髋部骨折康复治疗ppt

髋部骨折介绍南方医科大学蒋炳兰2013/8/2Contents1基本解剖2生物力学3髋部骨折类型及主要内固定方式4各类型内固定的稳定性分析5髋部骨折康复评估6股骨颈骨折7转子间骨折8转子下骨折5股骨颈骨折康复治疗6髋关节置换术后康复治疗78基本解剖髋关节基本构造髋臼---朝外、前、下方属杵臼关节股骨头(2/3球形）---内、前、上方稳定装置本身骨性结构韧带髂股韧带耻骨韧带坐骨韧带髋周肌群主要韧带•髂股韧带（Y字形韧带）---全身最强劲韧带，限制股骨过度外展、内旋，人体直立时维持稳定的重要结构•坐股韧带----三根韧带中最弱，协助髋外展、限制髋内旋•耻股韧带----限制髋过度外展、外旋、内收ABCA：髂股韧带B：耻股韧带C：坐股韧带髋周肌群大腿部肌肉前面观大腿部肌肉侧面观大腿部肌肉后面观股骨头、股骨颈的主要血供股骨头血供：1.圆韧带动脉2.股骨干滋养动脉3.关节囊动脉（支持带动脉—最为重要）14髋关节主要感觉神经支配感觉神经分布闭孔神经进入髋关节股神经髋关节前面和下面坐骨神经绕关节囊后部臀上神经关节囊后方的上部与外部髋关节生物力学股骨颈松质骨构成内部系统骨小梁构成内外侧系统股骨头上关节应力平行于内侧骨小梁系统随着年龄增加，遭受退行性改变易导致股骨颈骨折颈干角髋内翻---股骨头张应力增加髋外翻---股骨头压应力增加股骨正常的负荷和应力改变前倾角平均约12°＞12°（前倾）造成步行时股骨内旋＜12°（后倾）造成步行时股骨外旋left经股骨的力线改变前倾角的变化前倾角变大前倾角变小髋关节运动矢状轴------前屈后伸（0°-140°）（0°-15°）额状轴------外展内收（0°-30°）（0°-25°）纵轴（髋关节屈曲时）-------内旋外展（0°-90°）（0°-70°）髋关节伸直时软组织限制，旋转运动减少髋关节在行走时的运动矢状面(50°）额状面（12°）横断面（13°）摆动末期---足摆动期----髋部跟着地时----髋外展、外旋屈曲最大（35-40°）支撑期---髋部支撑末期---足内收、内旋跟离地----髋后伸最大（10-15°）日常生活中髋关节在三个平面的最大运动的平均值活动运动平面录得值活动运动平面录得值（（°）°）系鞋带时矢状面124下蹲矢状面122足放在地19额状面上额状面28横断面15横断面26系鞋带时矢状面110登上楼梯矢状面67足横放在额状面23额状面16对侧大腿横断面上横断面3318下楼梯矢状面36坐在椅子矢状面104上，从坐额状面20位站立33位正常男性平均值横断面17身向前弯矢状面117并在地上额状面21拾物横断面18站立时髋关节稳定重力线单腿双腿通过耻骨外展肌（关节囊和前联合的臀中肌和韧带后方臀小肌）髋关节应力站立体重的0.3倍单腿站立体重的2.4－2.6倍行走体重的1.3－5.8倍下楼梯体重的3倍跑步体重的4.5倍以上骨盆旋转对髋关节的影响骨盆左前旋转导骨盆左后旋转导致右髋关节内旋致右髋关节外旋骨盆前倾使髋屈曲骨盆后倾使髋后伸髋部骨折类型、主要内固定方式及稳定性分析髋部骨折类型•股骨颈骨折•股骨转子间骨折•股骨转子下骨折原因：骨质疏松暴力冲击等主要内固定方式1加压空心螺纹钉内固定2动力性髋螺钉（DHS）内固定3髓内钉内固定各类型固定的稳定性分析加压空心螺纹钉内固定横向应力：不稳定纵向应力：不稳定旋转应力：不稳定剪切力：不稳定总之------不稳定，早期不可负重动力性髋螺钉（DHS）内固定横向应力：稳定纵向应力：稳定旋转应力：稳定剪切力：稳定早期可负重髓内钉内固定横向应力：稳定纵向应力：稳定旋转应力：稳定剪切力：稳定最稳定----早期负重有益若是加压空心螺纹钉内固定，早期髋则不可内收、内外旋和负重若是动力髋螺钉内固定，稳定性较好，但不如髓内钉若是髓内钉内固定，早期无动作禁忌，尽早负重可促进骨折愈合。