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肺炎pneumonia南京医科大学附属南京第一医院呼吸科乔岩总论generalintroduction肺炎球菌肺炎pneumococcalpneumonia其他肺炎总论定义definition流行病学epidemiology发病机制pathogenesy病因及分类etiologicalfactoroandtoclassify常见肺炎commonpneumonia常用抗生素commonlyusedantibiotics总论定义肺炎（pneumonia）是指包括终末气道、肺泡腔(alveolarspace)及肺间质等在内的肺实质炎症。病因以感染(infection)为最常见。总论总论支气管树及肺泡组成总论流行病学epidemiology总论流行病学受感染人群结构的改变感染病原菌的变迁肺炎致病菌的复杂化抗生素使用不当细菌耐药菌株的增加临床表现不典型者增多死亡率增加总论发病机制nosogenesis总论总论病因感染infection理化因素免疫损伤immunologicinjury过敏hypersensitiveness药物drug总论分类病因originofadisease解剖anatomy感染获得场所place发病方式modality其他总论常用抗生素antibiotic？总论抗感染药物分类β-内酰胺类β-lactam氨基糖甙类aminoglycosides大环内脂类macroring多肽类polypeptide喹诺酮类quinolones其他总论常见肺炎及治疗致病菌症状、体征X线征象首选抗生素其它选择 肺炎球菌急起病、寒战高热、锈色痰、胸痛、肺实变体征肺叶或肺段实变，无空洞青霉素G红霉素、林可霉素、一代头孢（头孢噻吩、头孢唑啉）、氟喹诺酮类（氧氟沙星、环丙沙星）葡萄球菌急起病、寒战高热、脓血痰、毒血症明显肺叶或小叶浸润，多变，早期空洞，脓胸、肺气囊耐酶青霉素（苯唑西林、氯唑西林）+氨基甙类青霉素G、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢扶新、可林霉素、万古霉素、红霉素、优立新、多粘菌素B、奥格门丁克雷白杆菌急起病、寒战高热、全身衰竭、痰稠，可砖红色、胶胨状肺小叶实变、蜂窝状脓肿、叶间隙下坠氨基甙类+半合成广谱青霉素（如哌拉西林）二、三代头孢、氟喹诺酮类、优立新绿脓杆菌院内感染、毒血症状明显、痰脓，可呈兰绿色弥漫性支气管肺炎、早期脓肿同上头孢哌酮、头孢他定、氟喹诺酮类、亚胺培南大肠杆菌原有慢性病、发热、脓痰、呼吸困难支气管肺炎脓腔、脓胸同上氟喹诺酮类、三代头孢、多粘菌素流感杆菌似急性肺炎、高热、呼吸困难、衰竭支气管肺炎、肺叶实变、无空洞氨苄西林阿莫西林、二、三代头孢（如头孢扶辛）优立新、氯霉素+氨基甙类、氧氟沙星、奥格门丁军团菌高热、肌痛、相对缓脉下叶斑片状浸润、进展迅速、无空洞红霉素利福平、四环素、COSMZ厌氧菌吸入感染、高热、痰臭、毒血症状明显支气管肺炎、脓胸、脓气胸、多发性肺脓肿青霉素G可林霉素、甲硝唑、优立新、奥格门丁支原体缓起病、可小流行、发热、乏力、肌痛下叶间质性、支气管肺炎，3~4周自行消散红霉素四环素族念珠菌、曲菌久用广谱抗生素或免疫抑制剂史、起病缓、粘痰两肺中下野纹理加深、空洞内可有曲菌球氟康唑、两性霉素B氟胞嘧啶、酮康唑总论肺炎球菌肺炎pneumococcalpneumonia致病菌肺炎链球菌streptococcal肺炎双球菌pneumococcaoG+正常寄生于上呼吸道1~9型及12型（3型）无内、外毒素荚膜--致病力所在致病菌特点40~70%健康者鼻咽部有该菌寄生易感人群susceptiblepopulation青壮年人致病条件冬春季、机体抵抗力差时突然发病上感，受寒，雨淋，醉酒，疲劳，麻醉后，镇静剂过量病理充血期：1~2天，肺泡充血水肿，浆液渗出红色肝样变期：3~4天，纤维蛋白，中性粒细胞，大量redhepatization红细胞灰色肝样变期：第5天，充血缓解，白细胞，纤维蛋白grayhepatization原，死菌，细胞碎片消散期：第7天后，纤维蛋白被酶溶解，细菌被巨噬细胞吞噬肺炎球菌不产生外毒素ectotoxin，不引起原发性肺组织化脓坏死临床表现clinicalmanifestation--全身寒战ague，高热ardentfever，1/3鼻部单纯性疱疹herpescatarrhalis临床表现clinicalmanifestation--局部症状：胸痛chestpain，