子宫内膜病理诊断中的一些问题--廖松林ppt课件

子宫内膜病理诊断中的一些问题北京大学医学部病理学系廖松林.月经周期中子宫内膜的变化及其意义.增殖期.分泌期.月经期分泌良好分泌欠佳.妊娠期蜕膜组织及高度分泌的腺体.Arias-StellaChange：子宫内膜的腺上皮细胞向核增大、染色质过多的鞋钉样细胞转化，主要见于妊娠。伴发于妊娠及孕酮刺激增加的其他情况。典型者，腺上皮由鞋钉细胞组成，可能伴有分泌亢进。没有癌的结构特点、出现其他妊娠变化、核分裂相少见、间质伴有蜕膜样变以及临床病史（包括患者年龄），均有助于与透明细胞癌鉴别。.功能性子宫出血（DysfunctionalUterineBlooding,DUB）的活检所见.概念是一个临床名词，用于描述没有器质性病理改变的出血。常用于描述作用于子宫内膜的激素调节紊乱而发生的出血。严格意义上,在做出此项诊断前,应首先除外以下疾病的可能性:内膜息肉、腺肌病、平滑瘤、内膜炎、内膜萎缩、宫内避孕环、口服避孕药、流产、异位妊娠、内膜增生、恶性肿瘤、妊娠滋养叶细胞性疾病、血管性疾病、某些药物、严重的肾脏和肝脏疾病、甲低和甲亢等。.病理增殖期变化增殖期变化伴间质增生，无排卵月经增殖期伴灶状单纯增生单纯增生单纯增生伴鳞化单纯增生伴嗜酸细胞化生单纯增生伴其他化生分泌不良子宫内膜萎缩或增生（腺体或间质增生）子宫内膜呈分泌及增殖期变化各型增生.子宫内膜增生症（endometrialhyperplasia，EH）的分类及命名.EH的病因当缺乏内源或外源性孕激素的对抗作用时，雌激素的持续刺激会导致内膜增生。初潮和围绝经期的女性，由于常常出现无排卵周期，而容易出现可逆性增生。绝经后女性女性血中雌二醇水平下降，但雌酮可能持续在高水平，后者主要来自肾上腺和卵巢雄烷二酮的转化，肥胖则增大这一转化过程。因此明显的超重是导致EH的危险因素。此外，卵巢本身的病变和单纯摄取外源性雌激素均可导致EH。.理想的分类应该是简单、容易掌握，可重复性及一致性强，对临床诊治有实用价值且易与临床医生沟通。对任何病变的认识都是一个不断深入的过程，40年来，EH的分类经历了一系列的演变。.习惯分类（60年代初~90年代初）单纯性：内膜腺体及间质均增生，腺体明显增多、大小不一、分布不均。偶见腺体扩大成囊腔，腺上皮细胞呈柱状，缺乏分泌，往往排列成假复层。核分裂像常见。间质细胞排列紧密。腺囊性：以增生腺体呈明显囊性扩张为特征。腺体形态多样，大小极不一致，衬以假复层高柱状或立方状上皮。间质细胞丰富，胞浆少，核浓染。.腺瘤样（I、II、III级）：以腺体增生而密集排列和间质稀少为特征，腺体数量远比前两型多，结构也更复杂，腺上皮向腺腔内呈乳头状或向间质呈出芽样增生，间质稀少。腺上皮细胞为高柱状，假复层，核空泡状，核分裂像常见，但无明显异型性。非典型性（I、II、III级）：组织结构与腺瘤样增生相似，腺体拥挤并呈不规则形、分支状或出芽样增生，间质明显减少，同时出现腺上皮细胞的异型性，细胞核大，染色质粗，核仁明显，上皮复层，失去极性，常见核分裂像。.WHO分类（1994年）1986年，Kurman等通过复习170例内膜增殖症的刮宫标本发现，与腺癌具有相关性的是细胞的非典型性（23%）而非组织结构的复杂性（1.6%）。1987年，国际妇产科病理协会（InternationalSocietyofGynecologicalPathology,ISGP）推荐了这个分类法。1994年，WHO接受ISGP关于EH分类的建议，根据组织结构特点将其分为单纯性和复杂性2种，再根据细胞学特点分为有/无非典型性。由于“腺瘤性”一词暗示EH为肿瘤性、不可逆，但事实上并非如此。