ERCP流程

中心医院消化内科ERCP管理流程一、ERCP的管理（一）、ERCP的疗效与风险．经过数十年的发展，ERCP已成为较为成熟的微创介入技术，是临床处理胆胰疾病的重要手段。对于有经验的操作者，经乳头胆管插管的成功率在95％以上，清除胆总管结石的成功率在90％以上，缓解梗阻性黄疸的成功率可在85％以上。2．ERCP是一项具有一定风险的侵入性操作，与操作有关的并发症并不罕见，常见的并发症有ERCP术后胰腺炎(post．ERCPpancreatitis，PEP)、胆管炎/脓毒血症、消化道出血、胆胰管损伤和肠穿孔等。．ERCP并发症的相关因素较多，一些与患者有关的因素将增加ERCP／EST的风险，如女性、年轻患者、胆红素正常、胆管不扩张、可疑Oddi括约肌功能障碍(sphincterofOddidysfunction，SOD)、有PEP史、消化道重建术后、乳头旁憩室、肝硬化、凝血功能异常、免疫抑制、晚期肿瘤、肝门部胆管恶性梗阻、重症胰腺炎、肝肾功能严重受损、其他心肺合并症等。与操作有关的危险因素包括反复胰腺插管／造影、乳头预切开、乳头气囊扩张、胰管括约肌切开、副乳头切开、括约肌测压等。．ERCP操作者应慎重权衡患者的利益与风险，严格掌握操作适应证，避免不必要的ERCP，采取必要的防范措施，最大限度地降低风险。（二）、条件与准入．ERCP应该限于有合法资质的医疗单位中开展，医院应设有消化内科、普通外科／肝胆外科、麻醉科／重症监护室、放射／影像科、以及设施齐备的内镜室，ERCP的工作需要多学科相互协同完成，建议建立多学科合作机制。．开展ERCP工作的单位应保持一定数量的工作量，开展例数过少不利于技术水平的提高和工作经验的积累，会增加操作的风险，年平均完成ERCP的例数不宜少于５０例(次)。．实施ERCP的操作室应设施完备，具备性能良好的X线机，并应具备合乎要求的放射防护措施。操作室内应配备心电、血压、脉搏、氧饱和度监护设备，有供氧和吸引装置，并备有规定的急救药品和器材。．ERCP使用的器械应该俱全，最基本的设备包括：十二指肠镜；导丝、造影导管、乳头切开刀、取石器、碎石器、气囊、扩张探条、扩张气囊、引流管、支架等；内镜专用的高频电发生器、注射针、止血夹等。所有器械应符合灭菌要求，一次性物品应按有关规定处理，常用易损的器械应有备用品。器械或耗材的主管人员在ERCP操作期间必须随时待命，随时更换、补充耗材使用，保证手术耗材随时供应。．ERCP需要由有合法资质的医生、助手及护士团队协同完成，团队中应有高级技术职务的医生，须由主治医师职称以上、经过正规培训的人员主持工作。．ERCP的主要操作者及其助手必须接受过规范化的专业技术培训，在他人指导下完成至少100例ERCP、30例EST，选择性插管成功率达80％以上者，方可独立或主持操作。为保持和提高操作技能，操作者应每年完成不少于３0例次的ERCP，还应经常参加有关的学术活动，以不断更新专业知识。（三）、术前准备．知情同意：实施ERCP前，操作医生或主要助手应向患者和(或)家属详细讲解ERCP操作的必要性、可能的结果以及存在的风险，并由患者或患者指定的委托人签署书面知情同意书。知情同意书不宜过于笼统，而应明确 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 述ERCP可能发生的并发症。2．凝血功能检查：拟行EST的患者术前必须行血小板计数、凝血酶原时间或国际 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 化比值(INR)检测，检查时间不宜超过ERCP前72h，指标异常可能增加EST后出血的风险，应予以纠正。