咳嗽cough，铁锈色痰rustyexpectoration体征：肺实变征症状并发症complication感染性休克septicshock胸腔积液pleuraleffussion心肌炎infectivecardiomyopathy实验室检查laboratoryexamination白细胞计数lencocytecount中性粒细胞heterophilgranulocyte痰涂片sputumfilmpreparation痰培养sputumcultureX线表现肺段、叶实变诊断标准diagnosticcode典型症状与体征胸部X线检查病原菌检查鉴别诊断antidiastole干酪型肺炎cheesepneumonia急性肺脓肿acutelungabscess肺癌bronchogeniccarcinoma其他治疗原则therapeuticprinciple抗菌药物治疗--原发病的治疗对症治疗symptomatictreatment并发症的治疗营养支持治疗抗生素选择青霉素penicilin第一代头孢菌素Firstgenerationcephalosporin或第二代头孢菌素休克型肺炎？pneumoniawithshock?中毒型肺炎休克型中毒性肺炎？toxicpneumonia?在肺炎的发生发展中，出现严重的全身中毒症状的一种重症肺炎。分休克型和脑水肿型。感染性休克?septicshock？感染性休克的治疗原则补充血容量blood-volume血管活性物质的应用vasoactivesubstance控制感染feelingofcontrol糖皮质激素的应用glucocorticoid纠正水、电解质紊乱lectrolytedisturbances其他肺炎葡萄球菌肺炎Staphylococcalpneumonia病原菌是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性感染pyogenicinfection革兰氏染色Gramstaining阳性球菌分金黄色~和表皮~两类有耐药株MRSA、MRSE外毒素ectotoxin：溶血毒素hematoxin、杀白细胞素leukocidin凝固酶阳性coagulasepositive临床特点characteristic体弱者院内感染hospitalonsetofinfection增多有皮肤感染灶败血症septicaemia和脓毒败血症pyaemiaseptica急骤、高热、病情危重、合并休克肺内多发病灶、伴空洞、液平检查及诊断标准白细胞增高X线空洞、液平培养阳性治疗青霉素penicilin新青ⅡOxacillin万古霉素vancomycin肺炎克雷伯杆菌肺炎klebsiellapneumonia肺炎杆菌肺炎病原菌体弱者产生ESBLs酶肺炎克雷白杆菌（也称肺炎杆菌）有荚膜，可引起组织坏死、液化临床特点起病急、高热、紫绀、气急、休克粘稠脓性痰、砖红色、胶冻状检查及诊断标准X线：大叶实变、蜂窝状、叶间隙下坠培养阳性治疗二、三代头孢菌素氨基甙类军团菌肺炎Legionnaiespneumonia病原菌存于水及土壤中供水系统及空调系统中嗜肺军团菌临床特点年老体弱者亚急性起病，疲乏无力，肌痛发热疗效不佳检查及诊断标准培养率低间接免疫荧光抗体检测血清试管沉集实验血清微量凝集实验治疗支原体肺炎mycoplasmapneumoniae病原菌肺炎支原体无细胞培养基最小微生物通过呼吸道传播临床特点起病缓慢乏力发热食欲不振阵发性刺激性呛咳检查及诊断标准冷凝集实验阳性治疗病因分类感染性细菌性肺炎bacterialpneumonia病毒性肺炎viralpneumonia支原体肺炎Eaton'spneumonia真菌性肺炎Eaton'spneumonia其他非感染性化学性肺炎chemicalpneumonitis放射性肺炎radiationpneumonia过敏性肺炎allergicpneumonia结缔组织疾病connectivetissuediseases药物性肺炎总论感染性肺炎病因细菌性肺炎bacterialpneumonia病毒性肺炎viralpneumonia支原体肺炎Eaton'spneumonia真菌性肺炎Eaton'spneumonia其他细菌性肺炎非典型病原体肺炎atypiapathogenpneumonia(军团菌,支原体,衣原体,)病毒性肺炎真菌性肺炎其他病原体所致总论发病场所社区获得性肺炎(CAP)communityacquiredpneumonia医院内获得性肺炎(HAP)Hospitalacquiredpneumonia总论院内感染hospitalonsetofinfection在医院内发生的肺炎住院48后发生的肺炎总论社区感染又称“社区获得性肺炎”医院外发生的肺炎总论解剖分类大叶性肺炎lobarpneumonia小叶性肺炎lobularpneumonia间质性肺炎cirrhosisoflung总论大叶性肺炎的致病菌？