新生儿液体外渗的处理（PPT课件）

前言因素早产儿皮肤解剖结构生理发育治疗需求疾病状态结果1.大部分液体外渗都是自限性的,仅有局部疼痛、水肿、发红等。2.严重的外渗很可能会导致水泡、溃疡、坏死以及对周围皮肤结构如肌腱、神经、肌肉损伤，甚至造成疤痕、挛缩、截肢。作为新生儿科的护理人员，一定要“防患于未然”，可究竟该如何预防？一旦发生了液体外渗，究竟该如何处理呢？主要内容概述液体外渗个案报道小结概述1.儿科留置针的种类及特点2.新生儿的皮肤及静脉特点3.新生儿静疗护士应具备的能力4.新生儿静脉输液常见并发症儿科留置针的种类特点钢针留置针1.操作简单，容易穿刺，价格便宜。2.活动受限，高渗漏率，不能保留。3.重复穿刺，易引起纠纷。1.保护血管，不易外渗。2.减轻患儿痛苦，感觉舒适实现钢针“零容忍”。新生儿的皮肤及静脉特点新生儿皮肤薄、角质层发育不成熟，易受损伤,易引起感染。皮肤静脉早产儿皮肤薄、红嫩、脂肪少。血管直径细、脆弱、弹性差。足月儿皮肤红润、皮下脂肪丰满。血管弹性强于早产儿。新生儿静疗护士应具备的能力1.与新生儿相关的解剖学、生理学、病理学知识。2.与新生儿相关的成长和发育知识。3.与新生儿相关的输液治疗的适应症、药理作用、药物间相互作用、副作用、及 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 指标。4.年龄、身高、体重或体表面积、药物剂量、单位换算与计算、剂量的限制等与新生儿输液治疗相关的药量计算方法。新生儿静疗护士应具备的能力5.新生儿恰当穿刺部位的选择，包括但不仅限于头皮、上肢和下肢。6.具有为新生儿进行护理评估和实施血管和非血管输液穿刺操作的专业知识和技能。7.考虑为新生儿交替使用外周和中心血管穿刺通路。8.依照具体患者、治疗方式和环境特征的不同制定监测频率。9.与患儿家长、与患者有重要关系人员、看护者和法定代理监护人和治疗护理团队成员进行有效沟通的能力。新生儿静疗护士应具备的能力10.对患者、患儿家长、其他重要关系人员、看护者和法定代理监护人在文化和语言上进行适合他们年龄段的教育和指导。11.理解在患儿输液治疗护理中的伦理、安全问题和环境因素，并能够进行有效的管理。12.在输液治疗中能够使用新生儿专用的与输液相关的设备及其护理、维修。13.具有不断更新静疗知识和技能的需求与途径。新生儿静脉输液常见并发症静脉炎渗出静脉炎（Phlebitis）静脉炎是指静脉壁内膜的炎症，是一种进行性的并发症。静脉炎的分级0级没有症状级别临床标准1级输液部位伴有或不伴有疼痛2级输液部位疼痛伴有发红或水肿3级输液部位疼痛伴有发红或水肿，条索状物形成，可触摸到条索状的静脉。4级输液部位疼痛伴有发红或水肿，条索状物形成，可触及的静脉条索状物长度1英寸，有脓液流出。静脉炎的分类化学性静脉炎因：药物和溶液的刺激导致：静脉硬化、渗漏、血栓形成。静脉炎的分类机械性静脉炎原因：物理刺激所致相关因素：1.固定不良，在更换敷料或延长管时引起导管移动。2.导管留置状态—导管与穿刺点反复移动。3.过大的导管型号，细小静脉。4.送管时绷皮技术不好，送到管速度过快。5.微粒物质：玻璃碎屑、未充分溶解的微粒。静脉炎的分类最少出现的静脉炎<2%原因：感染所致细菌性静脉炎感染途径渗出（Infiltration）渗出是指由于输液管理疏忽造成的非腐蚀性的药物或溶液进入周围组织，而不是进入正常的血管通路。渗出分级级别临床标准0没有症状1皮肤发白，水肿范围的最大处直径小于1英寸，皮肤发凉。伴有或不伴有疼痛。2皮肤发白，水肿范围的最大处直径在1-6英寸之间，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛。3皮肤发白，半透明状，水肿范围的最大直径大于6英寸，皮肤发凉，轻到中等程度的疼痛，可能有麻木感。4皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色，有瘀伤，肿胀，水肿范围最小处直径大于6英寸，可凹性水肿，循环障碍，中度到重度的疼痛，任何容量的血液制品、刺激性或腐蚀性的液体渗出。液体外渗定义分级病理生理变化预防处理外渗(extravasations)外渗是指由于输液管理疏忽造成腐蚀性药物或溶液进入了周围组织，而不是进入正常的血管通路。据国外文献报道发生率达23~63%。英国的一项最新研究报道NICU中1000个新生儿中有38个发生静脉输液外渗引起的皮肤坏死。大多数发生在胎龄26周以下的早产儿。容易引起外渗的常用药物血管活性药物：多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素等。高渗性溶液：甘露醇、白蛋白、丙种球蛋白、碳酸氢钠、悬浮红细胞、硫喷妥钠、高渗盐水等。静脉高营养：脂肪乳、氨基酸、高浓度葡萄糖等。钙剂：葡萄糖酸钙、氯化钙。钾盐放射增强造影剂氨茶碱化疗药物：长春新碱、顺铂等。液体外渗的病理生理学变化a.留置针尖端刺破血管壁，导致输入液体进入血管周围组织。b.虽然留置针尖端在血管内，但是由于输入液引起的静脉收缩或导致尖端对血管壁的刺激，产生了向后的压力，使得输入液从置管时留下的针眼处渗漏。