第二节 特发性肺纤维化

第二节特发性肺纤维化特发性肺纤维化（idiopathicpulmonaryfibrosis,IPF）是一种慢性、进行性、纤维化性间质性肺炎，组织学和（或）胸部HRCT特征性 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现为UIP,病因不清，好发于老年人。【流行病学】IPF是临床最常见的一种特发性间质性肺炎，其发病率呈现上升趋势。美国IPF的患病率和年发病率分别是14~42.7/10万人口和6.8~16.3/10万人口。我国缺乏相应的流行病学资料，但是近年来临床实践中发现IPF的病例呈明显增多的趋势。【病理改变】普通型间质性肺炎（UIP）是IPF的特征性病理改变类型。UIP的组织学特征是病变呈斑片状分布，主要累及胸膜下外周肺腺泡或小叶。低倍镜下病变呈时相不一，表现纤维化、蜂窝状改变，间质性炎症和正常肺组织并存，致密的纤维斑痕区伴散在的成纤维细胞灶。【病因与发病机制】迄今，有关IPF的病因还不清楚。危险因素包括吸烟和环境暴露（如金属粉尘、木尘等），吸烟指数超过20包年，患IPF的危险性明显增加。还有研究提示了IPF与病毒感染（如EB病毒）的关系，但是病毒感染在IPF发病中的确切作用不明确。IPF常合并胃食管反流（gastroesophage-alreflux，GER），提示胃食管反流所致的微小吸入可能与IPF发病有关，但是两者之间的因果关系还不十分清楚。家族性IPF病例的报道提示IPF存在一定的遗传易感性，但是还未证实特定的遗传异常。目前认为IPF起源于肺泡上皮反复发生微小损伤后的异常修复。反复的微小损伤导致肺泡上皮凋亡，上皮异常激活产生多种生长因子和趋化因子诱导固有成纤维细胞增生，趋化循环纤维细胞到肺脏损伤部位，刺激上皮基质转化（epithelialmesenchymaltransition，EMT）和成纤维细胞分化为肌成纤维细胞，促进成纤维细胞和肌成纤维细胞灶的形成。肌成纤维细胞增生分泌过量细胞外基质（ECM），导致纤维瘢痕形成、蜂窝囊形成、肺结构破坏和功能丧失。【临床表现】多于50岁以后发病，呈隐匿起病，主要表现为活动性呼吸困难，渐进性加重，常伴干咳。全身症状不明显，可以有不适、乏力和体重减轻等，但很少发热。75%有吸烟史。约半数患者可见杵状指（趾），90%的患者可在双肺基底部闻及吸气末细小的Velcro啰音。在疾病晚期可出现明显发绀、肺动脉高压和右心功能不全征象。【辅助检查】1•胸部X线通常显示双肺外带、胸膜下和基底部分布明显的网状或网结节模糊影，伴有蜂窝样变和下叶肺容积减低（图2-9-2）。图2-9-2特发性肺纤维化的胸部X线改变胸片显示双肺弥漫网状影，胸膜下和基底部尤为明显2.胸部HRCT可以显示UIP的特征性改变（图2-9-3），诊断UIP的准确性大于90%，因此HRCT已成为诊断IPF的重要方法，可以替代外科肺活检。HRCT的典型UIP表现为：①病变呈网格改变、蜂窝改变伴或不伴牵拉支气管扩张；②病变以胸膜下、基底部分布为主。图2-9-3特发性肺纤维化的胸部HRCT改变胸部HRCT显示两肺外带胸膜下分布为主的斑片性网状影，伴有蜂窝状改变3•肺功能主要表现为限制性通气功能障碍、弥散量降低伴低氧血症或I型呼吸衰竭。早期静息肺功能可以正常或接近正常，但运动肺功能表现O增加和氧分压降低。