加速康复外科麻醉管理专家共识解读

加速康复外科麻醉管理专家共识解读主要内容2.加速康复与镇痛管理1.加速康复外科的围术期处理3.加速康复与镇痛药物主要内容2.加速康复与镇痛管理1.加速康复外科的围术期处理3.加速康复与镇痛药物手术中——麻醉手术后——镇痛对患者有益的损伤医生控制下的损伤选择性，序贯性疼痛应激外科手术的本质哪些因素影响着患者术后康复？BMJ2001;322:473–6影响着患者术后康复进程及死亡的因素ERAS——一个崭新的理念丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授1997年提出ERAS概念，被誉为“快速康复外科”之父HenrikKehlet教授ERAS —— Enhanced Recovery After Surgery采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复ERAS理念的核心——减少创伤及应激病理生理学的核心原则：减少创伤及应激BrJAnaesth1997;78:606-17.通过对围术期医疗和护理工作进行规范化的统筹，以最小的生理干扰完成外科手术治疗，从而加速患者的术后康复ERAS可缩短住院时间2.5天ERAS可降低并发症发作风险达47%之多ERAS可降低患者再入院风险20%ERAS可降低患者死亡风险达47%！ClinicalNutrition29(2010)434–440该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。对ERAS依从性越高，患者获益越大ArchSurg. 2011;146(5):571-577.出现症状、30天并发症患病率、再次入院vs患者ERAS依从性*P<0.05研究纳入瑞士斯德哥尔摩Ersta医院连续953例结直肠癌患者ERAS在多个领域得到广泛应用BMJ2001;322:473–6已在许多择期手术中取得成功，其中以结肠切除手术最为成功从快通道外科（FTS）到快通道麻醉（FTA）快通道外科（FastTrackSurgery，FTS）也称加速康复外科（EnhancedRecoveryAfterSurgery，ERAS），是指采用循证医学证据的一系列围手术期优化措施，以阻断或减轻机体的应激反应，促进患者术后尽快康复。1FTS核心2,3术前、术中及术后各种有效方法快通道麻醉FTA减少手术应激减少并发症缩短住院时间提高满意度减少住院费用KehletH,WilmoreDW.AnnSurg2008;248:189–98.VaradhanKK,NealKR,DejongCH,etal.ClinNutr2010;29:434–40.KehletH,WilmoreDW.AmJSurg2002;183:630–41.ERAS中麻醉医生的角色WhitePF,KehletH,NealJM,etal.AnesthAnalg.2007Jun;104(6):1380-96.CarliF,BaldiniG.MinervaAnestesiol.2011Feb;77(2):227-30.WhitePF,EngM.CurrOpinAnaesthesiol.2007Dec;20(6):545-57.角色转变：提供最佳手术条件和术后即时最小化疼痛的内科医生围手术期医生技能要求：1.掌握手术应激反应（内分泌、代谢和免疫）的病理生理学机制2.优化术前用药3.优化麻醉技术和麻醉药物4.应用预防性药物使不良反应最小化（如疼痛、恶心和呕吐等）5.术中和术后应用辅助药物维持重要器官的功能FTA提出的标准：除了提供最佳的手术条件外，还应当提供快速的麻醉苏醒而避免术后不良反应和早期并发症的发生ERAS中麻醉医生的角色术前评估气道肺心脏……此外，推荐对恶心和呕吐的风险因素进行评估、凝血功能紊乱的评估和对疼痛进行术前评估，包括定向的疼痛病史、定向的体格检查和疼痛管理计划。CommitteeonStandardsandPracticeParameters.Anesthesiology.2012Mar;116(3):522-38.AmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonAcutePainManagement.Anesthesiology.2012Feb;116(2):248-73.