c.高渗性或其他性质的输入液刺激血管壁，引起液体的扩散从而造成外渗。影响伤口程度因素外渗液渗漏到皮下组织腔隙的量暴露在外渗液体中的时间外渗的部位外渗液体的渗透压、PH值StagingofextravasationinjuriesaccordingtoFlemmer.15*ThepresenceofanyoneofthesecharacteristicsconstitutesastageIVinfiltrate液体外渗的分级液体外渗的预防（1）、法国南希中央医院麻醉与重症监护科的Steinmann报道了他们的预防措施[11]。Guidelinesforthepreventionofextravasation1．Avoidrunninganinfusioninalimb,whichhasbeenpreviouslyirradiated,hashadanipsilaterallymphnodeclearance,ishypo-aestheticorhashadarecentantecedentinfusion.2.Itispreferabletositeacannulaintheforearmratherthanthebackofthehandorantecubitalfossa.3.Aimtoinjectthroughapliable(flexible)plasticcannulainpreferencetoametalneedle.4.Wherepossible,administernoxioussubstances(vasoactivedrugs,concentratedpotassiumandcalciumsolutions,TPN,continuousthiopentoneinfusions,chemotherapeuticagents,etc.)throughacentralvenouscatheter.5Minimizetheuseofhighpressureinfusions.法国南希中央医院麻醉与重症监护科的Steinmann报道了他们的预防措施[11]续。6Fixthecannulainplaceusingatransparent,non-occlusivedressingsoastofacilitateobservationoftheoverlyingskin.7Whenutilizingcontinuousinfusions,changethei.v.lineevery48h,whilsttryingtoavoidrepeatedpunctureofthesamevenousnetwork.Endeavourtochangealli.v.linesthathavebeeninsertedunderurgentcircumstances.8Precedingtheinjectionofnoxioussubstances,clarifythepatencyoftheline,thepresenceofvenousreturnthroughitandtheabsenceofanyobviouslocals.c.infiltration.9Instructthepatienttoreportanypainthathe/shemayexperienceatthecannulasite.(2)、美国加州大学儿童医院的预防措施[12]a.Frequent(atleasteveryhour)assessmentofperipheralIVsite.b.clear,visibleinsertionsitec.Securetape,nottootightatsited.Limitosmolarityofsolutionsinfusing我院制定的预防液体外渗措施a.穿刺者应经过静脉穿刺培训、考核合格后方能进行静脉穿刺。提高一次穿刺成功率。b.要严格遵守无菌技术操作原则。如穿刺前应使用适当的皮肤消毒剂，如：驯碘消毒液；保证消毒液未被污染及在有效范围内。c.避免选择感染、创伤的血管及近期内发生过渗液部位的血管，尽量选择较粗大、弹性佳且皮下脂肪较多的血管。避开关节部位穿刺。d.选择柔韧性好的留置针，避免使用钢针。e.操作过程中如送管有阻力，不要强行操作，否则会造成导管打折、弯曲；避免反复退针造成血管壁损伤，引起液体外渗。f.输液结束后应用1-10u/ml的肝素盐水正压脉冲法封管，在管腔内形成涡流，防止回血堵管，进行再次穿刺破坏血管。g.使用敷料应无菌，如出现潮湿、松动或污染时应按无菌操作进行更换，稳定固定导管和输液管，减少移动，必要时可使用手臂固定托或其他固定辅助工具。敷料包扎不宜太紧，以免影响血液循环，引起渗液。i.一般外周静脉留置时间应为72至96小时。j.稀释静脉输注药物以减少进一步刺激的危险。如可能，应在输入高渗溶液后注入等渗溶液以减少高渗溶液对静脉壁的刺激。h.定时观察（不能超过1小时）输液部位有无红、肿、皮肤颜色发白等，液体外渗现象发生，并及时处理。m.当腐蚀性药物渗出后，肢体远端的部位不能再留置导管。k.