长期抗凝治疗的患者，在行EST前应考虑调整有关药物，如服用阿司匹林、非甾类抗炎药(NSAID)者，应停药5-7d；服用其他抗血小板凝聚药物(如clopidogrel、ticlopidine等)，应停药7—10d；服用华法林者，可改用低分子肝素或普通肝素；内镜治疗后再酌情恢复。．预防性抗生素应用：没有必要对所有拟行ERCP患者常规术前应用抗生素，但有以下情况之一者，应考虑预防性应用抗生素：①已发生胆道感影脓毒血症，②肝门部肿瘤，③器官移植／免疫抑制患者，④胰腺假性囊肿的介入治疗，⑤原发性硬化性胆管炎，⑥有中――高度风险的心脏疾病患者。建议应用广谱抗生素，抗菌谱需涵盖革兰氏阴性菌、肠球菌及厌氧菌。4．预防胰腺炎药物：目前尚未证实某种药物具有确实的预防PEP作用。．镇静与监护：术前应对患者的病情及全身状况做全面评估，结合单位的实际条件，决定采用的镇静或麻醉方式。患者常规采用俯卧位或部分左倾俯卧位，特殊情况下可采用左侧卧位或仰卧位。采用麻醉方式时，建立较粗的静脉通路以利给药，给予鼻导管持续吸氧。麻醉药物的使用必须遵循相关规定，实施深度镇静或静脉麻醉时须有麻醉专业资质的医生在场，并负责操作过程中的麻醉管理与监护。操作过程中，患者应给予心电、血压、脉搏及氧饱和度等实时监测。．术前讨论：常规进行术前讨论，有必要时与肝胆外科医师加强术前沟通，明确治疗指正，制订切实的诊治预案，并详细书写讨论记录。（四）、术后处理．操作报告及影像资料：操作完毕后，主要操作者或助手应及时书写操作报告，需详细描述检查过程中的发现、影像特点及其影像诊断；全面叙述所采取的治疗方法、步骤及其初步结果；如有必要，还需介绍操作中出现的异常情况、可能发生的并发症及其处理建议。操作者应及时为经治医生提供完整的书面报告及影像资料。医疗文书及影像资料应按规定存档管理。．复苏与观察：采用深度镇静或麻醉的患者应按规定予以复苏，建议在专设的复苏区由专人照看，密切监察生命体征变化，直至患者意识清醒、肌力完全恢复。患者转出前应交待相应注意事项。．并发症的防治：操作后第一个24h是并发症最易发生的时段，应密切观察症状及体征变化。检查当日应禁食水、静脉补液，以后根据病情逐步恢复饮食。术后3－６h及次晨验血常规、血淀粉酶/脂肪酶，以后根据情况决定是否延长观察期；发生胰腺炎或PEP（定义为新发上腹痛，24小时内胰酶水平升高至正常上限的≥3倍，至少须入院治疗1晚）高风险者给予抗胰腺炎药物(如生长抑素类似物和胰酶抑制剂等)。如有明显腹痛，怀疑胰腺炎或胃肠穿孔的病例，应给予胃肠减压，并及时行胸腹透视、腹部超声和(或)CT检查，以尽早明确诊断并给以相应处理。有胆道梗阻、感染或有中-高度感染风险的患者应常规给予抗生素治疗；应保持胆道引流管通畅，如果胆系引流不完全、黄疸消退不显著或发生胆管炎时，应考虑尽早再次内镜介入或行经皮肝穿刺介入。注意观察呕吐物及粪便性状，一旦怀疑上消化道出血，条件许可应及时行内镜检查，寻找出血原因并给予止血处理，内镜处理无效时应考虑放射介入或手术治疗。．鼻胆管的管理：引流管应体外固定，以防脱出；需观察并记录引流胆汁量及性状。如取石后留置的引流，待术后恢复正常，造影证实无残留结石可择期拔管；如结石尚未取净，应安排第2次内镜取石或建议手术治疗。因胆管梗阻留置的引流管，通常为短期／临时性引流，可择期接受手术，如近期无手术 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 ，条件许可建议更换为支架内引流。．胆道支架的处理：应根据患者的具体病情和支架治疗的目的决定留置支架的时间；嘱咐患者留意支架在位及通畅情况，一旦出现不明原因的发热、黄疸等时，应首先考虑支架失效(阻塞或移位)，及时接受检查，必要时重新置入支架。6．胰管支架的处理：为预防PEP而放置的胰管支架不宜留置过长时间，建议操作后2周内去除。