所以此次分类将“腺瘤性增生”去掉，而改称为“复杂性增生”。.单纯性增生组织学改变腺体和间质均增生，以前者为著。腺体与间质的比例>3：1。腺体管状或囊状扩张，伴少量单一分支或乳头结构。病变多为弥漫性。细胞学改变胞核假复层（核形态形似于中晚增殖期），核仁不明显，无异型性。.复杂性增生组织学改变仅腺体增生。间质被挤萎缩。腺体与间质的比例>=3：1。腺体分支，腺腔内上皮突起，腺体内“搭桥”，相似于筛状结构。病变多为局灶性。细胞学改变胞核假复层（核形态形似于中晚增殖期），核仁不明显，无异型性。可伴有种化生。.非典型性增生组织学改变仅腺体增生。间质少。腺体与间质的比例>=3：1。复杂结构多见，单纯结构少见。病变多为局灶性。细胞学改变胞核变圆增大、失去极向，且大小不一，呈假复层排列，核仁明显。胞浆透亮嗜酸性。可伴有种化生。.不规则增殖（disorderedproliferationofendometrium,DP）与正常增殖期内膜相比，DP的结构缺少一致性和规则性。表现为部分区域腺体管径较小而周围间质丰富，似正常增殖期内膜；部分区域腺腔囊状扩张，腺体可有轻度外凸或内折，但腺体与间质的面积之比为1：1，总不超过2：1，细胞没有异型性。是介于正常增殖内膜与单纯性增生之间的一种增殖状态。.一般认为，不规则增殖是正常内膜对于无排卵周期的生理反应，几乎见于所有围绝经期妇女，通过诊刮即可治愈。而“增生症”表明一种不正常状态，往往需要激素等治疗。迄今未见有DP发展为癌的报道，多数恢复正常，约20%进展成增生症。因此，许多学者认为应将其与单纯性增生区别开来，但WHO仍旧建议将其归入“灶状单纯性增生”。.新近分类（Bergeron等）1999年，Bergeron等五位欧洲著名妇产科病理学家提出WHO分类MATCH_ word word文档格式规范word作业纸小票打印word模板word简历模板免费word简历 _1716196340559_0的可重复性和一致性较差，因而提出将内膜增生分为：增生性内膜（endometrialhyperplasia,EH）（包括单纯性增生和复杂性增生）子宫内膜样瘤变（endometrioidneoplasia,EN）（包括重度不典型增生和I级高分化腺癌）他们提出诊刮子宫内膜的工作分类及其鉴别诊断要点：鉴别不同周期内膜与增生：主要根据腺体的增多和聚集。鉴别腺体增生与不典型增生：主要根据胞核的细胞学不典型性，如细胞核异型性、核重叠、空泡状染色质、核仁明显、不典型核分裂像等。鉴别腺体不典型增生与高分化癌：在诊刮标本中从腺上皮细胞学上难以鉴别，主要从腺体结构和内膜间质浸润以资鉴别。.2000年，Mutter和内膜疾病合作小组提出将内膜增生分为：内膜增生症（endometrialhyperplasia,EH）上皮内瘤变（endometrialintraepithelialneoplasia,EIN）新近分类（Mutter）.非典型性（dysplasia,上皮内瘤变，EIN）低级别（轻及中）EIN.高级别EIN.WHO1994年分类1999Bergeron分类2000Mutter分类不伴非典的单纯性增生不伴非典的复杂性增生单纯性非典型性增生复杂性非典型性增生子宫内膜增殖症（EH）子宫内膜增殖症（EH）子宫内膜上皮内瘤变（EIN）子宫内膜样肿瘤（EN）*WHO分类与两种新近分类的比较*还包括高分化的子宫内膜样癌.总之，关于子宫内膜增生分类越来越倾向于简单归为两大类：EH：完全是由激素紊乱引发的良性病变，只需纠正紊乱的激素水平即可治愈，没有过激治疗的必要；EIN（EN）：是一种癌前病变，有明确演进为癌并发生转移的可能性。