不适合经外周静脉短导管实施的输液治疗包括：持续腐蚀性药物治疗、肠外营养、ph值低于5或高于9的液体或药物，以及渗透压大于600mosm/L的液体，输注时应首先考虑中心静脉（CVC或PICC）l.当选择穿刺部位时，须评估所输液体的类型、ph值、渗透压、估计输液量以及静脉条件。液体外渗的处理美国加州大学儿童医院建议处理方法：IVINFILTRATIONWOUNDCAREStageI-II：1.Generally,onlysupportivecarerequired2.Elevationofsite3.AquaphortoanyskindamageStageIII-IV:1.VitraseorAmphydaseinjection2.Followingsalinewashout,applyAquaphortodamagedareaandcoverwith2X23.24hourslater,applyDuodermtoinjury4.Changedressingdaily5.RinsewithNSatdressingchangeStageV:1.VitraseorAmphydaseinjection2.Vigilondressing,Aquaphor,wrapwithsaranwrap3.Changedaily4.RinsewithNSatdressingchange英国圣玛丽医院新生儿医学中心的实践ImmediateTreatmentofIVExtravasationsMedicationHowdoesitwork?HyalurindaseDispersalagentusedtodecreasethetissuebarrierandallowthefluidtodiffuseoveralargerareaPhentolamineReverseseffectsofvasoactivesubstancesGlyceroltrinitrateLocalvasodilationtoimproveperfusiontoaffectedarea我院对液体外渗立即采取的处理措施a.外渗液体为普通液体时，如抗生素、盐水、糖水且肿胀不明显时，首先尽量从套管针内回抽液体、药物，然后给予拔出留置针（如果局部皮肤张力较高，也可先用适当的拮抗药如硫酸镁、酚妥拉明等外敷，待张力减轻后再拔针,以免造成皮肤撕破伤），并抬高患肢以减轻肿胀。在第一个24小时内持续湿热敷患处，对早产儿慎用冷敷，以免影响血液循环甚至造成寒冷损伤综合征。b.外渗液体为脂肪乳、血制品、刺激性、腐蚀性液体时，肿胀明显、皮肤颜色红润未发生变化时，首先尽量从套管针内回抽液体、药物，然后给予拔出留置针，充分消毒后无菌注射器穿刺减压使外渗液体流出，减轻间室内压，并用硫酸镁外敷并抬高患肢。c.对严重的间室内压综合征病例，需要立即行筋膜切开术减压。d.外渗液体为脂肪乳、血制品、刺激性、腐蚀性液体时，肿胀明显，外渗位置上方的皮肤即将出现或甚至已经出现缺血或坏死（变白或呈紫黑色），给予上述操作后，尽量在6小时内给予透明质酸酶溶液（500-1000U的透明质酸酶）或生理盐水（最多500ml）进行Gault法行皮下组织冲洗疗法，以去除所有刺激性的输注液。e.立即 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 护士长及医生并严格交接班。所有与外渗有关的情况都应该被记录在病人的护理记录单及病历中，并填写不良事件报告单。并及时与家长沟通。f.在外渗 记录表 体温记录表下载消防控制室值班记录表下载体温记录表 下载幼儿园关于防溺水的家访记录表绝缘阻值测试记录表下载 和护理记录单上每天评估并记录静脉损伤部位，更换敷料和描述损伤的情况（大小、颜色、渗出物、气味、焦痂、循环、上皮肉芽的生长情况、处理方法及转归等)。g.外敷常用拮抗药物及使用方法硫酸镁、甲磺酸酚妥拉明(立其丁)、中药、复方丹参溶液、654-2等湿热敷。喜疗妥涂抹、按摩。Gaultprocedure:应用透明质酸酶和盐水行皮下组织冲洗和吸脂术（liposuction）。在Gault的96个液体外渗患儿中，于24小时内行皮下组织冲洗，84%未发生皮肤坏死。冲洗的作用主要是稀释和去除渗漏液，6小时内治疗效果最好。Gaultprocedure:应用Verres针行皮下组织冲洗液体外渗后续伤口处理(1).液体外渗后续处理常用敷料：DressingsforIVExtravasationWoundCareDressingAdvantagesDisadvantagesHydrocolloids(DuoDerm)Promotesmoistwoundhealingandautolyticdebridement;canbeleftinplace3-4dMayoverhydratewoundandsurroundingskin;excessiveexudatewillleavedressingsticjySemipermeable(Opsite,Tegaderm)Promotesmoistwoundhealing;woundremainsvisibleDoesnotabsorbexudatemayinjureintactskinuponremovalHydrofiber(Aquacel,Convatec)Becomesgelwhenincontactwithwoundbed;highlyabsorptiveandnonadherentMay,dehydratewoundowingtohighlyabsorptivenature(2).