早期乳腺癌保留乳房术后的调强放射治疗昆明医科大学第三附属医院云南省肿瘤医院李娅张明赵彪杨毅技术来源背景早期乳腺癌保乳术后主要放疗方式Ⅰ:常规放疗(CR)Ⅱ:三维适形(3D-CRT)放疗Ⅲ:调强放疗(IMRT)早期乳腺癌保乳术后IMRT的优势优势1较好地改善了靶区均匀性和适形度。优势2最大限度地降低患侧肺(心脏)的高剂量受照体积。优势3实验证明IMRT已成为乳癌保乳术后放疗的最佳选择。乳癌保乳术后放疗体位固定经历阶段热塑体膜固定真空垫固定乳腺托架固定沙袋和棉枕固定第四阶段第三阶段第二阶段第一阶段质量控制7个重点环节CT扫描定位CTV和PTV勾画计划设计和评估位置验证剂量验证热塑体膜制作摆位照射患者体位质量控制患者体位体膜固定板侧缘与床边平行双手互抓住肘关节抱放于额头上皮肤肌肉自然放松居中平卧于固定板上，矢状线与鼻尖、肚脐重合身体无扭曲固定板两侧卡槽读数相同医师职责质量控制医生站位于患者的头顶端主要负责患侧乳腺的塑形确保乳腺集中于胸壁切线正中前方乳腺上下界、内界（胸骨旁线）和外界（腋中线或肩胛骨外缘）物理师职责质量控制物理师站位于患者两侧主要负责均匀展开热塑膜覆盖在患者胸部固定在体架两侧的卡槽上确保热塑膜紧贴合身在患者身体周围对体膜按身体轮廓塑形用红色记号笔标出患侧乳腺轮廓和十字线（4个象限）用蓝色记号笔在体膜上标记出与患侧乳腺轮廓和十字线红色标记线重合的蓝色标记线，在皮肤上标记出固定体膜的上下界。固定膜制作的重点要求体膜固定位置突出人体无扭曲、卡槽位置一致乳腺集中于胸壁切线正前方乳腺塑形合适摆位重复性好合格合格体膜示意图乳腺集中于胸壁切线正中前方体膜合身、重复性好CT扫描定位体膜紧贴合身取体膜制作时体位患乳红线与体膜蓝线重合上下界重合体膜覆盖并固定体部标记和体膜重合0.5㎝层厚扫描后CT图像由网络传输至物理师工作站靶区和危及器官勾画质量控制放疗医师ICRU第50、62号
报告
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CTVPTV患侧肺健侧肺心脏对侧乳腺全乳CTV定义乳房下的胸壁淋巴引流区胸肌间淋巴结腺体下胸壁、瘤床皮肤下0.5cm乳腺腺体CTV定义与勾画规范CTV示意图PTV定义个体化调整皮肤方向不外放胸壁内侧向肺部方向外放0.5cmCTV向头脚、乳腺内侧、外侧方向各外放1～2cmPTV定义与勾画规范质量控制CTV和PTV的审核确认IMRT计划设计质量控制先将等中心点（ISO）移至患侧乳腺腺体中心位置处方剂量的设定处方剂量DT50Gy(注:处方剂量是指95%的PTV所受到的最低剂量),分次量2Gy1次／d，5d／w，共25次.目标函数的设定及危机器官条件的限制最优治疗计划DVH图计算出跳数（MU）计划评估质量控制肿瘤靶区剂量的均匀性DVH图危及器官的损害程度靶区剂量学评价D95最大剂量(Dmax)评价指标平均剂量（Dmean）最小剂量（Dmin）危及器官剂量学评价肺：V30、V20V10、V5评价指标心脏：V50、V40V30、DmeanIMRT计划评估指标比较乳腺靶区剂量比较D95(cGy)Dmax(cGy)Dmean(cGy)Dmin(cGy)5000±355795±545075±474750±248患肺剂量体积比较V30(%)V20(%)V10(%)V5(%)15±224±230±135±1左乳癌患者心脏剂量体积比较V50(%)V40(%)V30(%)Dmean(cGy)0.0±0.05±0.510±1.41050±92等剂量曲线图评价110%100%95%评价指标90%80%70%防止某部位剂量过高或过低等剂量曲线图评价示意图位置验证质量控制0°照射野270°照射野X、Y、Z轴方向允许误差≤0.3cmDRR图TPS图位置验证示意图剂量验证质量控制用MatriXX和Phantom采集ＱＡ数据采集到的加速器QA值与TPS的QA值比较加速器采集到的QA值TPS的QA值加速器QA值与TPS的QA值融合性比较Gamma算法(3mm,3%)通过率>97%为计划剂量通过否则重新进行计划计算及优化摆位投照质量控制摆位投照的要求设备的机械和剂量参数准确首次照射必须医师、物理师和技师共同参与由参加首次摆位的2位投照技师共同照射严格执行放射治疗计划医嘱治疗后重新核对体表标志是否与治疗前一致质量控制三点体会计划设计、评估和验证热塑膜制作和靶区勾画严格执行照射操作流程前提关键保障
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