《护理诊断与思维》PPT课件

第一节护理诊断一、护理诊断与医疗诊断的区别二、护理诊断的定义三、护理诊断的发展四、护理诊断的分类系统五、护理诊断的构成六、护理诊断的陈述七、书写护理诊断应注意的问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 八、合作性问题一、护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断医疗诊断定义护士使用的名词，用以说明个体或人群对健康问题或疾病的反应做出判断，包括生理、心理、社会三方面医生使用的名词，用以说明一种疾病或病理状态，侧重判断疾病的本质，即对病因、病理解剖和病理生理的诊断，以指导治疗。 职责 岗位职责下载项目部各岗位职责下载项目部各岗位职责下载建筑公司岗位职责下载社工督导职责.docx 在护理职责范围内，用护理措施解决在医疗的职责范围内，用医疗手段处理动态随着病情的变化而变化与疾病存在的时间相同，不会轻易改变范围适用于个人、家庭和社区适用于个体的疾病两者关系对医疗诊断的补充为护理诊断的原因第一节护理诊断病历摘要：患者，女，25岁，妊娠27周出现寒战、高热、腰痛、尿痛、下腹痛，耻骨上压痛（+）。尿白细胞计数量30个/HP，尿蛋白（+），血象WBC18×109/L。思考：医疗诊断和护理诊断？第一节护理诊断思考（一）1、针对帕金森病人，医护侧重点有什么不同？医生：疾病的进一步治疗；护士：患病后的反应，如护理诊断可能为“身体移动障碍”、“身体意象紊乱”、“知识缺乏”等。2、若此病人起床时感觉头晕，医护侧重点各为什么？医生：寻找引起眩晕的原因，做出相应的医疗诊断；护士：更关心的是病人因眩晕导致的反应，如“有受伤的危险”等。第一节护理诊断思考（二）针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所做的临床判断。为护士在其职责范围内选择护理措施提供了基础，以达到预期的结果。二、护理诊断的定义（NANDA1990年第9次会议）第一节护理诊断(nursingdiagnosis)个体家庭社区对现存的潜在的健康问题生命过程反应的临床判断对护理诊断概念的理解第一节护理诊断实质：诊断和处理人类对现存的和潜在的健康问题的反应（心理、生理和社会等诸多方面）。对象：病人、健康人范围：个体、家庭、社区20世纪50年代：概念的提出20世纪70年代：开始应用于临床护理实践1973年，《护理实践标准》一书将其纳入护理程序中，并使用1973年：全美护理诊断分类小组1982年：NANDA北美护理诊断协会第一节护理诊断三、护理诊断的发展四、护理诊断的分类系统1、字母顺序分类：2、人类反应型分类（1986年）：NANDA护理诊断分类I3、功能性健康型分类（1987年）：涉及生理健康、身体机能、心理健康和社会适应等11个方面4、多轴系健康型态分类（2000年4月）：NANDA护理诊断分类Ⅱ；含范畴、类别、诊断性概念和护理诊断4级机构。第一节护理诊断1、健康感知与健康管理型态2、营养与代谢型态3、排泄型态4、活动与运动型态5、睡眠和休息型态6、认知与感知型态7、自我概念型态8、角色和关系型态9、性与生殖型态10、压力与应对型态11、价值与信念型态功能性健康型态（FHPs）分类法1987年，马乔里.戈登提出：主要涉及人类健康生命过程的11个方面。第一节护理诊断病例王学新，男性，大学教师，已婚，1999年3月26日入院。患者13年前无明显诱因出现多饮、多尿，饮水量由原来1000ml/日增加到3000ml/日，尿量增多与饮水量相似。主食由原来350g/日增至500g/日，体重下降5kg。患者两次入人民医院治疗，并进行了胰岛素治疗。患者半年前双眼感不适，视物不清，半月前来医院门诊。查空腹血糖236mg/dl，门诊以“糖尿病”收入院。既往史：否认结核、肝炎等传染病，否认手术史及外伤史，无高血压、冠心病，无药物过敏史。医疗诊断：糖尿病，糖尿病视网膜病变，糖尿病肾病。辅助检查：尿糖（+），餐后血糖4.1mmol/dl目前治疗：糖尿病饮食，胰岛素早32、午4、晚22身体评估：（略）1、健康感知：“终身疾病，药物控制，根据感觉服药”“接受现实，准备接受胰岛素长期治疗“未自行注射过胰岛素不了解为什么要学会测尿糖，特别是注射前2、营养代谢：饮食：每日三餐，早2两，午2两、晚2.5两。目前中午只能进食1两，食后不感饥饿。生活习惯：无烟酒嗜好3、排泄：大便1次/日。小便3次/日，量约700ml/次。病例 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 ：(按Gordon健康功能型分类)4、休息—睡眠：在家时习惯晚睡晚起，在医院每晚9：30——10：00pm上床，想一阵“心事”后入睡，早晨6：00am左右起床，约7h/日。醒后自感精力恢复好，无午睡习惯。5、活动—运动：每日可在病房中慢步，不感疲乏。若活动稍长时间约20—40分钟后，可出现轻度心慌，出汗等。自诉两腿腹股沟部疼痛，活动受限，不可做伸、后踢等动作。6、认知—感知：视力下降，双眼视物模糊。右手大鱼际皮肤入院时突发溃烂，经理疗后目前好转，现可观察到新鲜组织。病例分析：(按Gordon健康功能型分类)7、自我概念：8、角色—关系：家庭关系融合，有一6岁女儿，爱人有固定收入。患者现已“下海”，无固定收入。