术前评估术前宣教—ERAS得以顺利实施的首要步骤NiranjanN,BoltonT,BerryC.UpdateinAnaesthesia,2010,26(1):18-23.LassenK,CoolsenMM,SlimK,etal.WorldJSurg.2013Feb;37(2):240-58.麻醉科医生和护士对患者和家属进行宣教和辅导麻醉前用药的目的主要是为了减少应激、减轻焦虑、维持术中血流动力学稳定、减少术后的不良反应。麻醉前用药药物种类特点效果NSAIDs,COXIBs快通道麻醉的基础用药1对COX-2具有高度抑制作用，通过降低前列腺素样递质的合成而达到抗炎镇痛的目的，同时能透过血脑屏障而抑制中枢敏化2能够减少术中应激和炎症反应起到预防镇痛的作用；改善麻醉期间的血流动力学，减少麻醉苏醒期的躁动，减少术后阿片类药物的应用，有助于术中麻醉的安全和平稳，加速患者术后恢复3,4苯二氮卓类药物最常应用的麻醉前药物；可以口服、肌肉注射和静脉注射较好的抗焦虑和遗忘作用，作用时间短，患者接受度高5即使在短小手术联合应用苯二氮卓类药物也可以改善患者舒适度和满意度，且不延长出院时间6α2受体激动剂和β受体阻滞剂日益盛行的快通道麻醉的辅助药均有增强麻醉和节省镇痛药的作用，维持围手术期血流动力学稳定，减轻术后疼痛，使患者早期恢复，改善预后7α2受体激动剂如可乐宁和右旋美托咪啶可以减少阿片类药物的应用8,9β受体阻滞剂可抑制手术应激引起的血中儿茶酚胺升高，预防非心脏手术时心血管事件的发生10AmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonAcutePainManagement.Anesthesiology.2012Feb;116(2):248-73.VMehta,AJohnston,RCheung,etal.ClinPharmacolTher.2008Mar;83(3):430-5.徐丽丽,沈建军,周海燕.中华医学杂志.2010;90(27):1893-6.WhitePF,KehletH,NealJM,etal.AnesthAnalg.2007Jun;104(6):1380-96.SenH,SizlanA,YanaratesO,etal.AnesthesiaandAnalgesia,2009,109(5):1645-1650.OkuyamaK,InomataS,ToyookaH.CanJAnesth2005;52:546–547.BilottaF,LamAM,DoronzioA,etal.JClinAnesth,2008,20(6):426-430.体液管理BaldiniG,CarliF.CurrDrugTargets.2009Aug;10(8):667-86..LassenK,CoolsenMM,SlimK,etal.WorldJSurg.2013Feb;37(2):240-58.GustafssonUO,ScottMJ,SchwenkW,etal.WorldJSurg.2013Feb;37(2):259-84.血糖控制PomposelliJJ,BaxterJK3rd,BabineauTJ,etal.JPENJParenterEnteralNutr.1998Mar-Apr;22(2):77-81.McAlisterFA,MajumdarSR,BlitzS,etal.DiabetesCare2005;28:810–15.GandhiGY,NuttallGA,AbelMD,etal.MayoClinProc2005;80:862–6.BaldiniG,CarliF.CurrDrugTargets.2009Aug;10(8):667-86.GustafssonUO,ScottMJ,SchwenkW,etal.WorldJSurg.2013Feb;37(2):259-84.UmpierrezGE,HellmanR,KorytkowskiMT,etal.JClinEndocrinolMetab.2012Jan;97(1):16-38.NygrenJ,ThackerJ,CarliF,etal.WorldJSurg.2013Feb;37(2):285-305.