消渴讲课

消渴病的中医诊治临邑县中医院姜传文中医内科学导学主要内容介绍消渴的基本概述、病因病机、诊断、鉴别诊断、辨证要点、治疗原则、分证论治和临证要点。【概述】定义　　消渴是以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦，或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。“三多一少”　　古代亦称“消瘅”、“肺消”、“膈消”、“消中”等【概述】　　以口渴多饮为主者，称为上消；消谷善饥为主者，称为中消；小溲多而频，或浑浊者，称为下消。三者也可并见【概述】历史沿革（一）《内经》详有论述1.首先提出病名:消渴、消瘅、肺消、膈消、消中。消瘅——因热而致的消渴；肺消、膈消——指上消；消中——指中消。【概述】历史沿革2.论述病因病机《灵枢•五变》：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”《素问•奇病论》：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满。”3.提出治则《素问•奇病论》：“治之以兰，除陈气也。”（指运用佩兰等辛香燥湿之品，袪除体内淤积的陈腐秽浊之气，使脾能运化，水谷精微得以转输、布散，五脏六腑得以受津滋润。）【概述】历史沿革（二）《金匮要略》专列消渴篇对本病之口渴，小便频数予以重视，其中述及“渴欲饮水”、“其人苦渴”、“小便利数”多处，突破了《内经》重“消”轻“渴”的论点，并认识到肾在病机中的地位，提出了白虎加人参汤、文蛤散等方药，常为后人引用，尤其以肾气丸治消渴，开创了补肾治消之先河。【概述】历史沿革（三）隋、唐、宋提出后期变证《诸病源论》“其病变多发痈疽。”《圣济总录》“消渴者……久不治，变为痈疽。”《河间六书》“可变为雀盲和内障。”《儒门事亲》“夫消渴者，多系聋盲、疮癣、痤疿之类”或“肺痿劳嗽”。《外台秘要》：“渴而饮水多，小便数，……甜者，皆是消渴病也。”又说；“每发即小便至甜”；“焦枯消瘦”。【概述】现代医学范畴消渴病与西医学的糖尿病基本一致。西医学的尿崩症，因具有多尿、烦渴的临床特点，与消渴病有某些相似之处，可参考本节辨证论治。糖尿病糖尿病是最常见的慢性病之一，以高血糖为主要标志。临床典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状。糖尿病分1型糖尿病（type1diabetes）和2型糖尿病(type2diabetes)和妊娠期糖尿病（gestationaldiabetes）。1型糖尿病多发生于青少年，其胰岛素分泌缺乏，必须依赖胰岛素治疗维持生命。2型糖尿病多见于30岁以后中、老年人，其胰岛素的分泌量并不低甚至还偏高，病因主要是机体对胰岛素不敏感（即胰岛素抵抗）。妊娠期糖尿病（gestationaldiabetes）是源于细胞的胰岛素抵抗，不过其胰岛素抵抗是由于妊娠期妇女分泌的激素（荷尔蒙）所导致的。妊娠期糖尿病通常在分娩后自愈。课外启发【病因病机】病因：禀赋不足，饮食不节、情志失调、劳欲过度病位：主要在肺、胃、肾病机：主要在于阴津亏损，燥热偏胜，而以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果。