内科学 甲状腺

内分泌系统内容提要★甲状腺甲状腺功能测定甲状腺显像★甲状旁腺显像★肾上腺显像要点甲状腺静态显像的原理、适应症、显像方法、影像分析及临床应用。常用甲功检查方法的原理、结果判断、临床应用。熟悉甲旁腺显像及肾上腺显像的原理、方法、临床应用。第一节甲状腺相关激素及自身抗体测定1、甲状腺相关激素及自身抗体测定甲状腺激素：FT3、FT4、TT3、TT4促甲状腺激素：TSH、sTSH、uTSH甲状腺自身抗体：TPOAb、TRAb、TgAb甲状腺球蛋白：Tg是甲状腺激素合成与储存的载体2、在甲状腺功能亢进症的诊断与鉴别诊断T3\T4TSHGraves病TRAb甲肿突眼PlummerTPOAbTRAb阴性亚甲炎摄碘率桥本甲亢TPOAbTgAb阳性TSH甲亢TSH人为甲亢摄碘率3、在甲状腺功能减退症诊疗中的应用甲状腺功能减退症的诊断与鉴别诊断甲状腺功能减退症治疗药量的检测第二节甲状腺功能检查甲状腺吸131I功能试验甲状腺激素抑制试验TSH兴奋试验TRH兴奋试验过氯酸钾释放试验下丘脑┃垂体┃甲状腺轴下丘脑④负反馈①摄取碘②碘的有机化→活化碘③甲状腺激素（TT3、TT4、FT3、FT4）TRH⑦TSH⑤（正反馈）⑥（正反馈）（正反馈）（一）甲状腺吸131I功能试验1、原理碘是甲状腺合成甲状腺激素的主要原料，且甲状腺摄取碘的速度和数量以及碘在甲状腺的停留时间与其功能状态相关。放射性核素131I的生化性质和体内生物学行为与稳定性碘相同，口服后可被甲状腺滤泡上皮细胞迅速摄取，并参与甲状腺激素的合成和释放。在体外用γ射线探测仪即可测得甲状腺在不同时间对131I的吸收情况，以判断甲状腺的功能状态。2、方法①、病人准备：检查前病人停用影响甲状腺摄131I的食物和药物。含碘丰富的食物含碘药物影响甲状腺功能药物某些中草药检查当日早晨空腹②、标准源的制备：取与病人等量的131I溶液185kBq（5μCi）颈模型③、检测方法：口服131I溶液，分别在2h、4h、24h测定吸碘率测量前先测定室内自然放射性本底和标准源的计数甲状腺吸131I率=以时间为横坐标，摄131I率为纵坐标绘制甲状腺摄131I率曲线。甲状腺部位记数-本底记数标准源记数-本底记数×100%3、正常图形和诊断标准⑴、甲状腺摄131I率正常值因地域不同而不同⑵、吸131I随时间的后移而逐次递增⑶、一般2小时为10%25%，4小时为15%30%，24小时为25%50%⑷、吸131I率24h达到高峰,24h吸131I率为24h的50%左右,两者的比值在0.370.6甲状腺摄131I率曲线示意图4、临床应用①根据甲状腺摄131I率情况计算甲亢患者131I治疗剂量。②甲状腺功能亢进症甲状腺摄131I率增高，而且摄131I率高峰提前出现③亚急性甲状腺炎摄131I率与甲状腺激素的分离现象④单纯性甲状腺肿甲状腺摄131I率增高，但无高峰前移（二）甲状腺激素抑制试验1、原理外源性甲状腺激素，使血中的甲状腺激素水平升高，经负反馈调节作用使垂体TSH分泌减少，TSH对甲状腺正向调节作用减弱，甲状腺合成和分泌甲状腺激素的功能受抑制，导致甲状腺摄碘能力下降，摄131I率明显降低。2、方法患者准备：同前方法：第一次甲状腺摄131碘试验后，即给病人口服甲状腺片，每日3次，每次60mg，连服一周，然后重复甲状腺摄131碘试验，根据两次检查结果，计算甲状腺吸131碘抑制率正常甲状腺激素抑制曲线示意图甲亢患者甲状腺激素抑制曲线示意图3、临床应用正常人抑制率>50%，甲亢抑制率<25%或不抑制（1）甲亢的诊断和鉴别诊断不抑制（2）判断结节的功能有无自主性功能自主性结节不抑制（3）突眼原因的鉴别；临床症状不典型甲亢突眼不抑制（4）甲亢与缺碘性甲状腺肿大的鉴别诊断4、禁忌症本试验在高龄患者易出现甲亢的症状，应注意临床观察；对合并有心脏病的患者，特别是患有心绞痛、心房纤颤和心力衰竭者禁用。（三）TSH兴奋试验1、原理正常生理情况下，垂体分泌的TSH可增强甲状腺摄碘的能力。