体温控制WhitePF,KehletH,NealJM,etal.AnesthAnalg.2007Jun;104(6):1380-96.NygrenJ,ThackerJ,CarliF,etal.WorldJSurg.2013Feb;37(2):285-305.DeWitteJL,DemeyerC,VandemaeleE.AnesthAnalg.2010Mar1;110(3):829-33.AndrzejowskiJ,HoyleJ,EapenG,etal.BrJAnaesth.2008Nov;101(5):627-31.HamzaMA,SchneiderBE,WhitePF,etal.JLaparoendoAdvSurgTech2005;15:6–12.局部麻醉BaldiniG,CarliF.CurrDrugTargets.2009Aug;10(8):667-86.WhitePF,KehletH,NealJM,etal.AnesthAnalg.2007Jun;104(6):1380-96.WhitePF.AnesthAnalg2005;101(5Suppl):S5-22.LiuSS,RichmanJM,ThirlbyR,WuCL.JAmCollSurg2006;203:914-32.SanjayP,WoodwardA.AnnRCollSurgEngl2007;89(5):497-503.BeaussierM,El’ayoubiH,SchifferE,etal.Anesthesiology.2007;107:461-8.区域麻醉Ben-DavidB,MaryanovskyM,GurevitchA,etal.AnesthAnalg2000;91:865–70.VaghadiaH,McLeodDH,MitchellGW,etal.AnesthAnalg1997;84:59–64.KouriME,KopaczDJ.AnesthAnalg2004;98(1):75-80.GentiliM,BonnetF.BrJAnaesth1996;76(6):872-3.BaldiniG,CarliF.CurrDrugTargets.2009Aug;10(8):667-86.GustafssonUO,ScottMJ,SchwenkW,etal.WorldJSurg.2013Feb;37(2):259-84.KrankeP,RedelA,SchusterF,etal.ExpertOpinPharmacother.2008Jun;9(9):1541-64.监测麻醉(MonitoredAnesthesiaCare,MAC)TaylorE,GhouriAF,WhitePF.JClinAnesth1992;4:213–16.WhitePF,KehletH,NealJM,etal.AnesthAnalg.2007Jun;104(6):1380-96.SongD,GreilichNB,WhitePF,etal.AnesthAnalg2000;91:876–81.LiS,ColomaM,WhitePF,etal.Anesthesiology2000;93:1225–30.ChanVWS,PengPWH,KaszasZ,etal.AnesthAnalg2001;93:1181–4.BhanankerSM,PosnerKL,CheneyFW,etal.Anesthesiology2006;104:228–34.定义MAC是指局部浸润麻醉或外周神经阻滞时联合静脉应用镇静、镇痛药物。常用药物混合的利多卡因（2%）和布比卡因（0.5%）或罗哌卡因（0.5%）联合小剂量的咪达唑仑（1-3mgIV）和可变量丙泊酚（25-100µg/（kg•min）输注1使用右美托咪啶（0.5-1µg/kg）和氯胺酮（75-150µg/kg）代替阿片类的芬太尼(0.5-1µg/kg）或瑞芬太尼0.25-0.5µg/kg或0.025-0.05µg/（kg•min）输注可作为MAC的一部分，减少呼吸抑制的发生2应用手术&优势表浅的外科手术（非心脏）有利于术后快速恢复2腹股沟疝修补术、肛门直肠和手部的手术减少术后疼痛的发生率，降低疼痛的严重程度，减少阿片类镇痛药物的需求量，减少PONV、便秘、尿潴留和其他阿片相关的不良反应3-5警惕因素因过度镇静和缺乏警惕导致的呼吸抑制是MAC过程中患者严重损伤的主要原因6，故术中需警惕避免呼吸并发症的发生全身麻醉——避免术中知晓WhitePF,KehletH,NealJM,etal.AnesthAnalg.2007Jun;104(6):1380-96.SneydJR,CarrA,ByromWD,BilskiAJ.EurJAnaesthesiol1998;15(4):433-45.TramerM,MooreA,McQuayH.BrJAnaesth1997;78(3):247-55.