清创方法:TypesofDebridementTypeAdvantagesDisadvantagesSurgicalGenerallydefinitiveremovalofescharGeneralanesthesiaChemical(enzymaiticdebrdement);enzymaticremovalofdebris(fibrinolysis/deoxyribonucleasebelaseQ;collagenase)FacilitatesofteningofeschartissueandaidsclearingofdebrisfromwoundUnknownAutolyticAllowsbodytousenaturalprocess;noninvasiveMaytakelonger新生儿不推荐使用磺胺嘧啶银（SSD）如没有确诊的感染，不推荐使用外用抗生素，以免引起过敏和G-杆菌过度增长甚至造成全身感染。（3）.液体外渗后续伤口处理流程：每次换药评估伤口情况，如伤口类型、部位、预计渗液情况选择不同类型的敷料外渗发生32-48小时内处理，每隔3-7天更换敷料一次（或根据伤口渗液情况或外周卷边情况决定更换时间）用无菌聚乙烯袋包裹伤口肢体（glovesandboots）伤口直接外敷水胶体（gel）敷料、外敷渗液吸收贴（sheet）温盐水冲洗伤口新生儿护士应做到六及时及时巡视及时发现及时报告及时处理及时记录及时沟通患儿损伤降到最低，避免医疗纠纷的发生。重要个案报道 案例 全员育人导师制案例信息技术应用案例心得信息技术教学案例综合实践活动案例我余额宝案例 （1）：患儿为孕36周早产儿，某日输注静脉高营养（TPN）过程中，护士发现患儿左足背肿胀明显，有一2.5×3.0cm2皮肤发黑，即給予停止输液，拔除留置针，碘伏消毒患处，酚妥拉明溶液外敷，抬高左下肢；肿胀消退，局部皮肤有破损、坏死，给予无菌温盐水冲洗，清创胶清创，外敷溃疡贴，20天后，患处痊愈。案例（2）：患儿为2月龄儿，于2010年7月14日在全麻下经体外循环行TAPVC矫治+ASD修补术，术闭于18:00返回监护病房，发现左踝外侧静脉液体外渗（术中静点未经稀释的氯化钙），皮肤呈暗红色，面积约4.5×3cm，中间呈苍白色约1×1cm，左足末梢循环凉，医生与家长及时沟通，迅速给与酚妥拉明湿敷，20：00在用温生理盐水充分冲洗、碘伏消毒患处后，在患处边缘沿皮纹行0.5cm左右的多处切口，并用温生理盐水行皮下组织冲洗约500ml，冲洗后患处皮肤颜色迅速变红，灌注良好，皮温升高，用无菌敷料吸干冲洗液后，用美皮康敷料敷患处，19日患处皮肤中间约0.5×0.5cm坏死皮肤血运较前好转，创面周围可见白色钙化点析出，以后视渗出情况每天或隔天用同样方法换药，8月13日患处痊愈，患儿出院，嘱家长继续外敷美皮护预防疤痕。小结液体外渗是新生儿严重的并发症，以上谈到的新生儿液体外渗的预防和处理方法仅仅是为将来设计研究的一个开始。怎样选择最优的预防措施、采取迅速的处理方法以及完善接下来的伤口护理措施，是我们新生儿界面临的挑战和研究课题。液体外渗的处理需要新生儿科医生、新生儿外科医生、新生儿科护士、伤口护理专家、整形外科医生、家属等多学科、多专业、多环节配合完成！！缺一不可！！参考文献[1].FrankS,HummelD,ConnellK,QuinnD,MontgomeryJ.Thesafetyandefficacyofperipheralintravenouscathetersinillneonates.NeonatalNetw.2001;20:33-37.[2].WilkinsC,EmmersonA.Extravasationinjuriesonregionalneonatalunits.ArchDisChildFetalNeonatalEd.2004;89:F274-F275.[3].RobinClifton-Koeppel.WoundCareAfterPeripheralIntravenousExtravasation:WhatIstheEvidence?[J].NewbornandInfantNursingReviews,2006,6(4):202-211[4].TirasU,ErdeveO,KarabulutA,DallarY,EksiogluM.Debridementviacollagenaseapplicationintwoneonates.PediatrDermatol.2005;22:472-475.参考文献[5]MatsenF.Compartmentsyndrome.Aunifiedconcept.ClinOrthop.1975;113:8-14.