血液化验血液乳酸脱氢酶（LDH）、ESR、抗核抗体和类风湿因子可以轻度增高，但没有特异性。结缔组织疾病相关自身抗体检查有助于IPF的鉴别。BALF/TBLBBALF细胞分析多表现中性粒细胞和（或）嗜酸粒细胞增加，淋巴细胞增加不明显。TBLB取材太小，不可能做出UIP的病理诊断。BALF或TBLB对于IPF无诊断意义。6•外科肺活检对于HRCT呈不典型UIP改变、诊断不清楚、没有手术禁忌证的患者应该考虑外科肺活检。IPF的组织病理类型是UIP，UIP的病理诊断标准为：①明显纤维化或结构变形，伴或不伴蜂窝肺，胸膜下、间质分布；②斑片肺实质纤维化；③成纤维细胞灶。【诊断】1.IPF诊断遵循如下标准①ILD,但排除了其他原因（如环境、药物和结缔组织疾病等）；②HRCT表现为UIP型；③联合HRCT和外科肺活检病理表现诊断UIP。2.IPF急性加重（acuteexacerbationofIPF）指IPF患者出现无已知原因可以解释的病情加重或急性呼吸衰竭。诊断标准：①过去或现在诊断IPF；②一月内发生无法解释的呼吸困难加重；③低氧血症加重或气体交换功能严重受损；④新出现的肺泡浸润影；⑤排除了肺感染、肺栓塞、气胸或心力衰竭【鉴别诊断】IPF的诊断需要排除其他原因的ILD。UIP是诊断IPF的金标准，但UIP也可见于慢性过敏性肺炎、石棉沉着病、CTD等。过敏性肺炎多有环境抗原暴露史（如饲养鸽子、鹦鹉等），BAL细胞分析显示淋巴细胞比例增加。石棉沉着病、硅沉着病或其他职业尘肺多有石棉、二氧化硅或其他粉尘接触史。CTD多有皮疹、关节炎、全身多系统累及和自身抗体阳性。IPF与其他类型IIP的鉴别见表2-9-2。【治疗】目前除肺移植外，尚无有效治疗IPF的药物。因此，需要建立医生与患者的良好合作关系，对疾病进行监测与评估，并视病情变化和患者意愿调整治疗措施，帮助患者减轻痛苦，提高生活质量。1•药物治疗目前还没有循证医学证据证明任何药物治疗IPF有效，因此不推荐应用糖皮质激素、糖皮质激素+免疫抑制剂、糖皮质激素+免疫抑制剂+N-乙酰半胱氨酸(N-acetylcysteine,NAC)、干扰素-ylb、波生坦以及华法林治疗。N-乙酰半胱氨酸或吡非尼酮(pirfenidone)可以在一定程度上减慢肺功能恶化或降低急性加重频率，部分IPF患者可以考虑使用。对于IPF急性加重目前多采用较大剂量糖皮质激素治疗，但是尚无循证医学证据。2•非药物治疗IPF患者尽可能进行肺康复训练，静息状态下存在明显的低氧血症(PaO2<55mmHg)患者还应该实行长程氧疗，但是一般不推荐使用有创机械通气治疗IPF所致的呼吸衰竭。3•肺移植是目前IPF最有效的治疗方法，合适的患者应该积极推荐肺移植。表2・9・2特发性间质性肺炎的临床、影像、病理及预后比较—TQ踐进选」理诊斷病程发病年龄（岁）HRCT组织学类型组织学特征治疗预后••••••・••••••••...-^rr;*：---•：••••、.•.•〉••：•••…•：：営:••：•*•■***•,“°：・•.■•、•・・•••.•*：••・・・・・・・・*■L1*，慢性（>12个月）；—:*-亚急性/慢性（数月~数年）希迩燔忙自辽■£李•縈逵誹舉-.：-：:.：:：k二…•：•...