一、饮食不节，情志失调，积热消灼肺胃饮食不节，积热于胃郁怒伤肝，肝气郁结劳心竭虑，营谋强思消灼肺胃阴津消渴胃火炽盛，脾阴不足，则口渴多饮，多食善饥肺受燥热所伤，则津液不能敷布而直趋下行，随小便排出体外，故小便频数量多；肺不布津则口渴多饮。二、饮食劳倦，脾胃虚弱，清浊不分饮食劳倦，伤及脾胃运化乏力消渴脾气虚不能转输水谷精微，则水谷精微下流注入小便，故小便味甘；水谷精微不能濡养肌肉，故形体日渐消瘦。三、禀赋不足，劳欲过度，肾元虚衰先天禀赋不足房劳过度肾阴亏损虚火内生上燔心肺中灼脾胃肾之开阖失司固摄失权消渴肾阴亏虚则虚火内生，上燔心肺则烦渴多饮，中灼脾胃则胃热消谷，肾失濡养，开阖固摄失权，则水谷精微直趋下泄，随小便而排出体外，故尿多且味甜。肺：主气为水之上源，敷布津液。肺受燥热所伤，则津液不能敷布而直趋下行，随小便排出体外，故小便频数量多；肺不布津则口渴多饮。胃：为水谷之海，主腐熟水谷，脾为后天之本，主运化，为胃行其津液。脾胃受燥热所伤，胃火炽盛，脾阴不足，则口渴多饮，多食善饥；脾气虚不能转输水谷精微，则水谷精微下流注入小便，故小便味甘；水谷精微不能濡养肌肉，故形体日渐消瘦。肾：为先天之本，主藏精而寓元阴元阳。肾阴亏虚则虚火内生，上燔心肺则烦渴多饮，中灼脾胃则胃热消谷，肾失濡养，开阖固摄失权，则水谷精微直趋下泄，随小便而排出体外，故尿多且味甜。四、病理涉及多脏，以肾为本消渴虽有在肺、脾（胃）、肾之不同，但常常互相影响，尤以肾最为重要。五、久病失治、不知调摄，变证百出痈疽、白内障、雀目、耳聋、肺痨、水肿、血瘀证（胸痹、心悸、眩晕、中风、肢体麻木）、厥脱。（一）痈疽燥热内结，营阴被灼，络脉瘀阻，蕴毒成脓，发为痈疽。痈是感染毒邪，气血壅塞不通而致的局部化脓性疾病。发病迅速，易脓，易溃，易敛。初起局部光软无头，很快结块，表皮焮红肿胀、疼痛逐渐扩大高肿而硬，触之灼热。   疽是为毒邪阻滞而致的化脓性疾病。其特征是初起如栗，不发热胀痛，易向四周扩大。溃烂之后，状如蜂窝，发于肌肉之间，凡皮肤厚而坚韧的地方都可发生，但多发于项后及背部。注：（二）白内障、雀目、耳聋消渴日久，伤精耗血，以致肝肾两亏。肝开窍于目，肾开窍于耳，精血不能上承，以致耳目失养而成白内障、雀目、耳聋。雀目正常人从强光处走到暗光处，或由暗光处走入强光处，视力会突然减退，但停一段时间后视力即恢复正常，这就叫眼对光的适应能力。前者叫做暗适应，后者叫做明适应。"雀盲眼"是指人像麻雀一样，一到暗处或者到了晚上就看不清东西了，以致晚上不能外出活动，人称这种眼为"雀盲眼"，医学上叫夜盲症。"雀盲眼"就是暗适应的障碍。相当于糖尿病性视网膜病变课外启发糖尿病患者由于长期血糖升高，体内代谢紊乱，引起全身微循环障碍。眼底视网膜血管容易受损，即发生糖尿病性视网膜病变（diabeticretinopathy，DR）。糖尿病视网膜病变(diabeticretinopathy,DR)是糖尿病常见的微血管并发症,是目前世界上四大主要致盲病因之一,其发病率随病程发展而增加。微循环：既是循环系统的最末梢部分，又是脏器的重要组成成分，是细胞、组织与血液、淋巴液进行物质交换的场所。课外启发糖尿病性视网膜病变糖尿病与白内障人眼中有一个组织叫做晶状体，正常情况下它是透明的，光线通过它及一些屈光间质到达视网膜，人才能清晰地看到外界物体。一旦晶状体由于某些原因发生混浊，就会影响光线进入眼内到达视网膜，使人看不清东西，便是发生了白内障。