此外，由于高分化癌和EIN在临床结局上有很多相似之处，在病理形态学上又非常相近，考虑到诊断的客观性和可重复性以及组织学诊断对临床实践的指导作用，大家逐渐倾向于将高分化子宫内膜样癌归入EIN/EN的范畴之中。.突出于子宫内膜表面的良性结节状隆起，由子宫内膜腺体及间质组成，腺体常扩张，轮廓不规则。子宫内膜息肉.至少部分为胶原化的纤维性间质，并含有厚壁血管。息肉常常为无功能性腺体和间质，并伴有增生症。.非典型性息肉样腺肌瘤息肉状病变两种成分.上皮有非典型性、间质良性有恶性或恶变潜能（低度恶性潜能）可侵及浅肌层可复发（<50%）.重度非典型性与高分化癌鉴别妇科病理中最常见、最重要的、最困难的问题观察者之间常出现不同意见.组织学及细胞学上异型性（包括分裂像>5个/10HPF）复杂性增生伴细胞重度非典型性高分化子宫内膜样癌.浸润性病变间质浸润指标间质血管、淋巴管肌层（公认最有用的金指标）内膜与肌层的交界不是一条直线，弯曲不齐，呈锯齿样。内膜发生癌变以后也是沿着这种弯曲的线生长，在不同方向的一张切片中，观察貌似浸润肌层，因此在肌层浸润的判断上常常发生过诊断（假阳性）。.参考指标组织学指标间质：量、纤维化、出血坏死及黄瘤样细胞非典型性不规则腺体周有明显纤维间质反应乳头：广泛、细、复杂腺体融合，腺体之间间质消失或筛状或架桥结构较大灶鳞状上皮直接埋于致密的间质中筛状（>1/2低倍视野）灶状明显癌及瘤巨细胞肿瘤坏死临床指标年龄子宫大小宫腔状况.子宫内膜原位癌的问题.与宫颈不同，子宫内膜组织与肌层之间没有基底膜，但腺体有基底膜，尤如胃肠道粘膜，因此，有学者认为腺体原位癌是存在的。但有的学者持反对意见：真正的内膜原位癌是指一个腺体发生癌变且没有间质的浸润，实际工作中很难准确辨别此种病变。因此，虽然目前有不少内膜原位癌的文章，但WHO、FIGO等出版的内膜肿瘤分类和癌前病变中没有使用原位癌的名称。.子宫内膜上皮内瘤变（Endometrialintraepithelialneoplasia,EIN）目前在临床上广泛采用宫颈上皮内瘤变（cervicalintraepithelialneolplasia,CIN）作为宫颈癌的前期病变的诊断名称，而对子宫内膜的上皮内瘤变（Endometrialintraepithelialneoplasia,EIN）的名称是否存在？仍有争论。.子宫内膜上皮内癌（EndometrialintraepithelialCarcinoma,EIC）90%存在于子宫浆液性乳头状癌（UPSC）内，很少见于子宫内膜样癌。目前认为是UPSC的前驱病变和诊断标记之一，甚至认为EIC就是一个微小的浆乳癌灶。.EIC多见于正常或萎缩的子宫内膜腺体之中，与周围腺体的转变很突然，形态上容易辨认；子宫内膜样原位癌（ECIS）多见于非典型性增生的子宫内膜，形态上不易辨认，常常多灶发生，而不是浸润癌的上皮内蔓延。在诊刮标本中，在萎缩的子宫内膜背景下见到异型性明显的癌细胞要高度怀疑UPSC的存在。..EIC的病理组织学特征：细胞极向消失，细胞呈多角形，有鞋钉细胞，胞质红染，核大，核仁明显，核分裂像易见。扁平的上皮内癌：表面上皮或腺上皮含恶性上皮细胞仅1~2层；多层的上皮内癌：表面上皮或腺上皮含恶性上皮细胞5层以上；.微乳头突起：乳头形成1~2mm突起，含有被以恶性细胞的纤细纤维血管轴心，有时形成肉眼上可见到的外生性肿物，组织学为浆液性乳头状癌；EIC癌细胞累及萎缩的内膜或腺体，癌细胞基底膜与上皮细胞之间，形成相似于乳腺导管癌的派杰样的蔓延。免疫组织化学证实：p53阳性，ER、PR阴性。.子宫内膜浆液性乳头状癌.