全身麻醉方式及常用药物SongD,WhittenCW,WhitePF.AnesthAnalg2000;90(5):1111-3.SongD,WhitePF.JClinAnesth1999;11(5):364-7.WhitePF,KehletH,NealJM,etal.AnesthAnalg.2007Jun;104(6):1380-96.JolyV,etal.Anesthesiology2005;103(1):147-55.RyuJH,KangMH,ParkKS,DoSH.BrJAnaesth2008;100(3):397-403.ChuLF1,AngstMS,ClarkD.ClinJPain.2008Jul-Aug;24(6):479-96.全身麻醉常用方式及药物全身麻醉——避免术中知晓个性化的术中液体管理GustafssonUO,ScottMJ,SchwenkW,etal.WorldJSurg.2013Feb;37(2):259-84.液体管理是麻醉管理中的重要组成部分，直接关系到患者术中的安全和术后的恢复。术中生命体征的监测MahoneyCB,OdomJ.AANAJ,1999,67(2):155-163VillafrancaA,ThomsonIA,GrocottHP,eta1.AnesthAnalg.2013Mar;116(3):541-8.FiehnA.AnnCardAnaesth.2002Jul;5(2):149-55.术中对体温的有效监测和保护是降低术后并发症、加速患者术后康复的重要措施1术中全身麻醉深度的监测，能避免术中知晓，可指导全麻用药、预测苏醒2。但不同的麻醉剂作用于不同的受体和传导通路致使BIS对其作用的敏感性不同。术后评估术后肺功能评估的重要性：阿片类镇痛药对呼吸中枢有抑制作用；不同手术部位对肺功能有不同程度的影响；镇痛不完善时患者不敢深呼吸和用力咳嗽，不利于呼吸道分泌物的排出，可导致肺膨胀不全和坠积性肺炎；术中液体输入量过多会导致肺水肿术后认知功能的评估及早期、有效的处理，对于患者的康复、防止意外不良事件的发生有重要意义监测凝血功能可以协助观察凝血功能恢复情况、是否有出血或血栓发生术后恶心呕吐(postoperativenauseaandvomiting，PONV)GustafssonUO,ScottMJ,SchwenkW,etal.WorldJSurg.2013Feb;37(2):259-84.ChatterjeeS,RudraA,SenguptaS.AnesthesiolResPract.2011;2011:748031.PONV是患者不满意和延迟出院的首要原因：挥发性麻醉药物，N2O和阿片类药物显著增加PONV的发生风险药物预防止吐术后肠梗阻BaigMK,WexnerSD.DisColonRectum2004;47:516–26.WhitePF,KehletH,NealJM,etal.AnesthAnalg.2007Jun;104(6):1380-96.BaldiniG,CarliF.CurrDrugTargets.2009Aug;10(8):667-86.术后随访术后应当对患者进行认真、仔细的随访，观察患者精神状态的变化，了解患者伤口愈合情况，是否出现疼痛，能否进食和下地活动，认真听取患者的问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 和意见，积极处理，有助于患者平稳度过术后恢复期。主要内容2.加速康复与镇痛管理1.加速康复外科的围术期处理3.加速康复与镇痛药物ERAS：一系列围手术期措施的综合应用Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009急性术后疼痛处理不足的影响OderdaG.Pharmacotherapy.2012;32(9Suppl):6S-11S.