婚 婚姻 户口性质 □农业 □非农业 状况 □离异 □丧偶 户籍地 _________区/县 街/乡/镇 居 户籍地 地址 /村委会 号 邮政编码 居住地 _______省/市_______区/县 街/ 乡/镇 居住地 地址 居/村委会 号 邮政编码 固定电话 移动电话 电子邮箱 □代理人 固定电话 性别 □男□女联系方式 □监护人 （签字/手印） 移动电话 身份证号 与本人关系 证件申请类型 □新申请 □换领申请 □补办申请 □变更申请 申请残疾类别 □视力残疾 □听力残疾 （存在两种或两种以上残疾为多重残疾） □肢体残疾 □智力残疾 个人免冠照片（2吋）□注销申请□言语残疾□精神残疾0本人身份证复印件粘贴处： 申请人声明：签字：年 月 日 受 理 受理意见： （单位盖章） 经办人（签字）： 理事长（签字）： 年 月 日 1 □一级 □脑性瘫痪 □周围血管疾病 □交通事故 □中毒 医学（目测）诊断 残疾类别残疾等级 致残主要原因（不超过两项） □肿瘤 □脊髓损伤 □其他 □二级 □发育畸形 □一级 □遗传、先天异常 □角膜病 □屈光不正 □其他 □二级 或发育障碍 □视神经病变 □弱视 □原因不明 □三级 □侏儒症 □骨关节病 □脑外伤 □原因不明 □三级 □白内障 □视网膜、色素膜 □外伤 □视力 □四级 □青光眼 病变 □中毒 □四级 □其他先天性或发育障碍 □地方病 □其他外伤 □沙眼 残疾 □脊髓灰质炎 □脊髓疾病 □结核性感染 矫正视力：右眼 左眼 视野：右眼 左眼 □脑血管疾病 □工伤 □化脓性感染 □遗传 □全身性疾病 □新生儿窒息 □噪声和爆震 □一级 □母孕期病毒感染 □中耳炎 □高胆红素血症 □其他 肢体残疾一级： □二级 □传染性疾病 □老年性耳聋 □药物中毒 □原因不明 □四肢瘫 □截瘫□偏瘫 □单全上肢和双小腿缺失 □单全下肢和双前臂缺失 □肢体 □三级 □自身免疫缺陷性疾病 □早产和低体重 □创伤或意外伤害 □双上臂和单大腿（或单小腿）缺失 □双全上肢或双全下肢缺失 □四级 □四肢在手指掌指关节（含）和足跗跖关节（含）以上不同部位缺失 残疾□听力残疾□智力残疾□言语残疾 □双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍 测试耳 0.51.02.04.0 kHz 平均听力损失： 肢体残疾二级： □偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能 □双上臂或双前臂缺失 右耳 dBHL □>90dBHL □>80dBHL □双大腿缺失 □单全上肢和单大腿缺失 □单全下肢和单上臂缺失 □二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍 □三肢在手指掌指关节（含）和足跗跖关节（含）以上不同部位缺失（一级中的情况除外） 左耳 dBHL □ >60dBHL □>40dBHL 肢体残疾三级： □双小腿缺失 □单前臂及其以上缺失 □□大待腿诊及其以上缺失单 本底噪音： dB（A） □一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍 □双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失 □二肢在手指掌指关节（含）和足跗跖关节（含）以上不同部位缺失（二级中的情况除外） 伴随言语能力情况： 肢体残疾四级： □单小腿缺失 □双下肢不等长，差距在 5厘米以上（含 5厘米） □脊柱强（僵）直 □无听觉言语功能 □脊柱畸形，后凸大于 70度或侧凸大于 45度 □单手拇指以外其他四指全缺失 □单侧拇指全缺失 □单足跗跖关节以上缺失 □双足趾完全缺失或失去功能 130厘米的成年人） □基本无听觉言语功能 □侏儒症（身高不超过 □一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍 □类似上述的其他肢体功能障碍 □听觉言语交流障碍 □一级 □遗传 □发育畸形 □其他外伤 □有一定的听觉言语功能 □二级 □感染性脑疾病 □营养不良 □交通事故 □唐氏综合症 □脑梗死 □帕金森氏病 □癫痫 □脑性瘫痪 □脑出血 □多发性硬化 □中毒 □三一级 □内分泌障碍 □脑血管病 □伤害 □产伤 □二级 □新生儿病理性黄疸 □脑炎 □脊髓侧索硬化 □早产、低体重和过期产 □脑囊虫病 □脑外伤 □孤独症 □三级 □腭裂 □喉、舌疾病术后 □肝豆状核变性 □其他 □四级 □惊厥性疾病 □精神病 □中毒与过敏反应 □四级 □智力低下 □听力障碍 □重症肌无力 □原因不明 □胎儿和新生儿窒息 □产伤 □不良社会文化因素 □早产、低体重和过期产 □工伤 □其他 障碍类别： □失语 □物质代谢、营养疾患 □母孕期外伤及物理伤害 □原因不明 □运动性构音障碍 □器官结构异常所致的构音障碍 □发声障碍 □儿童言语发育迟滞 □听力障碍所致的语言障碍 □口吃 语音清晰度： □≤25 □26-39 □40-54 □55-75 发展商（0-6 岁）： 极重度 重度 中度 轻度 □≤10% □≤25% □≤45% □≤65% 言语能力： 极重度 □20-34 重度 □35-49 中度 □50-69 轻度 智商（7 岁以上）：□＜20 □不会说话或虽能说，说不出 □只会说几个单词或连贯说话很困难 适应性行为： □极重度缺陷 □重度缺陷 □中度缺陷 □轻度缺陷 □只会讲少数短句短语或连贯说话困难 □初步对话，词少，不流畅 □基本上能交谈，不太清楚 □说话正常，声调尚佳 □其他 □痴呆 □谵妄 □器质性人格障碍 □使用精神活性物质所致的障碍 □一级 2 □二级 □其它器质性精神障碍 □其它精神病性障碍 □分裂型障碍诊断（目测）建议：建议残疾类别：医学（目建议等级：测）诊断诊断（目测）人（签字） ：建议（单位盖章）年 月 日备注残疾评定评定结论： （评定委员会盖章）经办人（签字）： 主管理事长（签字）： 年 月 日 □视力残疾 □听力残疾 □言语残疾 □肢体残疾 残疾 □一级 □二级 残疾类别 □智力残疾 □精神残疾 □多重残疾 等级 □三级 □四级 残疾人 证号 备注 变 更 时间 事 项 批准人 （签字、单位盖章） 34