消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡(pepticulcer)是指胃肠道粘膜在某种情况下被胃酸/胃蛋白酶的消化而造成的溃疡。胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡(gastriculcer,GU)和十二指肠溃疡(duodenalulcer,DU)。消化性溃疡全球性常见病发生于任何年龄，中年常见，十二指肠溃疡(duodenalulcer,DU)多见于青壮年，胃溃疡(gastriculcer,GU)中老年多见；男性多于女性；临床上DU:GU3:1消化性溃疡—病因和发病机制发病基本原理：胃、十二指肠粘膜局部侵袭因素和粘膜保护因素之间失去平衡。（一）侵袭因素：胃酸和胃蛋白酶；药物；饮食失调；吸烟；精神因素；幽门螺杆菌。（二）保护因素：胃粘液—粘膜屏障；粘膜的血液循环和上皮细胞的更新；前列腺素。（三）其它因素：遗传因素；全身性疾病。溃疡发病机制图示消化性溃疡—病因和发病机制GU侧重于保护因素削弱DU侧重于侵袭因素增强消化性溃疡—病因和发病机制一、幽门螺杆菌(H.pylori)幽门螺杆菌感染引起的胃粘膜炎症削弱了胃粘膜的屏障功能幽门螺杆菌促进胃酸分泌增加幽门螺杆菌消化性溃疡—病因和发病机制二、非甾体抗炎药（NSAID)NSAID破坏粘膜屏障，使粘膜防御和修复功能受损而导致消化性溃疡，其损害作用有：1、局部作用：胞外：非离子状态胞内：离子状态消化性溃疡—病因和发病机制2、系统作用：NSAID环氧合酶（COX）前列腺素剂型因素无法改变NSAID破坏粘膜屏障COX-2抑制剂COXCOX-1COX-2消化性溃疡—病因和发病机制三、胃酸和胃蛋白酶“无酸无溃疡”，消化性溃疡的最终形成是胃酸/胃蛋白酶对粘膜自身消化所致。胃蛋白酶活性是PH依赖性的，在PH>4时失去活性，因此胃酸的作用是主要的。消化性溃疡—病因和发病机制四、其他因素吸烟、遗传、精神紧张、胃十二指肠运动异常、饮酒等等消化性溃疡—临床表现主要症状：上腹痛。部分患者可无症状或较轻，甚至以出血、穿孔等并发症为首发表现。胃溃疡：进食疼痛缓解十二指肠溃疡：疼痛进食缓解消化性溃疡—特殊类型复合溃疡幽门管溃疡球后溃疡巨大溃疡老年人消化性溃疡无症状性溃疡消化性溃疡—实验室和其他检查1、胃镜检查及胃粘膜活组织检查2、X线钡餐检查GUDU消化性溃疡—并发症一、出血二、穿孔三、幽门梗阻四、癌变消化性溃疡—治疗治疗目的：消除病因；缓解症状；愈合溃疡；防止复发；防治并发症。消化性溃疡—治疗一、一般治疗生活规律，劳逸结合，避免过劳和精神紧张。注意饮食规律，戒烟、酒。尽可能停用NSAID。消化性溃疡—治疗二、抗酸治疗“无酸无溃疡”抑制胃酸分泌药（抑酸剂）中和胃酸药物（抗酸剂）消化性溃疡—治疗1抑酸剂：（1）H2受体拮抗剂：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁。（2）质子泵抑制剂（PPI)：奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑。（3）胃泌素受体拮钪剂（丙谷胺）（4）抗胆碱能药物（哌仑西平）。不同抑酸剂的作用机理丙谷胺雷尼替丁哌仑西平GH2MPPhe+H+K+壁细胞PPIH+消化性溃疡—治疗2、抗酸剂：碱性，氢氧化铝、铝碳酸镁及其复方制剂如胃舒平。作用：中和胃酸。特点：作用快，维持时间短。缓解疼痛快，愈合溃疡慢。应用：加强止痛的辅助治疗。消化性溃疡—治疗二、保护胃粘膜药物：“黏膜屏障”硫糖铝（便秘、肾功能不全者不宜长期使用）前列腺素类药：米索前列醇（腹泻子宫收缩孕妇不宜对于NSAID溃疡有特效）铋剂（铋剂有积蓄中毒，服药期间大便变黑）其他：替普瑞酮、谷胺酰胺等消化性溃疡—治疗三、根除幽门螺杆菌治疗“一旦溃疡、终身溃疡”（1）促进溃疡愈合（2）预防溃疡复发。凡有HP感染的消化性溃疡，不论初发或复发、活动或静止、有无合并症，均应予根除HP治疗。消化性溃疡—治疗根除HP的
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联合用药：单一药物疗效差。PPI或枸橼酸铋钾为基础药物。首选三联治疗:基础药加两种抗生素：克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑、呋喃唑酮。根除失败，更换抗生素或四联治疗。疗程7天消化性溃疡—治疗四、NSAID溃疡的治疗和预防如病情允许，停用NSAID；病情不允许，换用对粘膜损伤小的NSAID，如特异性COX-2抑制剂（塞来昔布、罗非昔布）；停用NSAID者，予以H2RA或PPI治疗；不能停用者，应用PPI治疗（H2RA疗效差)。消化性溃疡—治疗长期使用NSAID者是否常规用药预防溃疡？对发生溃疡的高危患者，如有溃疡史、高龄、有严重伴随疾病、同时应用抗凝血药或糖皮质激素者，应常规用PPI或米索前列醇预防。H2RA或硫糖铝不推荐。消化性溃疡—治疗五、溃疡复发的预防1、根除幽门螺杆菌，停用NSAID；2、幽门螺杆菌再感染或复燃者，再进行根除HP治疗；3、以下情况需长期维持治疗，预防复发：消化性溃疡—治疗不能停用NSAID的溃疡患者；HP相关溃疡，HP未被根除；HP相关溃疡，HP已根除，但曾有严重并发症的高龄、有严重伴随病者；消化性溃疡—治疗长程维持治疗方法：一般以H2RA常规量的半量睡前顿服；NSAID溃疡的预防用PPI或米索前列醇；疗程酌情而定，必要时可长达数年。消化性溃疡—治疗六、外科手术指征目前外科手术主要限于有并发症者：大出血内科治疗无效；急性穿孔；瘢痕性幽门梗阻；胃溃疡疑有癌变；正规内科治疗无效的顽固性溃疡。消化性溃疡—预后内科有效治疗的发展，使消化性溃疡的死亡率下降至1%以下。主要死亡原因为并发症，特别是大出血和急性穿孔。结论消化性溃疡的药物治疗：“无酸，无Hp，便无溃疡”尽可能停用NSAID胃肠道黏膜的保护CASE患者，男，73岁，患膝部骨关节炎，双氯酚酸钠，50mg,tid,po,3年。无心血管疾病，50mg肠溶阿司匹林，QN。因呕吐咖啡样物、黑便入院，内镜检查为胃溃疡，Hp阴性。治疗：止血，必要时输血PPI4-6周，必要时胃黏膜保护剂COX-2抑制剂或者NSAID+PPIor米索前列醇question根除幽门螺杆菌治疗方案有哪些？答：根除幽门螺杆菌应该联合用药，单一药物疗效差。以PPI或枸橼酸铋钾为基础药物。首选三联治疗:基础药加两种抗生素：克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑、呋喃唑酮。根除失败，更换抗生素或四联治疗。
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