[6].ObaidL,ByrneP,CheungP.CompartmentsyndromeinanELBWinfantreceivinglow-molecularweightheparin.JPediatr.2004;144:549.[7].SpennyM,MoenK,DinulosJ.Acutebullouseruptionwithcompartmentsyndromeduetointravenousinfiltration.ArchDermatol.2004;140:798-800.[8].RaglandR,MoukokoD,EzakiM,CarterP,MillsJ.Forearmcompartmentsyndromeinthenewborn:reportof24cases.JHandSurg.2005;30A:997-1003.参考文献[9].FlemmerL,ChanJS.Apediatricprotocolformanagementofextravasationinjuries.PediatrNurs1993;19:355–358.[10]．MilliamD.ManagingcomplicationsofIVtherapy.Nursing.1988;18:34-43.[11].G.Steinmann,C.Charpentier,T.M.O’Neill.etc.CaseReport:LiposuctionandextravasationinjuriesinICU[J].BritishJournalofAnaesthesia,2005,95(3):355–7.[12].RobinClifton-Koeppel.WoundCareAfterPeripheralIntravenousExtravasation:WhatIstheEvidence?[J],NewbornandInfantNursingReviews,Vol6,No4(December),2006:pp202-211参考文献[13].GaultD.Extravasationinjuries.BrJPlastSurg.1993;46:91-96.[14].JaneDavies,DavidGault,RogerBuchdahl.Preventingthescarsofneonatalintensivecare[J].ArchivesofDiseaseinChildhood.1994;70:F50-F51[15].LundC,KullerJ,LaneA,LottJ,RainesD.Neonatalskincare:thescientificbasisforpractice.JObstetGynecolNeonatalNurs.1999;28:241-254.[16].OtooleE,GoelM,WoodleyD.Hydrogenperoxideinhibitshumankeratinocytemigration.DermatolSurg.1996;22:525-529.参考文献[17].RodehaverG.Bacterialactivityandtoxicityofiodinecontainingsolutionsinwounds.ArchSurg.1983;117:181-186.[18].ThomasC.Woundhealinghaltedwiththeuseofpovidoneiodine.Ostomy/WoundManage.1988;18:30-33.[19].ObergM.Donotputhydrogenperoxideorpovidoneiodineintowounds!.AmJDisChild.1987;141:27-28.[20].ThomasS,RoweH,KeatsJ,MorganR.Themanagementofextravasationinjuryinneonates.WorldWideWounds(http://www.worldwidewounds.com).1997.参考文献[21].LehrV,Lulic-BoticaM,LindbladW,KazziN,ArandaJ.ManagementofinfiltrationinjuryinneonatesusingDuoDermHydroactiveGel.AmJPerinatol.2004;21:409-414.210RobinClifton-Koeppel[22].Sawatzky-DicksonD,BodnarykK.Neonatalintravenousextravasationinjuries:evaluationofawoundcareprotocol.NeonatalNetw.2006;25:13-19.[23].Cisler-CahillL.Aprotocolfortheuseofamorphoushydrogeltosupportwoundhealinginneonatalpatients:anadjuncttonursingskincare.NeonatalNetw.2006;25:267-273. Thankyou!!!谢谢！放映结束感谢各位的批评指导！让我们共同进步