接受度调查表无陪病房接受度调查表编号：__________ 参与者:病患家属..1 护理人员..2 医疗人员..3 职能管理..4调查日期：_____月_____日参与者所在病区/科室：_______您好:我们将在南京医科大学附属南京儿童医院内同患者家属及相关病区、科室合作开展成年人对无陪病房接受度的调查。“无陪病房”，即病人住院期间的生活护理，全部由经过规范化培训的护理员承担，杜绝患者家属吃、住在患者身边的现象。无陪病房的主旨是患者进入病区后所有的医疗、护理和生活上的服务都由医护人员和护理员承担，实行无家属陪护或陪而不护，让患者在病区有家园般的感觉。此次调查内容包括您的基本情况、认知与态度、选择倾向、现实考虑等，并请您在调查末尾提出中肯的宝贵建议。全部调查资料是保密的，您的姓名和其它可以识别您的资料不会出现在任何调查
报告
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上。知情同意书本人已了解这次健康调查的描述，并对调查员的介绍感到满意，我自愿参加这项询问调查。并同意提供我的血标本。调查对象签名：_____________调查员陈述我已向调查对象(姓名)充分解释了有关事项。调查对象对本调查已有足够的了解。调查人员签名____________A一般情况A1 性别: 男......1 女......2 A2 年龄____岁A5电话____________________________________A8 现在您家里几个人生活在一起(包括您自己)__________人A9全家每月平均总收入(包括奖金、补贴): ______元A10您目前的婚姻状况:在婚...1 离婚...2 丧偶...3 分居...4 未婚...5 同居...6 B认知与态度B1您了解无陪病房吗？是…1 否…2 B2您知道我们医院哪些病房属于无陪病房吗？是…1(终止调查) 否…2 B6是否考虑无陪，很大程度上取决于：收入水平......1 节约时间....2 医护水平.....3 患儿舒适度.....4C选择倾向C1 您认为以下项目由谁陪伴较好？项目患者家属医院陪护起居穿衣 喂食 上厕所 做检查 做治疗 下床活动 单纯陪伴 淋浴/擦身 D现实考虑D1 您认为无陪病房对医院最有力的是哪方面？I调查员后记I1 调查对象合作情况:很好...1 好...2 一般...3 差...4I2 调查对象回答问
题
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是否可信?可信...1 尚可信...2 似不可信...3I3 采访地点:医院...1 工作场所...2 调查对象家中...3 其他地点...4I4 本调查共用去多少时间_____分钟I5 整个调查材料质量评价: 较高...1 一般...2 不太满意...36 对本次调查的建议
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