甲状腺兴奋试验(thyroidstimulationtest)通过注射外源性TSH，观察注射前后甲状腺摄131I率的变化，判断甲状腺轴的功能。2、方法患者准备：同前方法：受试者在第一次摄131I率检查后，肌肉注射TSH10U，每日3次，共3日。末次注射24小时后，以相同条件行第二次摄131I率检查。兴奋值=第二次24小时吸131I率-第一次24小时吸131I率3、适应症正常兴奋值＞11%⑴、原发性甲状腺功能减退症与继发性甲状腺功能减退症的鉴别诊断。⑵、功能自主性甲状腺腺瘤与先天性甲状腺一叶缺如的鉴别诊断。⑶、脑垂体－甲状腺轴功能的 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 。4、临床应用⑴、本试验主要用于鉴别原发性和继发性甲减。⑵、判断甲状腺储备功能，有利于甲低病人的指导用药。⑶、用于诊断和鉴别诊断功能自主性甲状腺结节。5、禁忌症⑴、妊娠期、哺乳期妇女；⑵、有过敏性疾病病史者；6、注意事项⑴、患有心脏病的患者慎用。⑵、第二次摄131I率测定时，在口服摄131I前宜先测定甲状腺残留本底计数。⑶、肌内注射TSH后患者宜在科室观察2h。（四）TRH兴奋试验1、原理下丘脑分泌的促甲状腺激素释放激素（TRH）作用于垂体前叶并使其合成与释放TSH增多，后者作用于甲状腺，促使甲状腺激素合成、分泌增加。给受试者注射一定量的TRH后，动态观察血清TSH浓度的变化，即可了解垂体和甲状腺的功能，可用来鉴别甲状腺功能异常的病变部位。2、方法经典静脉给药法受试者空腹，休息30min，取TRH制剂300ug用2ml生理盐水稀释后缓慢静脉注射，并于注射前及注射后15、30、60及120min分别取静脉血1ml，测定血清TSH浓度，以时间为横坐标，TSH浓度为纵坐标，绘制TSH的反应曲线。3、正常值正常范围：注射TRH后，TSH高峰出现在20～30min，1～4h内逐渐下降。30min时，男、女TSH值范围分别为3.5～15.5µIu和6.5～20.5µIu，60min时分别为2.0～11.5µIu和4.0～5.5µIu。4、临床应用（1）过度反应：见于原发性甲减。（2）低反应或无反应：见于甲亢、垂体性甲减。（3）延迟反应：见于下丘脑性甲减。甲亢患者原发甲减垂体甲减下丘脑甲减无升高反应明显升高无升高反应延迟升高（五）过氯酸钾释放试验1、原理过氯酸盐具有类似卤族元素的作用，能阻止甲状腺自血液中摄取无机碘离子（I-）并促使已进入甲状腺但还未有机化的I-从甲状腺中释出。2、方法做常规吸131I率检查，于30min、60min、120min分别测定甲状腺吸131I率。120min吸131I率测定完毕后，即刻口服过氯酸钾400mg，并于服药后30min、60min、120min再次分别测定甲状腺吸131I率。释放率≤10%，表明碘氧化过程正常；释放率＞10%且≤50%，提示碘有机化轻度障碍；释放率＞50%，提示碘有机化重度障碍。正常过氯酸盐释放曲线示意图碘有机化障碍患者过氯酸盐释放曲线示意图3、适应症（1）甲状腺过氧化酶缺陷的诊断（2）慢性淋巴细胞性甲状腺炎的辅助诊（3）甲状腺功能减退症的鉴别诊断。（4）疑有甲状腺碘代谢障碍的各种甲状腺疾病患者。4、临床应用（1）先天性甲状腺过氧化物酶缺乏和结构缺陷及耳聋-甲状腺肿综合征等致碘有机化障碍的先天性甲减。（2）慢性淋巴细胞性甲状腺炎第三节甲状腺静态显像1、原理正常甲状腺组织具有选择性摄取和浓聚碘的能力。锝与碘属同族元素，也可被甲状腺组织摄取和浓集，但不能有机化，不参与合成甲状腺激素，所以，锝也可使有功能的甲状腺组织显影。