肺炎球菌葡萄球菌肺炎克雷伯杆菌总论易感人群、条件青壮年人，体质好醉酒、受凉后总论小叶性肺炎的病原菌？肺炎球菌葡萄球菌支原体杆菌总论小叶性肺炎的易感人群继发于支气管炎、上感长期卧床老人，小孩总论发病方式原发性肺炎继发性肺炎secondarypneumonia血源性肺炎脓毒败血症pyaemiaseptica吸入性肺炎误吸、汽油、食物aspiratedpneumonia阻塞性肺炎新生物阻塞支气管obstructivepneumonia总论其他老年性肺炎老年人肺炎oldpeoplepneumonia重症肺炎中毒性肺炎toxicpneumonia休克性肺炎机化性肺炎organizedpneumonia非典型肺炎atypicalpneumonia呼吸机相关肺炎(VAP)干酪性肺炎caseouspneumonia总论总论Β-内酰胺类天然青霉素（青霉素G）青霉素类耐霉青霉素（甲氧西林、苯唑西林）广谱青霉素（氨苄西林、哌拉西林）第一代（头孢唑林）头孢菌素类第二代（头孢呋辛）第三代（头孢哌酮）第四代（头孢匹罗）单环类（氨曲南）非典型头霉素（头孢美唑）Β-内酰胺类头孢烯类碳青烯类（泰能）Β-内酰胺霉抑制剂氨基糖甙类第一代链霉素、新霉素、卡那霉素第二代庆大霉素、妥布霉素第三代阿米卡星总论大环类14员环红霉素Erythromycin、麦迪霉素Midecamycin、螺旋霉素Spiramycin15员环克拉霉素Clarithromycin16员环阿奇霉素Azithromycin总论主要的氟喹诺酮抗菌药物诺氟沙星（Norfloxacin）氧氟沙星（ofloxacin）环丙沙星（ciprofloxacin）培氟沙星（Pefloxacin，甲氟哌酸）依诺沙星（Enoxacin，氟啶酸）左氟沙星（Levofloxacin）洛美沙星（Lomefloxacin）氟罗沙星（Fleroxacin）司帕沙星（Sparfloxacin）加替沙星（Gatifloxacin）莫西沙星(moxifloxacin)总论喹诺酮抗菌药物第一代奈啶酸第二代吡哌酸pipemidicacid第三代氟派酸三代半左氧氟沙星第四代加替沙星莫西沙星moxifloxacin呼吸喹诺酮总论有和无肺炎肺炎2干酪性肺炎浸润性肺结核病原菌细菌病毒支原体真菌其他病原菌喹诺酮类发展概况和品种(二)1975Pipemidicacid(7位改造加哌嗪基)吡哌酸1989Rufloxacin芦氟沙星1987Lomefloxacin洛美沙星1986Fleroxacin氟罗沙星1983Ciprofloxacin●环丙沙星1982Pefloxacin培氟沙星1981Ofloxacin●氧氟沙星1979Enoxacin依诺沙星(三)1978Norfloxacin诺氟沙星(一)1962Nalidixicacid萘丁酸喹诺酮类发展概况和品种(四)1991Sparfloxacin司巴沙星即将上市Clinnafloxacin克那沙星即将上市Gemifloxacin基米沙星即将上市Getifloxacin加替沙星1999Moxifloxacin莫西沙星1997Trovafloxacin曲伐沙星1997Grepafloxacin格帕沙星1992Levofloxacin左氧沙星1990Tosufloxacin托苏沙星定义目前尚无明确定义过去—中毒休克性肺炎目前—重症肺炎被普遍采用更全面，更符合临床实际：重症肺炎并发呼吸衰竭较休克更常见诊断标准1993年ATS关于SCAP的诊断标准：1.呼吸频率：＞30次/min；2.PaO2＜60mmHg、氧合指数(PaO2/FiO2)＜250，需要进行机械通气治疗3.血压＜90/60mmHg；4.胸片：双侧或多个肺叶受累，或入院48小时内病变进展≥50%；5.少尿，尿量<20ml/hr或＜80ml/4hr，或发生急性肾功能衰竭需要透析治疗6.需要使用血管活性药物超过4hr诊断标准1996年ATS关于SHAP的诊断标准：1，需要住ICU2-6条同SCAPSVAP的诊断标准：1,需要机械通气治疗2-6条同SCAP其中2-5条最重要，也比较容易客观衡量病理生理严重的低血容量隐匿或明显的脓毒血症通气血流比例失调严重而持久的低氧血症低血压血清乳酸增加DIC