晶体营养来自房水，血糖升高，房水内糖也增多，晶体内糖及其代谢产物如糖醇、山梨醇发生积聚，引起晶体渗透压改变，导致晶体纤维肿胀，最后发生混浊而成白内障。白内障的主要症状是视力障碍，它与晶状体浑浊程度和部位有关。严重的白内障可致盲。目前多采用白内障摘除术治疗，术后在眼内植入人工晶状体或配戴眼镜或角膜接触镜以矫正视力。课外启发课外启发课外启发（三）肺痨燥热素盛，熏灼于肺，耗伤气阴，正气衰弱，易感痨虫，而成肺痨。糖尿病与肺结核哈佛大学公共卫生学院的研究人员，分析了在加拿大、墨西哥、美国、英国、俄罗斯、台湾、印度和韩国的13项研究所得数据，研究对象多达170万人。研究人员发现，无论是在什么地域，患有糖尿病的人都更容易患活动性肺结核，患肺结核的几率是普通人的三倍。课外启发（四）水肿消渴后期，脾肾虚衰，水失输布及蒸化，以致水饮内停，泛溢肌肤，而成水肿，并可见小便混浊如脂膏、尿甘。糖尿病与水肿糖尿病水肿的原因是多方面的：糖尿病性心脏病   主要包括并发冠心病、心肌病等所致的心律及心功能失常。这种情形的水肿主要与心衰有关糖尿病性肾脏病变   这是引起水肿的最常见原因。患者也常有眼睑及颜面浮肿，尿检查可见蛋白与管型。糖尿病神经病变   神经性水肿多见于双下肢，与体位和活动有关。糖尿病神经病变引起的水肿，大多伴有肢体局部麻木、袜套样感觉减退等现象。降糖药物造成水肿   降糖药物如胰岛素、D860、氯磺丙脲等或者刺激抗利尿激素的释放，或者引起钠水潴留，也可是甲状腺功能减退等，引起水肿或粘液性水肿的发生。课外启发（五）血瘀证◆久病入络，瘀血阻滞；◆阴虚燥热，耗津灼液，血运不畅而成血瘀；◆燥热日久，耗伤气阴，气虚则血行无力，瘀血随之而生；◆阴损及阳，阳虚寒凝，血液为之凝滞而成瘀。瘀血产生、停留的部位各异，临床所表现的血瘀证候也千变万化，常见的有胸痹、心悸、眩晕、中风、肢体麻木等。血瘀是消渴病的重要病机之一,消渴病多种并发症的发生与血瘀密切相关。（六）厥脱阴津极度耗损，虚阳浮越，而见面红，头痛，烦躁，恶心呕吐，目眶内陷，唇舌干红，息深而长等症，最终因阴竭阳亡而见昏迷，四肢厥冷，脉微细数欲绝等厥脱危象。－－－相当于各种原因引起的休克。【诊查要点】诊断依据（一）口渴多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦或尿有甜味等具有特征性的临床症状，是诊断消渴病的主要依据。（三多一少）（二）有的患者初起时“三多”症状不著，但若于中年之后发病，且嗜食膏粱厚味、醇酒炙，以及病久并发眩晕、肺痨、胸痹心痛、中风、雀目、疮痈等病症者，应考虑消渴的可能性。（三）由于本病的发生与禀赋不足有较为密切的关系，故消渴病的家族史可供诊断参考。【诊查要点】病证鉴别　1．口渴症：口渴症是指口渴饮水的临床症状，可出现于多种疾病过程中，尤以外感热病为多见。但这类口渴各随其所患病证的不同而出现的相应的临床表现，不伴多食、多尿、尿甜、消瘦等消渴的特点。【诊查要点】病证鉴别　2．瘿病：瘿病中的阴虚火旺证型多有消谷善饥症状，应注意与消渴病鉴别。消渴病以多饮、多食、多尿为主要临床表现，三消的症状常同时并见，尿中常有甜味，而颈部无瘿肿。瘿病中的阴虚火旺证虽有多食易饥，但无多饮、多尿等症，而以颈前有瘿肿为主要特征，并伴有烦热心悸，急躁易怒，眼突，脉数等症。瘿病瘿病是由于情志内伤，饮食及水土失宜，以致气滞痰凝血瘀壅结颈前所引起的，以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病。