国家基本公共卫生服务项目健康体检表

国家基本公共卫生服务项目健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮症11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛状19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他医师签名□/□/□/□/□/□/□/□/□/□体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血左侧/mmHg压/mmHg右侧身高cm体重kg腰围cm体质指数Kg/m2一（BMI）般老年人健康状态1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□状自我评估*况老年人生活自理1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）能力自我评估*3中度依赖（9～18分)4不能自理（≥19分）□老年人1粗筛阴性认知功能*2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□老年人1粗筛阴性情感状态*2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□生吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□活吸烟情况日吸烟量平均支方开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁式饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□日饮酒量平均两饮酒情况是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他□/□/□/□1无2有（工种从业时间年）□毒物种类粉尘防护措施1无2有□职业病危害因素放射物质防护措施1无2有□接触史物理因素防护措施1无2有□化学物质防护措施1无2有□其他防护措施1无2有□口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹□脏口腔齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)□/□咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□器功视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）能听力1听见2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成2无法独立完成任何一个动作□眼底*1正常2异常□皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□巩膜1正常2黄染3充血4其他□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他□桶状胸：1否2是□肺呼吸音：1正常2异常□罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他□心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐□杂音：1无2有□压痛：1无2有□查包块：1无2有□腹部肝大：1无2有□体脾大：1无2有□移动性浊音：1无2有□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□足背动脉搏动*1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他□乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□外阴1未见异常2异常□阴道1未见异常2异常□妇科*宫颈1未见异常2异常□宫体1未见异常2异常□附件1未见异常2异常□其他*血型ABORh*血常规*血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L其他____________________________________尿常规*尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________其他_________________________________空腹血糖*________________mmol/L或___________________mg/dL同型半胱氨酸*umol/L尿微量白蛋白*________________mg/dL大便潜血*1阴性2阳性□糖化血红蛋白*%乙型肝炎1阴性2阳性□表面抗原*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L辅肝功能*白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L助肾功能*血清肌酐μmol/L血尿素mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L检总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L查血脂*血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L1正常2ST-T改变3陈旧性心肌梗塞4窦性心动过速5窦性心动过缓心电图*6早搏7房颤8房室传导阻滞9其他□/□/□/□/□/□/□/□胸部X线片*1正常2异常□B超*腹部B超：1正常2异常□其他1正常2异常□宫颈涂片*1正常2异常□其他*脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他□/□/□/□/□现肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎存6其他□/□/□/□/□主1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心要心血管疾病前区疼痛7高血压8夹层动脉瘤9动脉闭塞性疾病10其他健□/□/□/□/□康眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障问5其他□/□/□题神经系统其他疾1未发现2阿尔茨海默症（老年性痴呆）3帕金森病4其他病□/□/□其他系统疾病1未发现2糖尿病3慢性支气管炎4慢性阻塞性肺气肿5恶性肿瘤6老年性骨关节病7其他□/□/□住院史住院治疗情况家庭病床史药物名称1主要2用药3情况456名称非免疫规1划预防接2种史3体检无异常有异常健康异常1评异常2价异常3异常4入/出院日期原因医疗机构及科室名称病案号//建/撤床日期原因医疗机构及科室名称病案号//用法用量服药依从性用药时间1规律2间断3不服药接种日期接种机构□危险因素控制：□/□/□/□/□/□/□健1纳入慢性病患者健康管理1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼康2建议复查5减体重（目标Kg）指导3建议转诊6建议接种疫苗□/□/□其他7以上体检结果、健康评价已面对面反馈本人（家属），并已进行健康指导。结果（本人）/（家属）签字：反馈反馈人签字：反馈时间：年月日化验单粘贴处