偏侧空间忽略症的评估与治疗吉林大学第一医院康复科陈晓伟一、概述二、发病机制三、分类及临床表现四、偏侧忽略症的评定五、偏侧忽略症的治疗六、病例
分析
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1918年首先由GHolmes提出单侧忽略(unilateralneglect，ULN)的概念，但直到1941年RBraim详细报导了3个病例才引起学者的兴趣，近年已成为神经心理学及康复医学界关注的课题。一、概述偏侧忽略症（hemineglect）是指脑损伤患者无法意识到或不留意病灶对侧空间内的事物，不对该空间的事物作出定向、反应、加工。不能用初级的感觉、运动或情感、智力的缺陷来解释，是脑损伤患者常见的综合征。*定义右半球脑卒中发生率：10%-82%，平均约35%。占急性期右半球脑卒中患者的三分之二多发部位：右顶下小叶、右顶颞交界区、右前额叶、右基底节、丘脑、扣带回左脑损伤导致有偏侧忽略症较少，且较轻、较短暂可以伴有左视野同向偏盲、左偏瘫**偏侧忽略是多通道/多模式的：感觉性（视觉、听觉、触觉、嗅觉）、运动性范围：身体的（刮胡子）、近身的（画画）、身外的（房间左侧的物体）坐标系：自我中心（空间、注视点）、物体/刺激中心（无论空间）忽略不总是沿中线绝对分割，而表现出忽略的梯度，即最左边最差。不同的人忽略范围比例不同。**特点可伴有疾病失认（10%），没有认识到左侧肢体的偏瘫，或认为左侧肢体是他人的。在非忽略侧没有刺激的情况下，忽略症患者可能会注意到忽略侧的刺激。一旦非忽略侧有刺激，则被吸引过去-“黏住”。当注意力没有集中时，可以接受忽略侧的提示而把注意转向忽略侧。**特点AsymmetricAttentionControl*二、发病机制AsymmetricAttentionControl**发病机制右左**发病机制根据行为模式：感觉性、运动性、表像性忽略根据异常行为的分布：个体和空间忽略三、分类指不能意识到病损半球埘侧身体或空间的感觉刺激。根据感觉的呈现方式又可将其分为：视觉忽略、听觉忽略，触觉/躯体感觉忽略感觉忽略又可称为注意不能、输入忽略、注意忽略，以及知觉忽略感觉性忽略指在脑中对一项任务、行动或环境进行视觉成像时，忽略了病损对侧一半，又叫影像忽略。例如要求患者在脑中想象并描画出一个熟悉的地方表象性忽略为对受损半球对侧的身体不能觉察可表现为穿衣时只穿一半或只梳一半的头发等个体忽略指不能认识病损半球对侧空间的刺激。又可分为：－－个体周围忽略：忽略行为发生在患者可触及的空间范围，如吃饭时只吃盘子的一半－－个体外围忽略：忽略行为发生在离患者较远的空间，如行走时会经常碰到一侧门框空间忽略指虽然能意识到刺激但不能对刺激产生相应的运动，这种运动不能并不是初级运动障碍或肌肉无力引起的。表现为运动幅度的减小，运动启动的延迟，或者是执行运动时的异常缓慢、。运动忽略不朝向左侧看只吃盘子右边的菜只刮右边的胡子或仅化妆右脸只洗右半身体只穿了右脚的鞋、袜子、右手套撞到左侧门框上不注意左边的同他说话的人仅从报纸或
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中段落的右半开始读读错单词左边即词首的字母写字写在纸的右半部**动物的忽略症临床表现ADL：梳洗、吃饭、穿衣、行走运动功能语言交流、阅读危险影响其它功能的康复训练进程**偏侧忽略症的不利影响偏盲所表现出的视野缺损是由于视束和视中枢受损所致单侧忽略患者无视野缺损，在视线能够自由移动的条件下对一侧的刺激表现出“视而不见”为了能够看见缺损视野内的目标，左侧同向偏盲患者会主动将头转向左侧，单侧忽略的患者并不意识问题的存在，因而无主动的转头动作。