瘿病相当于西医学的具有甲状腺肿大表现的一类疾病，主要包括单纯性甲状腺肿大、甲状腺机能亢进症、甲状腺腺瘤、甲状腺癌、以及慢性淋巴细胞性甲状腺炎等。课外启发【诊查要点】病证鉴别　3．干燥症：干燥症是以口干、目涩无泪为主要表现的疾病，往往同时伴有全身骨节酸痛或肿痛。无消谷善饥、小便频数为其与消渴的鉴别要点。【诊查要点】相关检查空腹、葡萄糖耐量试验及尿糖；T3、T4、FT3、FT4、TSH（以排除甲亢）；抗SS-A、抗SS-B、RF（以排除干燥综合征）尿酮、血酮、血浆渗透压（区分糖尿病昏迷的类型）；二氧化碳结合力以及血钾、钠、氯、钙（是否存在代谢性酸中毒）；尿素氮、肌酐、尿蛋白（是否存在糖尿病肾病）。【辨证论治】辨证要点（一）辨病位肺：以肺燥为主，多饮症状较为突出者，称为上消。脾胃：以胃热为主，多食症状较为突出者，称为中消。肝肾：以肾虚为主，多尿症状较为突出者，称为下消。【辨证论治】辨证要点（二）审标本发病初起——燥热为主，兼有阴虚；病程较长——阴虚燥热互见；病久——阴虚为主，或兼燥热；后期——阴阳两虚，或肾阳虚衰。【辨证论治】辨证要点（三）审本证与变证本证：多饮、多食、多尿和乏力、消瘦。变证：痈疽、眼疾、心脑病症等。【辨证论治】治疗原则清热润燥－－－治其标养阴生津－－－治其本《医学心悟·三消》“治上消者，宜润其肺，兼清其胃”；“治中消者，宜清其胃，兼滋其肾”；“治下消者，宜滋其肾，兼补其肺”。　具体施治时应予注意以下几点：常用清热润燥、养阴生津，慎用攻伐苦寒之品益气养阴，扶正固本；从脾论治，分清泌浊；治分三消，立足于肾；活血化瘀贯穿始终。【辨证论治】分型论治肺热津伤证【主症】烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多。【兼症】【舌脉】舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。【证机概要】肺脏燥热，肺失治节。【治法】清热润肺，生津止渴。【方药】消渴方。消渴方经曰：心移热于肺，传为鬲消.火盛灼金，不能生水，故令燥渴.黄连－苦寒，以泻心火.生地－大寒，以生肾水.花粉、藕汁－降火生津.牛乳－补血，润以去燥；煎服法：(1)将黄连.花粉，为末调服.(2)或加姜汁.蜂蜜为膏，噙化。“治上消者，宜润其肺，兼清其胃”火退燥除，津生血旺，则渴自止矣课外启发加减：烦渴不止，小便频数，而脉数乏力者，为肺热津亏，气阴两伤，可选用玉泉丸或二冬汤。【辨证论治】分型论治胃热炽盛证【主症】多食易饥，口渴，尿多，形体消瘦。【兼症】大便干燥。【舌脉】苔黄，脉滑实有力。【证机概要】胃火内炽，胃热消谷，伤耗津液。【治法】清胃泻火，养阴增液。【方药】玉女煎。玉女煎《景岳全书》方解：君：石膏——清泻胃火臣：熟地——滋补肾阴佐：知母——泻火助膏，滋阴助地麦冬——清热养阴佐使：牛膝——补肾，引热下行课外启发“治中消者，宜清其胃，兼滋其肾”加减：大便秘结，可用增液承气汤润燥通腑“增水行舟”，待大便通后，再转上方治疗。本证亦可选用白虎加人参汤。【辨证论治】分型论治中气亏虚证【主症】口渴引饮，能食与便溏并见，或纳少【兼症】精神不振，四肢乏力【舌脉】舌质淡，苔白而干，脉弱。【证机概要】中气不足，脾失健运。【治法】益气健脾，生津止渴。【主方】七味白术散。（四君子汤＋木香、藿香、葛根而成）【辨证论治】分型论治肾阴亏虚证【主症】尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜。【兼症】腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥，瘙痒。【舌脉】舌红苔少，脉细数。【证机概要】肾阴亏虚，肾失固摄。【治法】滋阴固肾。【方药】六味地黄丸加减。六味地黄丸方中以熟地滋阴补肾生精填髓，壮水之主，作为主药。山萸肉温肝敛阴，涩精秘气，山药益肺健脾而补脾阴，肝肾同源，养肝阴亦即补肾阴，土生万物，滋脾阴亦即益肾阴，二药共助熟地滋补肾阴为辅药。主辅药能补肾、肝、脾三脏。但这三药补而腻滞，故又以泽泻宣泻肾经浊邪，以防熟地补肾之腻；丹皮清肝泻热，以除山萸肉温肝敛阴之滞；茯苓淡渗脾湿，以免山药补脾中满之壅。六药相合，三补三泻，使此方有收有散、有补有泻，补而不滞，泻而不伤，成为滋补肾阴的代表方剂，可以大补元阴。课外启发六味地黄丸三补三泻：以补为主，以泻为佐，体现补中寓泻之法。补肾为主，兼补肝脾：展示补肾之阴，勿忘补脾之阴；固肾之精，勿忘调理肝之疏泄。养阴配阳之中，寓有泻阳配阴之法：阴虚生热，自宜壮水制火，但于壮水之主以制阳光方中，配伍一味泻热的丹皮，大有泻阳和阴之意。课外启发若阴虚内热火旺加知母、黄柏－－－«知柏地黄丸»阴虚肝旺眼干涩加枸杞子、菊花－－－«杞菊地黄丸»阳虚加附子、肉桂－－－«金匮肾气丸»六味地黄丸加减法课外启发加减：阴虚火旺而烦躁，五心烦热，盗汗，失眠者，可加知母、黄柏滋阴泻火；尿量多而混浊者，加益智仁、桑螵蛸等益肾缩泉；气阴两虚而伴困倦，气短乏力，舌质淡红者，可加党参、黄芪、黄精补益正气【辨证论治】分型论治阴阳两虚证【主症】小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一。【兼症】面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒肢冷，阳痿或月经不调【舌脉】舌苔淡白而干，脉沉细无力【证机概要】阴损及阳，肾阳衰微，肾失固摄。【治法】滋阴温阳，补肾固涩。【方药】金匮肾气丸金匮肾气丸方中以六味地黄丸滋阴补肾，并用附子、肉桂以温补肾阳。本方以温阳药和滋阴药并用，正如《景岳全书·新方八略》所说：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”课外启发加减：尿量多而混浊者，加益智仁、桑螵蛸、覆盆子、金樱子等益肾收摄；身体困倦，气短乏力者，可加党参、黄芪、黄精补益正气；阳虚畏寒者，可酌加鹿茸粉0.5g冲服，以启动元阳，助全身阳气之气化。【临证备要】一、消渴当综合治疗。消渴病是现代社会中发病率甚高的一种疾病，尤以中老年发病较多。“三多”和消瘦的程度，是判断病情轻重的重要标志。早期发现、坚持长期治疗、生活规律、饮食控制的患者，其预后较好。儿童患本病者，大多病情较重。并发症是影响病情、损伤患者劳动力和危及患者生命的重要因素，故应十分注意及早防治各种并发症。【临证备要】二、消渴重视调整饮食控制饮食，对于本病的治疗有极为重要的意义，少数患者经过严格而合理的饮食控制，即能收到良好的效果。中医药在改善症状，防治并发症等方面均有较好的疗效。在经饮食控制及中药治疗后，血糖仍高的患者，有必要适当配合应用西药的降糖药。【临证备要】三、消渴重视活血化瘀经较多医疗单位临床观察及实验研究认为，瘀血是贯穿糖尿病发病始终的重要病机。