内膜癌变机理及分型近年来，经病因学、分子生物学以及临床病理进一步的研究，Sherman综合提出两型内膜癌变的机理：I型子宫内膜癌-子宫内膜样癌（激素依赖性）激素不平衡内膜增生基因突变ras、PTEN克隆扩增内膜不典型增生内膜癌I级本型肿瘤生长缓慢，患者有高血脂、雌激素水平高、无排卵出血、不孕、内膜和卵巢间质增生。II型子宫内膜癌（非激素依赖性）绝经或更年期内膜萎缩p53基因突变上皮内癌变浆液性乳头状癌包括浆液性乳头状癌和其它侵袭性强的高度恶性肿瘤.Uterinepapillaryserousadenocarcinoma：一种具有复杂的乳头状结构、细胞呈出芽性生长的腺癌，常伴有砂粒体。可用卵巢浆乳癌的标准来确认。可单独发生或与子宫内膜样癌相伴随。患者年龄较大，多无内膜增生史。预后差，易复发和早期转移。.乳头具有宽阔的纤维血管结缔组织轴心，表面被覆层次不齐、多分化较差的细胞，形成次级乳头及细胞性出芽。.胞核常高度非典，并可见巨大的核仁。.常见灶状坏死，分裂相多见。砂粒体约见于1/3的病例，未分化细胞的实性片常见。为单倍体，缺乏ER/PR。c-myc基因表达增高。90%病例P53阳性。易广泛侵及肌层、血管淋巴管和腹膜转移，即使在子宫没有明显增大时。所以应仔细寻找成簇的肿瘤细胞（孤立的砂粒体也有意义）。.子宫内膜化生.化生的传统概念是指一种成熟组织被另一种组织所取代，在正常情况下该部位没有这种组织。但子宫内膜的“化生”与此概念不同，它不是一种真正的化生，而只是代表细胞胞质的改变。因此，有人提出“内膜细胞改变”的名称，更恰当地描述此类病变，来替代化生的名称。70%以上为围绝经期女性，接受过雌激素治疗，年轻妇女常见于无排卵性月经和原发不孕者，如多囊卵巢患者，其它情况见于内膜息肉、内膜炎、创伤和维生素A缺乏等。可为数个小病灶，也可累及大部分子宫内膜。可能与多处于雌激素高水平状态有关，化生常与内膜增生相伴随，并且由于细胞体积增大，形态多样，常易误诊为癌，故应对此类改变有一个清楚的认识。.纤毛柱状上皮纤毛化生的细胞常为复层，大而圆，胞浆丰富，透明或嗜酸性，浆内可见衬覆纤毛的微囊。胞核空泡状，但核染色质细腻..当核染色质呈粗块状、有核仁，且分裂相多见，腺体的结构符合复杂性增生时，可诊断为：以纤毛细胞为主的非典型性复杂性增生。其生物学行为和治疗同普通的非典型性增生.纤毛细胞型高分化子宫内膜样腺癌罕见，绝大部分属于高分化子宫内膜样癌，极少数为中分化。后者的胞浆内常可见衬覆纤毛的微囊。以纤毛细胞为主的增生性病变中极少恶性，因此，纤毛细胞癌的诊断应十分慎重，只有当细胞和腺体异型性非常明显时才可下此判断。.正常的子宫内膜中可出现透明细胞化生，其胞浆没有明显的粘液和糖原。细胞核呈球形，位于细胞的顶部，常见于再生的子宫内膜上皮，偶见于其它情况。透明细胞化生.与透明细胞癌的鉴别在于没有细胞的异型性和缺少腺癌的组织学结构透明细胞癌可呈乳头、腺或实性片状。至少部分胞浆为透明，核大而不规则，核仁明显。在腺样结构中，细胞常呈鞋钉样或墓碑样。.粘液柱状患者多为高雌激素状态，常见于内膜息肉。多为宫颈型粘液上皮，衬覆于纤细的纤维结缔组织上，核没有异型性。.常伴有中性粒细胞浸润绝经后女性应切除子宫，以除外高分化粘液腺癌。粘液上皮化生.鳞状或桑葚样鳞状上皮化生的形式多种多样：从高度角化的上皮到桑椹样化生（多为圆形轮廓、无明显的角化、细胞界限不清）。.特征性地累及内膜的表面或腺体的开口处。常伴桑椹样化生，可能代表一种退变性或修复性变化。嗜酸细胞或嗜酸性合体细胞样化生.常伴桑椹样化生，可能代表一种退变性或修复性变化。细胞呈复层化生长，但没有纤维血管轴心。细胞无异型性，胞浆边界不清、微囊性退变及中性白细胞浸润是其特征。.少见，原因不明。常与乳头状合体细胞性化生合并存在。特点是没有异型性的细胞沿纤维血管性轴心生长。乳头状.