左侧忽略与左侧偏盲的区别基于视觉感觉视觉通道看不见知道自己看不见常常代偿转头右边没有刺激时+左边有提示时照样看不见**基于注意机制多通道不注意不知道自己不注意不代偿，“黏住”右边没有刺激时+左边提示时可以看到左边事物（消退）左侧忽略与左侧偏盲的区别50%左右偏侧忽略症伴有偏盲！**行为学疏忽测试（BIT）15项标准化套表，6项常用的笔纸测试（短线划销、字母划销、小星划销、临摹图形、双分线、自由绘画），9项行为学测试（图片扫视、打电话、读菜单、读文章、告诉并设定时间、硬币分类、抄写地址和句子、地图导航、卡片分类）**四、偏侧忽略症的评定**等分线段中点偏移距离超出全长的10％者为异常。偏离百分数＝测出左侧半—实际左侧半/实际左侧半×100%异常标准：向左偏离百分数>1.16%向右偏离百分数<2.51%测试敏感度:13-100%大部分测试50%ofneglect自由绘画（画钟）6%组合任务达88%不规则形状的划销复杂的双分线小星划销加上下面可达100%2-部分图片（房屋物体扫视）朗读文章(3列)说出餐具里的食品**偏侧忽略症的评定自下而上视动训练颈部振动前臂TENS前庭刺激（热水、直流电）半边透光眼镜棱镜适应rTMS**五、偏侧忽略症的治疗医护人员在查房、治疗、交流中，站在忽略侧一方以增加患者对患侧的关心和注意在镜子前面穿衣服在行走或坐凳子时，陪伴人都应站在忽略侧代偿及环境适应性训练床档加在忽略侧或将床靠近忽略侧墙壁防坠床如靠床侧有暖气要注意防护，忽略侧避免使用热水袋防烫伤使用椅子和硬质沙发可以减少坐下时的摔倒为防止发生意外，可将食物、电话、呼叫铃放在健侧将闹钟放在忽略侧，将手机、寻呼机放在忽略侧的衣服口袋里，都可以提醒患者的注意；激发警觉浅感觉:－治疗师用手、粗糙的毛巾、毛刷、冰或振动按摩器对忽略侧肢体的皮肤进行冷、热觉、触觉刺激；－患者自己在注视下用健侧手摩擦患侧上肢；－患侧TENS刺激。感觉输入深感觉:－主动或被动活动忽略侧肢体。－患侧肢体做负重训练可促进本体感觉的出现。视觉:－训练患者对忽略侧有意识的扫描。－面对镜子自画像，进行梳洗等。删除作业可采用文字、字母、数字或图形作为划销目标。注意力训练健侧上肢越过中线在患侧进行作业；如果上肢的近端功能有一些恢复，可以借助滑板在桌面上做跨中线的弧形活动；木钉盘作业。将木钉放在忽略侧，让患者将木钉拿起插进位于右侧的木钉盘中，整个过程均需在患者的目光注释下进行。交叉促进训练自上而下（自我提示“左边界”）主动扫视任务书左边红线、夹子房屋里或桌面上物体**暗示形式与任务方式必须相一致才能取得最大效果。红色胶带贴在桌面或餐盘的忽略侧；阅读文章时给予视觉暗示,在忽略侧用彩色线条标出或用手指指出做标记；书写时给予运动暗示；在桌面上或膝上间歇移动左手(主动或被动)。暗示训练遮盖左侧忽视者的右眼可以提高患者对左侧物体的注意水平。原因可能是由于右眼的遮盖减弱了左上丘核团对右上丘核团的抑制作用。右眼遮蔽有学者用线段二等分课题对躯干旋转对其影响进行研究。结果显示躯干旋转对二等分的偏移有改善。为了提高左侧空间忽略者向左侧的注意，以往考虑
方法
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是头转向左侧，但这种方法不如躯干左侧旋转更有效。此法可用于基本动作训练及步行训练。躯干旋转觉醒水平低下者早期使用长下肢装置以提高警觉水平。早期步行
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