医疗机构申请执业登记注册书(卫健委版)最新版

医疗机构申请执业登记注册书(卫健委版)最新版医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称（章）设置单位（人）（章）法定代 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 人（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国国家卫生健康委员会制表1填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写》。3、表2隶属关系；在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。4、表2所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能一个。5、表2服务对象；填写要求同4。6、表2法定代表人；医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。7、表3在诊疗科目代码前的□内用“√”方式填报。8、表3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的只填报到一级诊疗科目。在某科目下开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9、表3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。10、表4在每项空格中填写相应项目的人数。11、表4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。12、表4康复治疗人员；指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。13、表5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写14、表6凡在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。15、附表6出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数16、附表6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公：上一年全年门诊医疗费用总数上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入17、附表6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。18、附表6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）住院者平均住院日表2医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月日登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□－□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（）⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属⑷省辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡(镇)属⑻村属⑼其它（）主管单位名称服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）医疗机构地址电话传真邮政编码□□□□□□法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积m2建筑面积m2绿化率（%）%建筑面积中业务用房面积m2资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他核定床位数张观察床位数张牙科诊椅数张备注表3-1医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□01.预防保健科□02.全科医疗科□03.内科□03.01呼吸内科专业□03.02消化内科专业□03.03神经内科专业□03.04心血管内科专业□03.05血液内科专业□03.06肾病学专业□03.07内分泌专业□03.08免疫学专业□03.09变态反应专业□03.10老年病专业□03.11其他□04.外科□04.01普通外科专业□04.01.01肝脏移植项目□04.01.02胰腺移植项目□04.01.03小肠移植项目□04.02神经外科专业□04.03骨科专业□04.04泌尿外科专业□04.04.01肾脏移植项目□04.05胸外科专业□04.05.01肺脏移植项目□04.06心脏大血管外科专业□04.06.01心脏移植项目□04.07烧伤科专业□04.08整形外科专业□04.09其他□05.妇产科□05.01妇科专业□05.02产科专业□05.03 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 生育专业□05.04优生学专业□05.05生殖健康与不孕症专业□05.06其他□06.妇女保健科□06.01青春期保健专业□06.02围产期保健专业科□06.03更年期保健专业□06.04妇女心理卫生专业□06.05妇女营养专业□06.06其他□07.儿科□07.01新生儿专业□07.02小儿传染病专业□07.03小儿消化专业□07.04小儿呼吸专业□07.05小儿心脏病专业□07.06小儿肾病专业□07.07小儿血液病专业□07.08小儿神经病学专业□07.09小儿内分泌专业□07.10小儿遗传病专业□07.11小儿免疫专业□07.12其他□08.小儿外科□08.01小儿普通外科专业□08.02小儿骨科专业□08.03小儿泌尿外科专业□08.04小儿胸心外科专业□08.05小儿神经外科专业□08.06其他□09.儿童保健科□09.01儿童生长发育专业□09.02儿童营养专业□09.03儿童心理卫生专业□09.04儿童五官保健专业□09.05儿童康复专业□09.06其他□10.眼科□11.耳鼻咽喉科□11.01耳科专业□11.02鼻科专业□11.03咽喉科专业□11.04其他□12.