本人 是 学生(学号: )的 (注明与学生的关系),由于 需请假自 年 月 日至 年 月 日,共 天.去向: (省、市、县/区),离、返校过程中,将会经由 (省、市、县/区及停留时间)中转(如行程无中转则填写无)。我已知悉该情况,同意其请假,并承诺做到:督促其遵守国家法律、学校纪律和属地关于疫情防控的各项规定,维护学校的良好声誉,确保本人及家人的健康安全。离校期间,做好个人防护及健康监测,不前往疫情防控中高风险区,定期与辅导员保持沟通联系。返校时,主动了解并配合学校及属地的疫情防控工作,主动联系辅导员报备返校行程、身体状况和旅居史情况等相关信息,服从学校及属地的相关安排。承担学生 因请假在外而造成的一切后果与责任。是否与辅导员联系确认:是 否家长(监护人)签名:家长(监护人)联系电话:辅导员签名:时间: 年 月 日
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