■*•■••：•；：•：：二九::•：••二亚急性（<3个月）>5050553：21：11：1外周、胸膜下、基底外周、胸膜下、基底胸膜下、支气管周部明显部，对称围网格,蜂窝肺，牵拉磨玻璃影，可有网斑片实变，常常多性支气管/细支气格，实变（不常见），发，伴磨玻璃影，结管扩张，肺结构变偶见蜂窝肺节形UIPNSIP0P时相不一，斑片、胸时相一致,轻到中肺泡腔内机化，呈膜下纤维化，成纤度间质炎症斑片分布，肺泡结维细胞灶构保持对激素或细胞毒制对激素反应较好对激素反应好剂反应差差，5年病死率50%~80%中等,5年病死率<10%好，很少死亡亚急性/慢性（数周〜数月）吸烟者40-502：1弥漫，外周、基底部明显磨玻璃影,伴网格DIP肺泡腔巨噬细胞聚集，肺泡间隔炎症、IjM；,、••、.、••・・v•%•%•'“•.••7；・：〉・..“・j土・；••:・•；.；•[:?-7」-游£暑〔「•・：•••“・典:慢性40-502：1弥漫••"-時片4：:-•；•*x12个月）（1~2周）•-八：。？•：：•=•：「•卷r窩:斗丈栄二崟比；匸；説士行石二二二二二J二二二二二二乙二r：：=；；：・•弥漫，基底部期显弥漫，两侧二亍；t»•*.1-^”..otx官厂_'^»4，•壬•*t***y**・'****ix»-**"y…斑片磨玻璃影，小磨玻璃影，小叶中斑片实变，主要影响叶中心结节，气体心结节，索条影，薄重力依赖区，斑片磨玻璃影，间或有正常©-肺小叶，支气管扩张,*»Z-»••V<•:J--,-♦，‘.'.»'-陷闭，支气管和细壁囊腔士=妙e&WA吟电/—t乂fi•尸-"曰fy•・_•*•~•*mn,、.:•“号二二j*».•*•"••.•-•v:J—.・8•♦v°匕沪：!•C«>-^»RB-ILD轻度纤维化，黏膜密集的ffi质.■■.•...-.■/,-.---r；r.-.tr--：-.下淋巴细胞渗出，]胞渗出，基…斑片、细支气管中二上皮增生，偶」-…'…；心分布，肺泡管内巴滤泡-・.；二丄：W-;、；•仁心；•二上亠二史三以-ssii-??:-7*7<*:-u*ilwlZTXZCkT.T^l^LiLIPDAD粧巧匾獭踏屋出，透明腫后期:机化，纤维化;:戒烟/激素效果好戒烟/激素效果好对激索反应好.・；•••vr..•…•：：：；二；：・：.m、\\-?：.：12?<.；3J；.-T「卷素巨噬细胞聚集:・-•-:.:;.-A：••-「••「尸严、•■：•,：••?：：；・：二：〔.・??二・对激素的效果不清楚严年病死"好,5年病T冲等：4•并发症治疗积极治疗合并存在的胃食管反流及其他并发症，但是对IPF合并的肺动脉高压多不推荐给予波生坦等进行针对性治疗。5•对症治疗减轻患者因咳嗽、呼吸困难、焦虑带来的痛苦，提高生活质量。6•加强患者教育与自我管理建议吸烟者戒烟，预防流感和肺炎。【自然病程与预后】IPF诊断后中位生存期为2至3年，但IPF自然病程及结局个体差异较大。大多数患者表现为缓慢、逐步、可预见的肺功能下降；少数患者在病程中反复出现急性加重；极少数患者呈快速进行性发展。影响IPF患者预后的因素包括呼吸困难、肺功能下降、HRCT纤维化和蜂窝样改变的程度、六分钟步行试验(6MWT)的结果，尤其是这些参数的动态变化。基线状态下DL<40%预计值和co6MWT时SO<88%,6至12个月内FVC绝对值降低10%以上或DL绝对值降低P2co15%以上都是预测死亡风险的可靠指标。