疼痛不缓解引起的免疫抑制延缓伤口愈合恢复延迟术后感染风险增加严重术后疼痛增加出现慢性疼痛的风险交感激活使患者易发生不良事件下地活动推迟增加血栓栓塞事件风险推迟出院增加住院及花费延长住院时间增加再入院风险增加治疗费用心理影响焦虑、抑郁对患者的影响术后疼痛管理优化是加速康复的重要组成部分“考虑到疼痛所带来的对于病人康复的不利影响，对于急性术后疼痛进行优化管理是加速康复的重要组成部分”Tan,MJ,etal:CanJAnaesth.2015Feb;62(2):203-218“考虑到疼痛所带来的对于病人康复的不利影响，对于急性术后疼痛进行优化管理是加速康复的重要组成部分”术后镇痛不足普遍存在CurrMedResOpin.2014Jan;30(1):149-60.AnesthAnalg.2003Aug;97(2):534-40.Anesthesiology.1995Nov;83(5):1090-4.急性疼痛治疗无显著进展2014年美国布列根和妇女医院一项“科学计量分析”JPainRes.2014Apr11;7:199-210.术后镇痛质量不高的原因，并不是新技术或新药发展不足，而主要是由于对传统的药物和方法不能正确地应用和/或管理不当所致。多模式镇痛（Multimodalanalgesia）BrJAnaesth.1989Aug;63(2):189-95.多模式镇痛：联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法。由于作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量减小。不良反应相应降低，从而达到最大的效应／副作用比。1989年，丹麦Hvidovre大学医院的HenrikKehlet，首次提出了“多模式镇痛”或“平衡镇痛”的概念。成人术后疼痛处理专家共识.2014.多模式镇痛的益处镇痛药物的联合应用阿片类药物NSAIDs曲马多局部麻醉药AmSurg.2014Mar;80(3):219-28.激动阿片受体激动阿片受体抑制5-HT/NE再摄取抑制COX酶阻断膜Na+电压门控通道多模式镇痛镇痛药物的联合应用阿片类（或曲马多）与对乙酰氨基酚联合。对乙酰氨基酚的每日量1.5~2.0g，在大手术可节俭阿片类药20~40%。对乙酰氨基酚和NSAIDs联合，两者各使用常规剂量的1/2，可发挥镇痛协同作用。阿片类（或曲马多）与NSAIDs联合，在大手术后使用常规剂量的NSAIDs可节俭阿片类药20~50%，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛。阿片类与局麻药联合用于PCEA。氯胺酮（尤其右旋氯胺酮）、曲马多、加巴喷丁、普瑞巴林等也可与阿片类联合应用。成人手术后疼痛处理专家共识2014.BestPractResClinAnaesthesiol. 2014Mar;28(1):59-79.镇痛方法的联合应用椎管内阻滞（硬膜外、鞘内）外周神经阻滞（区域阻滞、神经干阻滞）局部浸润（关节内,切口）全身性镇痛（NSAIDs,曲马多,阿片类）多模式镇痛V.疼痛管理的多模式方法：•在任何可能的情况下，麻醉医生都应采用多模式的疼痛管理治疗。除非存在禁忌，患者都应接受连续的NSAIDs、COXIBs、或对乙酰氨基酚 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。局麻药进行区域阻滞也应被考虑。•采用的剂量方案应该使疗效得到优化，并减少不良反应的风险。•药物的种类、剂量、途径和疗程应该个体化。术后多模式镇痛的指南推荐Anesthesiology.2012Feb;116(2):248-73.2012美国ASA围手术期疼痛管理临床实践指南KissinI.Anesthesiology.2000,93:1138-1143.Pogatzki-ZahnEM,ZahnPK.CurrOpinAnaesthesiol.2006,19:551-555.普遍理解的临床和实验研究中采用的超前镇痛定义是指切皮前给予的有效镇痛治疗对术后急性期疼痛、镇痛药物需求以及慢性疼痛的影响，且此影响应当超越切皮前给予的镇痛治疗的作用时间从强调治疗时间的术前镇痛转移到采用持续的、多模式的镇痛。通过阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛取得完全的、长时间的、覆盖术前、术中、术后的有效镇痛手段，降低术后慢性疼痛的发生超前镇痛（preemptiveanalgesia）预防镇痛（PreventiveAnalgesia）预防性镇痛ERAS建议术前“预防镇痛”Surgery2011;149:830-40.ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛预防镇痛的机制AmFamPhysician. 2001 May 15;63(10):1979-1985NSAIDs：预防镇痛的理想选择Drugs. 2003;63(24):2709-23.个体化镇痛（应根据手术类型和患者情况选择）AmSurg.2014Mar;80(3):219-28.BrJAnaesth.2013Jan;110(1):87-95.多模式的策略不同手术类型患者个体需求合理的镇痛方案部位、大小、疼痛强度年龄、性别、基础疾病Procedure-specificMultimodalstrategyIndividualrequirementAppropriateregimen兼顾疗效与不良反应多种药物和方法联合严密组织疼痛护士麻醉医生心理医生神职人员临床专科医生患者药剂师镇痛服务机构（AcutePainService，APS）美国疼痛学会(APS)推荐的急性疼痛管理质量评价体系童莺歌,等.中华医院管理杂志.2013;29(1):24-28.镇痛的管理术后镇痛观察记录术后镇痛随时调整副作用及时处理镇痛的评估：反复评估静息和运动时的疼痛强度；患者生命体征与安全性；镇痛药物及方法的副作用副作用处理原则副作用处理原则镇静评分=3立即停用阿片药物，紧急呼叫麻醉科医生呼吸呼吸率＜8次／min立即停用阿片药物，强疼痛刺激，给氧，机械通气，酌情准备纳络酮SpO2＜90%(鼻导管给氧)＜85%(无鼻导管)循环收缩压180mmHg或90mmHg对症处理脉搏率140次/min或50次/min消除原因，对症处理恶心、呕吐VAS评分≥4地塞米松2.5mg/次，2次/日或氟哌啶1mg/次，2次/日或5-HT3受体阻滞剂瘙痒抗组胺药或小剂量纳络酮(<0.05mg)运动障碍评分≥1评估所用镇痛药物和方法是否恰当感觉异常有尿潴留有对症处理主要内容2.加速康复与镇痛管理1.加速康复外科的核心3.加速康复与镇痛药物Lancet.2011Jun25;377(9784):2215-25.常用给药途径可能的镇痛机制局部麻醉药阿片类药物对乙酰氨基酚非甾体抗炎药加巴喷丁类α2激动剂围术期常用镇痛药物美国欧洲指南推荐NSAIDs为基础用药美国麻醉医师协会疼痛指南Anesthesiology2004;100:1573–81麻醉医师应当应用多模式镇痛。所有患者均应使用NSAIDs和对乙酰氨基酚（除非有禁忌症）。NASIDs应当在大手术开始后即应用（作为多模式镇痛/平衡的一部分，联合更强效镇痛药物）；而小的泌尿外科手术，单用NSAIDs可达到充分效果《欧洲泌尿外科学会2007年疼痛管理指南》炎症是术后疼痛的主要原因促进释放释放释放1.杜权,等.国际麻醉学与复苏杂志.2007;28(1):48-53.2.JeremyN.Cashman,etal.Drugs.1996;52(5):13-23.3.SamHarirforoosh,etal.ExpertOpin.Drugsaf.2009;8(6):669-681.4.YiFeng,etal.TheJournalofPain.2008;9(1):45-52.PG，前列腺素；前列腺素合成产物(PGs)包括前列腺素E2(PGE2)、前列腺素I2(PGI2)等。IL-6:白介素6；IL-1β:白介素1β；TNF-α:肿瘤坏死因子-α组织损伤后局部组织产生炎症介质(PGs和细胞因子)1PGs和细胞因子导致中枢和外周疼痛敏化1COX-2激活组织损伤2-4花生四烯酸催化炎症是术后疼痛的主要原因1炎症是外周敏化和中枢敏化的核心外周组织CNS炎症IL-6IL-1ßIL-1ßPGE2脊髓丘脑束VR1Na+channelsGluSP(+)+++Glycine-xCOX-2PGE2COX-2“AfferentBarrage”opiates(-)1.Anesthesiology2006;104:403.2.Anesthesiology2007;106:436.手术创伤导致的炎症同时参与外周敏化和中枢敏化中枢敏化是预防镇痛理念的基础术后应激是术后并发症的重要致病因素KehletH.BrJAnaesth.1997May;78(5):606-17.