PAGE1打印病历委托书篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书ﻫ 委托人（患者本人）: 性别年龄有效证件号码：住址：ﻫ受托人:性别年龄 联系电话: 有效证件号码：住址: 与患者关系：□配偶 □子女 □父母□其他近亲属 □同事□朋友□其他 本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历,全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。ﻫ 委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。 ﻫ 患者签名：（手印）年月 日 ﻫ受托人签名:(手印）年月日 篇二：复印病历授权委托书 授权委托书ﻫ XX医院:ﻫ 本人*＊＊（身份证号码＊**＊**）于****年ﻫ**月*＊日—****年*＊月**日在你院住院,现因ﻫ ＊**＊**需复印病历及办理相关事宜,本人因 ******无法到你院直接办理,特授权委托我的 *＊*(姓名***身份证号码******)全权负责办 理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。 特此授权委托。授权委托人:签名及盖章ﻫ *＊＊*年**月**日ﻫ 篇三:医院复印病历
资料
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委托书ﻫ 请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。ﻫ 复印病历资料委托书 ﻫ 榕江县中医院：ﻫ 现全权委托 (系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号,请予办理,由此导致的所有后果均由我本人负责。 委 托人 签名：ﻫ 委托人身份证号: 代理人身份证号：ﻫ 年月日ﻫ 病历复印申请书ﻫ榕江县中医院: 患者,于年 月日在你院科住院治疗,住院号印内容如下(申请复印的项目请在方框中打“√”）:□１、门(急)诊病历□２、入院记录□3、体温单□４、医嘱单 □5、化验单（检验
报告
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）□6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录ﻫ □ 1０、病理报告□11、护理记录□1２、出院记录ﻫ 申请人 签 名:ﻫ 申请人身份证号： 年 月日 科主任及管床医师意见(住院期间由管位医师签署） 医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。ﻫ 科主任或床位医师签名:年月日ﻫ 医务科审批意见 同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。 审批人签名:盖章 年月日ﻫ 附:《医疗机构病历管理
规定
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》（XX版)部分条例 第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请,并依规定提供病历复制或者查阅服务:(一）患者本人或者其委托代理人；(二）死亡患者法定继承人或者其代理人。 第十八条 医疗机构应当指定部门或者专（兼)职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料,并对申请材料的形式进行审核。(一）申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明；(二)申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书;（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料;(四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。ﻫ 第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危)患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。 第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后,医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；(二）经办人本人有效身份证明; (三)经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致)。保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险
合同
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复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 第二十一条按照《病历书写基本
规范
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》和《中医病历书写基本规范》要求,病历尚未完成，申请人要求复制病历时,可以对已完成病历先行复制,在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。ﻫ第二十二条 医疗机构受理复制病历资料申请后,由指定部门或者专(兼）职人员通知病案管理部门或专(兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后,加盖医疗机构证明印记。 第二十三条医疗机构复制病历资料,可以按照规定收取工本费。
浙公网安备 33021202002483