内科病例模板

入 院 记 录 姓名： 性别： 出生日期： 年龄： 职业： 出生地： 婚姻： 民族： 入院时间： 联系地址： 记录时间： 病史陈述者： 主诉：______________________________________________________ 现病史：____________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ 既往史：一般健康情况：良好□ 一般□ 较差□ 传染病史：结核病史：有□ 无□ 肝炎：有□ 无□ 疾病史： 预防接种史：种类 最后一次接种日期： 手术史：有□ 无□ 何时何手术： 外伤：有□ 无□ 部位： 中毒史： 输血史： 过敏史：有□ 无□ 致敏原： 发生时间： 症状： 可能成瘾药物：有□ 无□ 药名： 长期用药：有□ 无□ 药名： 系统回顾： 头颅五官：无□ 视力障碍□ 耳聋□ 耳鸣□ 眩晕□ 鼻出血□ 牙痛□ 牙龈出血□ 咽喉痛□ 声音嘶哑□ 呼吸系统：无□ 咳嗽□ 咳痰□ 咯血□ 胸痛□ 呼吸困难□ 循环系统：无□ 心悸气短□ 发绀□ 心前区疼痛□ 端坐呼吸□ 晕厥□ 下肢浮肿□ 高血压□ 消化系统：无□ 食欲减退□ 恶心□ 呕吐□ 呕血□ 吞咽困难□ 腹痛□ 腹胀□ 腹泻 便血□ 便秘□ 黄疸□ 皮肤瘙痒史□ 泌尿生殖系统：无□ 尿急□ 尿频□ 尿痛□ 血尿□ 脓尿□ 乳糜尿□ 夜尿增多□ 颜面浮肿□ 造血系统：无□ 苍白□ 乏力□ 头昏眼花□ 皮肤出血点□ 瘀斑□ 淋巴结肿大□ 脾脏肿大□ 鼻出血□ 牙龈出血□ 内分泌系统及代谢：无□ 发育畸形□ 巨人或矮小□ 性功能改变□ 第二性征变化□ 性格改变□ 闭经□ 泌乳□ 肥胖□ 营养障碍□ 多饮□ 多食□ 多尿□ 视野缺损□ 皮肤色素沉着□ 毛发分布正常□ 肌肉及骨关节系统：无□ 关节红肿热痛□ 活动障碍□ 关节畸形□ 脊柱畸形□ 运动障碍□ 肌肉萎缩□ 肌体无力□ 神经系统：无□ 头痛□ 记忆力减退□ 语言障碍□ 感觉异常□ 瘫痪□ 抽搐□ 惊厥□ 精神状态：无□ 幻觉□ 妄想□ 定向力障碍□ 情绪异常□ 个人史：出生于 居住较长的地区 居留时间 疫区居留 有□ 无□ 疫水疫源接触史 有□ 无□ 冶游史 有□ 无□ 家庭和睦 有□ 无□ 饮酒习惯 有□ 无□ ：酒类 每次 ml 频度 已饮 年 吸烟习惯 有□ 无□ ：种类 每天 支 已吸 年 已戒 年 从事何种工种 工作年限 年，毒物、粉尘及放射性物质接触史 有□ 无□ 婚姻、生育史及月经史：婚姻史：有□ 无□ 结婚年龄 岁， 配偶 健康□ 不健康□ 子女： 子 女 健康□ 不健康□ 月经及生育史： 家族史：家族中类似患者 有□ 无□ 父：健在□ 全身病 遗传病史 已故□ 死因 死亡时间 母：健在□ 全身病 遗传病史 已故□ 死因 死亡时间 兄弟姐妹： 其他： 一般情况：意识 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg 体温 ℃ 体位 病容 体重 Kg 身高 cm 合作 皮肤、黏膜：色泽 水肿 皮疹 出血 浅表淋巴结： 头部及其器官：外形 听力粗侧 结膜 巩膜 瞳孔 鼻通气 副鼻窦压痛 乳突压痛 口腔黏膜 扁桃体 颈部：柔软度 气管位置 甲状腺 颈静脉 胸部：外形 肋间隙 乳房 肺部：呼吸运动 叩诊音 呼吸音 啰音 心脏：心率 次/分 心律 心音 杂音 血管：周围血管征 腹部：外形 蠕动波 腹壁紧张度 压痛 反跳痛 包块 肝脏 胆囊 脾脏 肾区叩痛 肠鸣音 移动性浊音 外生殖器： 直肠肛门： 四肢、脊柱： 神经系统：肌张力 四肢肌力 膝腱反射 Babinski征 其他： 补 充 及 专 科 情 况 ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ 辅助检查：___________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ 初步诊断：____________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________