胸外科病案讨论001．某男，30岁，60kg，右胸被刺后3小时由外院转入。胸部伤口无吸吮音，伤肺呼吸音稍减弱，胸片示右侧血气胸，右肺部分压缩，复习转院前2小时胸片气量相似，液量略有增加。测血压尚平稳，心率100次／分，当即行胸闭式引流，引出不凝血450ml及气体若干。再现察2小时后，引流液再增加约50ml，气体少，水封瓶液柱波动度8cm。试述病人的胸部损伤分类，是否需进一步剖胸探查。001.
答案
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要点：根据患者的临床
表
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现、体格检查及辅助检查结果，可临床诊断为外伤性血气胸，但肺有无损伤，尚无法判断，2小时后胸片气体量未增加，液体量增加，考虑有进一步出血可能，立即行胸腔闭式引流，引流出血液450ml及气体若干，观察2小时，液体增加50ml，气体少，考虑无活动性出血，无手术指征，可继续观察，水封瓶液柱波动度8cm，超过正常值，说明肺未完全复张，需继续引流。002．病人女，41岁，体重54kg。反复低热、盗汗三年余。体检发现左胸壁外侧肿块，约6cm×7cm大小。质软，局部无红、肿、热、痛。x线胸片无异常发现。血沉40mm／h。试述诊断及治疗原则。002．答案要点：根据该病人的临床表现、体格检查及辅助检查结果，可临床诊断为胸壁结核并寒性脓肿。由于低热、盗汗，血沉为40mn／h，应先行抗结核治疗并反复行脓肿穿刺，抽尽脓液并注入抗结核药。如效果不好，可待病人一般情况改善及血沉恢复正常后行手术治疗，术中彻底切除病变组织，清洗后用肌瓣充填残腔，并撒人青、链霉素粉预防感染。术毕加压包扎。003．女，36岁，体重45kg。咳嗽，右侧胸痛。胸部x线片诊断为右侧结核性胸膜炎并少量胸腔积液。抗结核治疗3周，胸腔积液未减少，胸膜腔穿刺抽液4次，共抽出淡黄色清亮液12ml。每次胸膜腔穿刺抽液后均向胸膜腔内注射异烟肼1.3g。今起突发高热、呼吸困难。血象：WBC15×109／L，N0.92。胸部x线片示胸膜腔内积液量较前增多。试述诊断及治疗原则。003．答案要点：病人起病咳嗽、右侧胸痛。x线检查显示右侧胸膜炎并少量胸腔积液。胸膜腔穿刺抽出淡黄色清亮液体。初步诊断为结核性胸膜炎并胸腔积液。可作结核菌素试验、血沉、胸液涂片找抗酸杆菌或胸液作结核菌培养等以明确诊断。突发高热、呼吸困难、白细胞增高、胸腔积液增多应怀疑合并细菌感染。若胸腔穿刺抽得脓液，可诊断为脓胸。观察脓液外观性状，质地稀稠，有无臭味，并作涂片镜检、细菌培养及药物敏感试验，选用敏感抗生素。反复行胸膜腔穿刺排净脓液；同时给予全身支持治疗，如补充营养和维生素、注意水和电解质平衡、纠正贫血等。004．病人男性，60岁，因咳嗽2个月入院，既往无结核史及吸烟史。体检：一般情况良好，颈及锁骨上未触及淋巴结，心肺(—)，肝未触及，腹部及四肢未见异常。x线胸片及胸部CT发现左肺上叶团块状阴影4cm×4cm，密度较高，边缘不整齐，有毛刺。脑CT、全身骨扫描、腹部及肝脏B超检查均未发现异常。试述初步临床诊断与治疗
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。004．答案要点临床诊断为左肺上叶周围型肺癌(T2NoMo，IB期)。治疗：择期行左肺上叶切除+肺门纵隔淋巴结清扫。术后根据病理结果、细胞类型、淋巴结有无镜下转移等决定是否进行术后化疗。005．男性50岁，因咳嗽、咳痰带血丝一月余人院。吸烟30年，每日30支。体检：一般情况好，颈及锁骨上均未触及淋巴结，心肺腹未见异常。x线胸片示左肺门肿块阴影。试述初步诊断，提出进一步特殊检查项目(至少四项)及其目的?005．答案要点初步诊断为左肺中心型肺癌。根据是：①痰中带血丝；②长期大量吸烟史；③左肺门阴影。但需要与其他也可引起痰中带血丝的疾病如肺结核、肺炎、支扩等相鉴别。还应怀疑造成肺部阴影的疾病如纵隔肿瘤。进一步检查包括：①胸部CT检查：观察肺门肿块阴影的影像学特点，左肺支气管有无狭窄阻塞，进一步寻找支持中心型肺癌诊断和排除其他可疑疾病的根据，并可明确纵隔淋巴结转移，为肺癌的分期和手术方式选择提供证据；②纤维支气管镜检查：可能直接观察到左侧支气管内的肿瘤，并可能取活检或刷片以进一步明确诊断和肿瘤细胞类型，并根据肿瘤的部位、侵犯支气管的范围指导手术方式的选择；③骨扫描：排除全身肿瘤骨转移；④有条件时可行全身PET检查协助明确肿块的性质和全身有无转移；⑤肺功能检查：为手术选择作准备。006．男，47岁。进行性吞咽困难3个月，现仅能进半流质饮食。食管吞钡x线片见胸中段食管有长6.5cm充盈缺损。纤维食管镜取活组织病理学检查
报告
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食管鳞状细胞癌。双侧锁骨上窝无肿大淋巴结。白细胞总数为8.5×109／L。简述治疗原则。006．答案要点：根据病人的症状、体证及病理学检查结果，可诊断为食管癌。手术是治疗食管癌的首选
方法
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。若病人全身情况良好，心肺功能较佳，头颅CT和腹部B超检查未发现远处转移灶，应优先考虑手术治疗。但该例病变鳞癌的范围长达6.5cm，估计切除可能性不大，可先采用术前放疗，待瘤体缩小后再作手术007．病人男性，40岁，间断咳嗽3个月，偶尔咳出有豆渣样及毛发样物质。x线胸部正侧位片显示右前上纵隔.有一约4cm×5cm阴影，其间可见高密度斑点状钙化影，试分析该病人的临床诊断、进一步检查及治疗。007．答案要点：根据临床症状，病人咳出有毛发样和豆渣样物质，且胸片提示右上纵隔阴影内有高密度钙化影等特异性改变，临床可诊断为右上纵隔畸胎瘤；为了解肿瘤与周围组织器官的关系，故需进一步进行胸部CT检查；由于肿瘤巳侵犯支气管，故需手术切除肿瘤或有肿瘤的肺叶。
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