负重需循序渐进----toe-touchtoe-down部分负重完全负重髋部骨折康复评估1患者的主要问题（主诉，如功Subjective能状况、康复期望等）2症状（疼痛等）---SAND3现病史、社会史、家居环境情况4既往史：传染病史、高危病史初印象，皮肤、疤痕，肿胀，肌肉大小、肢体长度、影像等1、lookA/PROM、MMT、反射、2、feel平衡、步态、下肢功能状况、Objective张力等•病人---浅感觉、深感觉、3、疼痛movement•检查者—触诊皮温、肌肉、疤痕软硬、足背动脉等股骨颈骨折临床表现(1)畸形：患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形。(2)疼痛：压痛点多位于腹股沟韧带中点外下方。(3)肿胀：多为囊内骨折，血供少，多看不到肿胀。（4）患者不能站立，活动困难。股骨颈骨折是指由于骨质疏松、老年人髋周肌肉群退变、反应迟钝或遭受严重外伤所致的股骨颈断裂。骨折部位：股骨头下至股骨颈基底部股骨颈骨折易发生股骨髋关节置换后股骨头头缺血性血供差坏死常见于老人股骨颈骨折分型1--------按骨折部位股骨颈骨折分型2-----按损伤程度（Garden分型法）I型、II型稳定I型II型III型、IV型不稳定III型IV型股骨颈骨折分型3-------按骨折线与水平线夹角（Pauwels分类法）I型TⅡ型TEXTⅢ型夹角>50°夹角<30°夹角承受剪式骨折面互30～50°应力较大，相嵌压，位置不稳位置稳定复位后使用股骨颈骨折无移位型移位型股轻微外翻骨＞75岁颈＜75岁骨折闭合复位假体置换无法闭合复位临床闭合复位＜65岁＞65岁干内固定术开放性复位内固定术预股骨转子间骨折定义：又称股骨粗隆间骨折，指股骨颈基底到小粗隆下平面区域内的骨折，为关节囊外骨折。最常见于65岁以上的老年人，女性多于男性。血供丰富，预后良好临床表现•局部疼痛和肿胀的程度比股骨颈骨折明显•压痛点多在股骨大转子处•可见局部瘀斑•活动困难，不能行走股骨转子间骨折分型1---AO分型股骨转子间骨折分型2---Evans分型股骨转子下骨折定义：是指股骨小转子下5cm范围内的骨折--骨髓腔最狭窄处之间的骨折。多见于年轻人，多由较大的直接暴力引起临床表现•伤后局部明显疼痛，肿胀•患肢内收，短缩畸形股骨转子下骨折分型1--Seinsheimer分型股骨颈骨折康复治疗早期康复治疗（0-2周）康复目标独立完成上下床活动协助下完成下身穿戴使用助行器离床走动早期康复治疗（0-2周）术后第一天1、深呼吸、咳嗽训练2、踝泵运动3、患侧股四头肌静力性收缩运动早期康复治疗（0-2周）术后第二天6、髋、膝关节CPM被动训练(注意角度）7、桥式运动早期康复治疗（0-2周）术后第3～5天8、仰卧位主动屈、伸髋膝。（忌屈髋>90°）9、髋外展位髋内收肌、臀大肌、外展肌的等长收缩。10、坐位水平移动:向患侧移动时先患肢外展早期康复治疗（0-2周）术后第6～7天1、外展训练，由被动-助力-完全主动。2、屈髋、屈膝训练，注意身体直立，屈髋<90°，不可内旋。3、髋后伸训练，注意身体直立，不可内旋，末端保持10s。早期康复治疗（0-2周）术后第2周1、助行器步行训练（不负重行走，三点步行）助行架患肢健肢中期康复治疗（3-6周）康复目标独立上下马桶独立完成下身穿戴髋关节主动活动度增加到90°（坐位）独立进行床旁训练计划（助行架）中期康复治疗（3-6周）1、髋关节主动运动（避免内收、内外旋）2、膝、踝相关肌群，髋外展肌肌力训练3、独坐（膝低于髋过渡到膝等于髋）4、无负重站立训练5、双上肢支撑下非交替性上下台阶训练后期康复治疗（6周-12周）康复目标独立步行独立完成相关日常生活活动支撑下交替上下台阶后期康复治疗（6周-12周）1、髋关节主动运动2、髋屈肌抗阻训练避免使用单拐支撑4、下肢耐力训练（功率自行车）5、下肢步行训练（下肢部分负重）----助行架支撑过渡为双腋拐6、双上肢支撑下交替性上下台阶训练功能恢复期（