其他原因留置的胰管支架，应根据具体情况决定支架的留置时间，以及是否需去除或更换。二、相关科室的协调与管理（一）、术前管理：相关辅助检查完备后，科室内进行讨论，讨论内容：有无适应症、禁忌症、反指证以及有无额外风险。确定有无必要进行全院相关科室（肝胆、胃肠外、介入、心内、呼吸、胸外、麻醉、影像等）或肝胆外科进行讨论。如需要单科室会诊，则常规会诊；如需多学科会诊，则请示医务部协调。确定是否需要临时增加新的操作器械或耗材。（二）、术中管理：术中密切监护患者生命体征，如有异常变化及时查明原因，如需相关科室会诊，则由巡回护士 通知 关于发布提成方案的通知关于xx通知关于成立公司筹建组的通知关于红头文件的使用公开通知关于计发全勤奖的通知 科室紧急会诊。如确定已经发生较为严重的并发症，术者在应急抢救的同时，由巡回护士按术者要求通知相关科室急会诊，助手向医务部汇报情况，由医务部牵头组织相关科室进行紧急讨论，必要时由医务部协调手术科室、麻醉科、手术室准备急诊手术或协调相关部门介入治疗。（三）、术后管理：术后管床医生及术者应及时巡视病人，观察病人症状、体征的变化，按要求及时检查或复查相关辅助检查，及时了解病情变化的趋势，前3天常规每日记录病程记录，如有病情变化及时处理并增加记录。如发生严重并发症：穿孔、出血、重症胰腺炎等及时清相关科室会诊，并及时向医务部汇报，必要时由医务部组织多学科会诊。三、ERCP室管理（导管室负责）、本室为ERCP检查治疗场所，闲杂人员不得任意游走出入、家属不得入内。、进入ERCP室参观学习，进修人员需经医教部批准、科主任同意后进入，应服从巡回护士的管理,不得任意游走出入。、凡进入ERC治疗室的工作人员必须按规定着装，做好防护措施。、室内应保持肃静和整洁，不随意乱扔杂物，各物品按规定地点放置，不大声说笑，禁止吸烟。、参加ERCP检查治疗的医护人员，应保持思想高度集中，发扬团结协作精神，严格执行各项操作常规，共同圆满完成此项工作。、进修人员应服从带教教员安排次序进行操作，不得自行其事。带教教员应热情耐心解答进修人员所提出的问题。、统一室内物品，各种仪器应有专人管理,室内贵重仪器物品未经科主任同意,不得任意搬动。建立仪器物品使用登记,并定期进行清点，及时补充。、完成当日工作后，工作人员应对各部位进行检查，如各种机器应处于关闭状态，门窗、附件柜应上锁,关灯等,做好安全防范工作后离开。、附件柜内已消毒附件每周检查一次，有无超过消毒期限者，发现后及时取出再消毒。、认真做好ERCP检查治疗室内卫生整顿和空气消毒，每周应彻底清扫一次，每月作细菌培养一次，并做好登记发现问题及时查找原因，并提出改进措施。四、ERCP耗材管理1、ERCP耗材库房为ERCP所有备用物品的重要场地，故应有专人负责管理，其他未经科主任及库房管理人员同意者不得随便入内。2、ERCP耗材管理员要建立入库和出库登记簿，以确保物品数量的准确无误，及时了解库存情况，有无耗材过期或快到期的耗材，以便及时补充或处理。每月底应进行彻底清点，并进行登记。如有不足或遇特殊状况（如急症手术）及时向医技部和采购办联系订货，或通知手术医生更换适宜的耗材。3、ERCP耗材管理员在手术期间不得离开ERCP操作间或内镜中心，以备随时补充或更换操作器械或耗材。4、库房内保持清洁无尘。相对湿度不大于65%，温度应较恒定，无有害气体，各种物品防止受潮霉变.5、库房内物品应放置有序，以方便拿取,各种物品要妥善保管，注意防火、防盗等。6、一切仪器进库时除做好入库登记外，还需按规定给予清洁防霉。7、库房内物品未经科主任同意，库房管理人员不得借它科及携出外院使用，所借物品必须有借还登记手续。8、库房管理人员必须有高度的工作责任感，严格认真管理好库房内所有物品，要有安全意识，库房内钥匙不得随便借予他人。9、记录收费信息，确保没有漏费和重复收费。