口腔科□12.01牙体牙髓病专业□12.02牙周病专业□12.03口腔粘膜病专业□12.04儿童口腔专业□12.05口腔颌面外科专业□12.06口腔修复专业□12.07口腔正畸专业□12.08口腔种植专业□12.09口腔麻醉专业□12.10口腔颌面医学影像专业□12.11口腔病理专业□12.12预防口腔专业□12.13其他□13.皮肤科□13.01皮肤病专业□13.02性传播疾病专业□13.03其他□14.医疗美容科□14.01美容外科□14.02美容牙科□14.03美容皮肤科□14.04美容中医科表3-2医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□15.精神科□15.01精神病专业□15.02精神卫生专业□15.03药物依赖专业□15.04精神康复专业□15.05社区防治专业□15.06临床心理专业□15.07司法精神专业□15.08其他□16.传染科□16.01肠道传染病专业□16.02呼吸道传染病专业□16.03肝炎专业□16.04虫媒传染病专业□16.05动物源性传染病专业□16.06蠕虫病专业□16.07其他□17.结核病科□18.地方病科□19.肿瘤科□20.急诊医学科□21.康复医学科□22.运动医学科□23.职业病科□23.01职业中毒专业□23.02尘肺专业□23.03放射病专业□23.04物理因素损伤专业□23.05职业健康监护专业□23.06其他□24.临终关怀科□25.特种医学与军事医学科□26.麻醉科□27.疼痛科□28重症医学科□30.医学检验科□30.01临床体液，血液专业□30.02临床微生物学专业□30.03临床化学检验专业□30.04临床免疫、血清学专业□30.05临床细胞分子遗传学专业□30.06其他□31.病理科□32.医学影像科□32.01X线诊断科专业□32.02CT诊断专业□32.03磁共振成像诊断专业□32.04核医学专业□32.05超声诊断专业□32.06心电诊断专业□32.07脑电及脑血流图诊断专业□32.08神经肌肉电图专业□32.09介入放射学专业□32.10放射治疗专业□32.11其他□50.中医科□50.01内科专业□50.02外科专业□50.03妇产科专业□50.04儿科专业□50.05皮肤科专业□50.06眼科专业□50.07耳鼻咽喉科专业□50.08口腔科专业□50.09肿瘤科专业□50.10骨伤科专业□50.11肛肠科专业□50.12老年病科专业□50.13针灸科专业□50.14推拿科专业□50.15康复医学专业□50.16急诊科专业□50.17预防保健科专业□50.18其他□51.民族医学科□51.01维吾尔医学□51.02藏医学□51.03蒙医学□51.04彝医学□51.05傣医学□51.06其他□52.中西医结合科新增诊疗科目（无编码已核定）：表4-1人员情况(一)职工总数：其中卫生技术人员数：其他技术人员数：行政后勤人员数：中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士其中：营养士其他中医其他初级卫技人员其中：中医学徒一技之长研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学教授副教授讲师助教人员表4-2人员情况(二)管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师中医师助理医师主任西医师副主任西医师主治西医师西医师助理医师主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士主任护师副主任护师主管护师护师护士主任技师副主任技师主管技师技师技士其他技术人员其中：高级中级初级无职称人员工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员其他人员高级职称：中级职称：工人：康复治疗人员：乡村医生村卫生员：表5设备情况品名数量品名数量大型医疗设备⑴伽玛刀⑾体外循环机⑵核磁共振成像仪（MRI）⑿腹腔镜（手术用）⑶全身CT⒀碎石机⑷超高速CT⒁彩色多普勒成像仪⑸钴—60治疗机⒂自动生化分析仪（10万元以上⑹医用直线加速器⒃血液透析机⑺500mAX光机⒄环氧乙烷消毒设备⑻800mAX光机⒅爱克司刀（X—刀）⑼1000mAX光机⒆正电子发色断层扫描装置（PET）⑽γ—照相机⒇眼科准分子激光治疗普通仪器情况注：普通设备栏如不够，可自行另附页表6上一年度业务工作概况服务量门诊治疗人次急诊诊疗人次入院人次出院人数平均开放床位数实际占用总床日数实际开放总床日数出院者占用总床日数床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务收入业务补助专项补助集资捐款贷款其它经常性拨款专款门诊收入分类（万元）药品费其中检查费手术费挂号费诊疗费其他西药费中成药费中草药费住院收入分类（万元）药品费其中检查费手术费床位费诊疗费其他西药费中成药费中草药费支出人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修大型仪器折旧其他基本工资资金补贴离退休人员经费（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应用□门诊管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计□病房医嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研项目管理□后勤管理□财务管理□人事管理□其他表7提交文件、证件和上级主管部门意见申请执业登记提交的文件证件上级主管部门意见（章）负责人签字:年月日表8审查人员、主管领导意见、主任核批审查人员意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日主任核批签字：年月日表9核准登记事项执业许可证登记号：□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）医疗机构类别：名称：地址：邮编：□□□□□□法定代表人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：建筑面积：诊疗科目：床位数：牙椅数：其他项目：核准药品种类：表10核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字：领证日期：发证人签字：发证日期：登记文件、证件、资料归档情况 档案管理 财务及档案管理制度档案管理制度培训安全生产档案管理制度人事档案管理制度人事档案管理制度范本 人员签字：年月日医疗机构登记公告刊登情况记录记录人签字：年月日备注CTRL+A全选可调整字体属性及字体大小-CAL-FENGHAI.NetworkInformationTechnologyCompany.2020YEAR隶属关系