术后应激是术后心脏、肺合并症，血栓栓塞，脑功能障碍，感染，恶心及胃肠功能紊乱，伤口愈合障碍，疲劳，功能恢复能力降低等并发症的重要致病因素长期暴露于阿片类药物时，患者的疼痛更加剧烈或疼痛敏感度增加阿片诱导的痛觉超敏(OIH)使患者对疼痛的耐受性降低ChuLF,etal.ClinJPain.2008Jul-Aug;24(6):479-96.阿片类药物使患者对疼痛更加敏感阿片剂量患者疼痛耐受时间长期使用阿片类药物的患者选择性COX-2抑制剂可调节阿片诱导的痛觉敏化（OIH）ChuLF,etal.ClinJPain.2008Jul-Aug;24(6):479-96.选择性COX-2抑制剂可调节OIH(阿片诱导的痛觉敏化)COXIBs与NSAIDs是加速康复镇痛的基石1.GeorogeShortenetal.PostoperativePainManagement:anevidence-basedguidetopractice:189.2.GeorogeShortenetal.PostoperativePainManagement:anevidence-basedguidetopractice:183.3.SamadTA,etal.Nature.2001;410:471-475.4.WolfgangKoppetr,etal,Pain.2004;108:148-153222*基于生理学机制的临床药物方案1.刺激有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动2.传导神经冲动被传导至中枢神经系统3.调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉4.感知感觉到疼痛作用机制:现在使用的NSAIDs花生四烯酸环氧化酶COXPGG2支气管收缩血管扩张抗血小板聚集诱发炎症发热致痛收缩子宫膜磷脂PLA2甾体抗炎药非甾体抗炎药XXPGH2PGI2PGE2PGF2TXA2血小板聚集收缩血管TXA2合成酶PGI2合成酶血管内皮血小板脂氧酶5-HPETELTS过敏、炎症支气管收缩有关COX同功酶的传统认识血栓素A2前列环素前列腺素E2(血小板)(胃肠粘膜)(肾)花生四烯酸炎性前列腺素促发炎症传统NSAIDs副作用抗炎镇痛作用生理保护功能内毒素,细胞因子,有丝分裂原抑制抑制激活COX-1要素酶COX-2诱导酶昔布高效抗炎镇痛避免胃肠道不良反应COX-1COX-2活性部位NSAID花生四烯酸“侧袋”NSAID活性部位花生四烯酸Arg120Arg120NSAIDs与COX-1和COX-2120位氨基酸结合Kurumbaileral,1996活性部位选择性COX-2抑制剂（塞来昔布，帕瑞昔布）COX-1活性部位花生四烯酸NNCOX-2活性部位“侧袋”花生四烯酸NNArg120Arg120Kurumbaileral,19961、磺胺侧链阻碍其与COX-1结合2、亲水磺胺基与COX-2亲水侧袋中的513位精氨酸结合和选择性COX-2抑制剂相比，非选择性NSAIDs显著增加胃肠道出血风险一项关于非选择性非甾体抗炎药与环氧化酶-2抑制剂对心血管和胃肠道安全性的综述非甾体抗炎药诱发胃肠道并发症的相当风险比校正后的RR(矩形为95%CI)上消化道出现的相当风险比PatrícioJP,etal.ClinDrugInvestig.2013Mar;33(3):167-83.RR值95%CI:1.5-4.695%CI:2.3-4.295%CI:3.1-5.395%CI:4.7-11.495%CI:2.5-29.295%CI:3.9-20.795%CI:4.0-23.895%CI:7.8-20.395%CI:5.2-39.957.52.41.3非选择性NSAIDs昔布类阿司匹林(用于疼痛)阿司匹林(用于心血管)非选择性NSAIDs(氟比洛芬酯、酮咯酸等)通过血脑屏障的能力有限ParepallyJMR,etal.PharmaceuticalResearch.2006;23(5):873-881.布洛芬的在脑血管中浓度很低，仅为血药浓度的1~2%有报道证实，氟比洛芬、酮洛芬和萘普生在脑血管浓度很低大多数NSAIDs在脑脊液中浓度同样很低(<血浆浓度的1~5%)区域性镇痛技术是多模式镇痛基石区域性镇痛技术是多模式镇痛基石 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 谢谢！感谢您的聆听！