3个月后）1、双拐过渡为单拐支撑步行并逐渐脱拐（若骨折处完全愈合（X片），则一般可完全负重）2、步态训练3、相关肌肉肌力增强训练4、无支撑交替性下上下台阶训练5、更多功能性活动髋部其他骨折康复治疗可参照股骨颈骨折的康复方案，但是负重时间比股骨颈骨折早全髋置换术后康复（totalhipreplacement，THR）手术固定方式•骨水泥-允许早期负重-主要用于骨质疏松，骨质流失的老年人•非骨水泥-可允许骨质长入带网孔的金属内，需要3-6个月-严格限制负重直到6-8周-主要用于年轻的（小于60岁），对身体运动有需求和具有良好的骨质的人群手术入路方式•后外侧（最常用）切开的组织：包括臀大肌、臀中肌、阔筋膜张肌、外旋肌群（切断）、后方关节囊等•外侧切开组织：阔筋膜张肌和股外侧肌，松解部分臀中肌和臀小肌----外展变弱，易出现步态异常•前外侧：易损伤股神经后外侧入路手术后康复治疗四个阶段最大保护期中度保护期（周）（0-2周）3-8ABDC功能恢复期最少保护期（14周后）（9-14周）术后保护期注意事项1、避免髋屈2、避免髋曲超过45°超过正中三周后避免超过90°位的内收3、避免髋关节内旋ADL：1、仰卧位睡时两腿中间夹一枕头，避免患侧卧睡（图1-2）2、避免做低软的凳子（膝低于髋）（图3）6、从坐位站起或坐下时，避免弯腰过多（图4）3、穿戴需穿衣辅助器具（如鞋拔、长柄钳等）（图5-6）4、不可跷二郎腿5、让患者从健侧转位7、洗澡时需用洗澡椅8、避免弯腰捡东西（图7）10、马桶的坐垫需要加高（图8）11、上楼梯时健腿先上，下楼梯时患腿先下12、仰卧起身时避免弯腰坐起卧床体位图1-术后0-2周图2-术后3周后坐姿坐-站图3图4穿鞋/穿袜图5图6拾物坐厕图7图8预防术后疼痛假体松动髋关节置换假体周围感染关节僵硬早期并发症下肢深静脉血栓形成伤口愈合不良康复治疗目标LONGTERM:回归家庭、社会生活完全自理SHORTTERM最大保护期康复治疗（0-2周）康复目标•独立转移（坐-站，坐椅，马桶）•使用手拐或者腋拐平地步行•预防早期并发症•防止组织粘连训练内容0-4天术后48小时拔除引流管1、深呼吸、咳嗽运动2、踝泵运动3、股四头肌静力收缩练习4、仰卧位髋关节主动屈曲运动小于45°5、CPM（X片示假体无脱位的情况下）4天后+1、臀肌静力收缩练习2、患者卧位至坐位至站立位转移训练3、坐/站位髋、膝主动运动训练4、辅助装置下渐进性走动---助行架到手拐或者腋拐（三点步行）5、非交替性台阶练习6、冷疗早期三点式步行训练健肢支撑体患肢向前双拐支撑体重重双拐摆出健肢向前晋级 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 对称性负重及非防痛步态助行器过渡到手拐或者腋拐中度保护期康复治疗（3-8周）康复目标•最大限度降低疼痛•控制水肿•独立进行日常生活活动•无辅助装置下使步态正常化•髋关节后伸15°训练内容1、步态训练2、髋部近端肌力强化训练3、上台阶练习（10cm、15cm、20cm）4、本体感觉/平衡训练（不稳定平面、Biodex等）5、日常生活活动训练6、闭链动力性训练7、冷疗髋屈＜90°强调神经肌肉避免疼痛控制发展上楼梯---健腿先上下楼梯---患腿先下晋级标准•水肿和疼痛均已得到控制•髋关节后伸0°-15°•无辅助装置下正常步态•可登上10cm高的台阶•独立进行日常生活活动最少保护期（9-12周）康复目标交替性上下台阶能够独立完成下肢穿戴恢复特殊功能性活动训练内容1、功率自行车训练2、活动平板练习3、下肢牵拉练习4、闭链动力性训练5、下台阶练习6、下肢渐进性抗阻肌力训练7、进一步本体感觉/平衡训练髋屈＜90°出院标准•患者独立进行下肢穿戴•双腿交替性上下楼梯•步行时间及单腿站立时间均达到同龄人的正常值范围内出院后能进行的活动高冲击力运动项目频繁屈髋超过90°网球游泳乒乓球慢跑高尔夫球…………