因此，可以在原有消渴病机“阴虚为本，燥热为标”的基础上，补充“瘀血为患”。血管损害是糖尿病多种并发症的病理基础，如糖尿病眼底病变、糖尿病脑血管病变、糖尿病心血管病变、糖尿病肾病等，其中医病机以血脉涩滞，瘀血痹阻为核心，活血化瘀是防治糖尿病并发症的关键。对于消渴病的多种并发症，可以辨证施治为主，活血化瘀贯穿始终，以期提高疗效。运动是手段教育是核心饮食是基础监测是保障达标是关键药物是武器消渴病的综合治疗【预防调护】一、注意生活调摄二、提倡病人进行适当锻炼。三、加强日常护理。四、注意精神饮食调养。中医治疗糖尿病的优势一.整体治疗，改善症状和体质，提高生存质量；二.消除血糖难控因素，辅助降糖；三.运用未病医学理念，防治糖尿病并发症。临床治疗消渴病的步骤第一步：首先明确诊断，确定证型第二步：要点辨证辨病位：肺、脾、肾辨本证与变证第三步：简述病因病机第四步：确定治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 （治则、方药）辨证用药研究①苍术配玄参：苍术：燥湿健脾，有敛脾精不禁，治小便漏浊不止之功；玄参：滋阴降火，清热解毒之能。合用健脾敛精，滋阴清热，使气复阴足。近年来消渴病的中医药研究进展②黄芪配山药：黄芪：补中益气升阳山药：益气阴、固肾精二药伍用健脾益气生津，补肾涩精止遗使脾气健旺，下元固壮，防止饮食精微的漏泄。近年来消渴病的中医药研究进展③生石膏、知母配人参：证见口干舌燥，烦渴引饮，脉洪大或滑数者，多为内热炽盛，气阴两伤。生石膏：清热生律，除气分热盛所致之烦躁而渴；知母：清热养阴滋肾，以泻虚火，清肺胃热除烦止渴；人参：补气生津止渴。三药起协同作用，清上中下三焦之燥热，养肺胃肾三脏之阴液，大补肺脾之气，使燥热除，气阴复。近年来消渴病的中医药研究进展④天花粉配生地：生地：滋补肝肾，养阴清热；天花粉：清热生津，润燥止渴。二药功用近似，伍用相得，则功效益彰。养肺胃肾三脏之阴津，清上中下三焦之燥热，使水升火降，气复阴足。近年来消渴病的中医药研究进展⑤乌梅伍五倍子：乌梅：和胃生津，五倍子：涩肠止泻。二药伍用，相互协同，有固中气，涩肾精，除燥热，生律止渴的功效，可使漏泄止。近年来消渴病的中医药研究进展⑥丹参配葛根：丹参：养血活血；葛根：清热生津止渴。二药伍用，相互协同，有养血活血，生津润脉之功效，用于瘀血内阻，兼有阴虚所致之心悸、胸闷疼痛、口舌干燥、舌质黯红、脉细涩或细数等症。近年来消渴病的中医药研究进展情志致病，常佐辛药以开郁。情志所伤，肝气不舒，也是引起糖尿病的主要原因之一。“气有一息不运，则血有一息不行”，凡有所瘀，莫不壅塞气道，阻滞气机，二者同时存在，互为因果，进而影响水津的正常输布，从而导致糖尿病的发生、发展。治疗多采用辛味行气开郁之品，如柴胡、枳壳、香附、川芎等。近年来消渴病的中医药研究进展补脾土，助化源，气复津还。常用药物：黄芪、白术、太子参、淮山、薏苡仁、扁豆等。近年来消渴病的中医药研究进展三消均有清浊不别，升降失调的见症。用荷叶质地轻入上焦，开上焦肺气，配清热润肺生津之品以宣达肺气，清浊能分，使之肺气得以肃降；佩兰入中焦之脾胃，配清胃生津之药，以芳香之性，使脾气上升，胃气顺降．以致津液自复。胃热自和；萆薢入肝胃达下焦，配滋阴固肾之品使清者升，浊者降，气化功能加强，燥热自退，阴液自生，阴阴调和糖尿得除。近年来消渴病的中医药研究进展谢谢您的聆听!THANKYOUFORYOURATTENTION!