2、方法显像剂：99mTcO4-131I123I颈部甲状腺显像异位甲状腺显像甲状腺癌转移灶显像甲状腺亲肿瘤显像甲状腺素抑制显像99mTcO4-131I131I99mTc-MIBI131I3、患者准备禁碘、禁药等4、禁忌症妊娠和哺乳的妇女禁用5、正常图形正常影像锥体叶6、临床应用（一）异位甲状腺的诊断胸骨后甲状腺肿舌根部甲状腺舌骨下异位甲状腺（二）甲状腺结节功能的判断“热结节”“温结节”“凉结节”“冷结节”甲状腺结节功能的判断常见于肿瘤、囊肿、腺瘤等常见于腺瘤、结节性甲状腺肿等常见于高功能腺瘤等甲状腺素抑制显像（三）甲状腺结节良恶性的判断①温结节和热结节恶性几率低；②凉结节和冷结节恶性几率高；鉴别“冷”结节和“凉”结节良恶性的方法①甲状腺动脉灌注显像：②肿瘤阳性显像：甲状腺癌a.99TcmO4-影像b.99mTc-MIBI影像左叶外侧“冷”结节，右叶下外侧“凉”结节（四）甲状腺癌转移灶的诊断寻找甲状腺Ca复发灶或转移灶注意事项：①当手术切除或大剂量131I破坏全部甲状腺组织后，或者升高TSH水平以提高功能性转移灶的摄131I功能后，才能提高诊断阳性率。②131I显像不仅可以诊断甲状腺癌有无转移，还常用来作为是否适合131I治疗的指征及用来评价131I的治疗效果。（五）甲状腺术后残余组织或131I治疗后的甲状腺残体及其功能的估计。(六)判断颈部肿物与甲状腺的关系。肿物所在部位无明显放射性浓聚，同时甲状腺影像轮廓完整。箭头所示体外标记肿物所在位置，结合触诊表明肿物与甲状腺无关(七)对亚急性甲状腺炎及慢性淋巴细胞性甲状腺炎的辅助诊断早期显像：甲状腺局部减淡、缺损区或显影不良疾病恢复：可恢复正常、可增大（八）甲状腺重量的估算M=A×H×K亚急性甲状腺炎甲状腺吸锝功能明显低下（九）先天性甲状腺功能低下的病因诊断缺如------无图像合成障碍-------浓聚增大发育不良------稀疏缩小第四节甲状腺血流显像1、原理甲状腺血流显像是经肘部静脉“弹丸”式注射放射性核素99mTcO4-后，同时启动γ相机或SPECT进行甲状腺动态显像，观察甲状腺及其病灶的血流灌注状态。2、方法99mTcO4-370～740MBq经肘部静脉“弹丸”式注射，同时启动γ相机或SPECT以1～2s/帧速度进行动态采集，连续采集16帧。3、适应症①观察甲状腺功能亢进症和甲状腺功能减低时的甲状腺血流灌注。②了解甲状腺结节血运情况，帮助判断甲状腺结节性质等。4、临床应用①评价甲状腺功能②甲状腺结节良恶性的鉴别诊断第五节甲状旁腺显像1、原理甲状腺组织可摄取99mTcO4ˉ、201Tl及99mTc-MIBI，但洗脱较快；甲状旁腺组织仅能摄取201Tl及99mTc-MIBI，不能摄取99mTcO4ˉ。用201Tl或99mTc-MIBI的甲状腺影像减除99mTcO4-影像，或99mTc-MIBI早期和延迟显像，可获得功能亢进的甲状旁腺病变组织的影像。2、显像剂略3、正常影像正常甲状旁腺由于体积较小，摄取的显像剂很少，一般不能显示。本显像只能得到功能亢进的甲状旁腺影像。正常影像4、临床应用功能亢进的甲状旁腺腺瘤和增生、甲状旁腺腺癌的诊断和定位,异位甲状旁腺的定位15min120min第六节肾上腺皮质显像1、原理放射性核素标记的胆固醇可作为合成皮质激素的原料而被肾上腺皮质细胞摄取并酯化，以此作为显像剂行肾上腺皮质显像，可以观察肾上腺皮质的位置、大小、形态和功能状态。2、显像剂131I-6-碘甲基-19-去甲基胆固醇131I-19-碘代胆固醇131I-6β-碘代胆固醇3、临床应用①肾上腺皮质增生和腺瘤的诊断与鉴别诊断②肾上腺皮质腺癌的辅助诊断③异位肾上腺的定位诊断第七节肾上腺髓质显像1、原理间位131碘代苄胍（131I-MIBG）为NE的类似物，经静脉注射后可被肾上腺髓质细胞摄取而储存于囊泡中，并浓聚于交感神经原内。通过肾上腺髓质显像可了解肾上腺髓质形态和功能、辅助诊断富含交感神经原的多种神经内分泌肿瘤。2、显像剂131I-MIBG123I-MIBG3、临床应用①嗜铬细胞瘤的诊断及定位②确定恶性嗜铬细胞瘤转移灶的部位及范围③嗜铬细胞瘤术后残余病灶或复发病灶的探测④神经母细胞瘤及其他肿瘤嗜铬细胞瘤