9、性—生殖：10、应对——应激耐受：遇事冷静，善独立思考，情绪稳定乐观。11、价值—信仰：无特殊信仰。病例分析：(按Gordon健康功能型分类)1.名称2.定义3.诊断依据4.相关因素诊断依据是作出该诊断时的临床判断标准，即可观察到的症状、体征和有关的病史，以及可能出现的危险因素。相关因素指会造成健康状况改变或引起问题产生的内外因素第一节护理诊断五、护理诊断的构成第一节护理诊断是对护理对象就其健康状态或疾病产生反应的概括性描述。分为3种类型：五、护理诊断的构成（1）现存的护理诊断（2）危险的护理诊断（3）健康的护理诊断对被评估对象已出现的对健康问题或疾病的反应所做的判断。对易感对象对健康状况或生命过程可能出现的反应所做的临床判断，存在危险因素。对被评估对象从某一特定的健康水平向更高的健康水平转变所做的临床判断。五、护理诊断的构成（一）现存的护理诊断：名称+定义+诊断依据+相关因素第一节护理诊断1、名称：对护理对象的健康状况或疾病反应的概括性描述。如“便秘”、“体温过高”、“焦虑”等。2、定义：对名称清晰、准确的描述，有助于鉴别其他护理诊断。如“体温过高”的定义为“体温升高至正常范围以上”。3、诊断依据：一组可 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 明护理诊断的症状或体征，是其判断标准。（1）主要依据：定会出现的症状和体征，即护理诊断必须具备的依据：如“体温过高”中，“肛温高于38.8℃”是必须具备的依据。（2）次要依据：可能出现的症状和体征，对护理诊断起支持作用，但非必须。如“呕吐”相对于“肠蠕动障碍”.（一）现存的护理诊断：名称+定义+诊断依据+相关因素第一节护理诊断五、护理诊断的构成4、相关因素：导致对象健康状况改变的因素。（1）病理生理因素：如：疼痛--胃、十二指肠黏膜受侵蚀、刺激；“有受伤的危险”--体位性低血压有关。（2）治疗因素：如：自我形象的紊乱--化疗药物的副作用。（3）情境因素：涉及环境、有关人员、生活经历、生活习惯、角色等方面的因素，如：营养失调高于机体需要量—不良的饮食习惯。（4）成熟因素：与年龄相关的健康影响因素，包括认知、生理、心理、社会、情感的发展状况。如：便秘—老年人活动少，肠蠕动减慢；躯体移动障碍--老化所致活动运动能力减退。（一）现存的护理诊断：名称+定义+诊断依据+相关因素第一节护理诊断五、护理诊断的构成李某，男，50岁，行胃大部分切除术后8小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。（生理方面的反应）举例（一）护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关---现存的诊断张某，男，8岁，学生。因诊断“大叶性肺炎”收住院治疗。其父母均在国外，由72岁外祖母照顾，家离医院较远，每天奔波，使外祖母感到力不从心。（家庭方面的反应）护理诊断：照顾者角色困难：与年龄大，被照顾者需照顾时间长有关举例（二）---现存的诊断余某，男，70岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切除术后第6天，被告之2天后拆线，病人不时询问亲属及护士拆线是否疼痛，不时观看、抚摩切口，饭量减少，对周围环境的反应有些心不在焉，坐立不安，血压升高，脉搏增快，与护士交谈中反复诉害怕拆线疼痛。（心理方面的反应）护理诊断：焦虑：与缺乏切口缝合知识有关举例（三）---现存的诊断（二）有危险的护理诊断：名称+定义+危险因素1、名称：为可能出现的反应，表述形式为“有……的危险”，如“有皮肤完整性受损的危险”。2、定义：与现存的护理诊断相同。3、危险因素：可能导致对象健康状况改变的因素。是确认有危险的护理诊断的重要依据。如“有皮肤完整性受损的危险”--水肿，皮肤持续受压。第一节护理诊断五、护理诊断的构成罗某，女，56岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便失禁。（生理方面的反应）护理诊断：有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失禁、肥胖有关举例---有危险的诊断（三）健康的护理诊断：仅包含名称部分由“潜在……增强”+更高的健康水平组成，如“潜在精神健康增强”。第一节护理诊断五、护理诊断的构成【定义】个体体温高于正常范围的状态【诊断依据】主要依据：口温37.8℃↑，或肛温38.8℃↑；皮肤触之发热。次要依据：皮肤潮红、头痛及全身痛；呼吸过速；食欲不振；躁动不安；发冷或寒战；出汗；嗜睡或意识紊乱；痉挛或惊厥。【相关因素】病理生理因素：各种病原体引起的急性或慢性、局部或全身感染与下列因素引起的非感染性发热：无菌性坏死物质吸收等治疗因素：与特定用药引起的出汗能力降低有关情境因素：（个体的或环境的）与循环功能降低有关，继发于极度超重或体重过轻、脱水成熟因素：与因年龄引起的体温调节无效有关体温过高（一个完整的护理诊断）举例：六、护理诊断的陈述（一）三部分陈述：PES公式，多用于现存的护理诊断P—问题：护理诊断的名称；E—病因：即相关因素；S—症状和体征，也包括实验室、器械检查结果。第一节护理诊断是对个体或群体健康状态的反应及其相关因素/危险因素的描述，可分为3种陈述方式：例：P—体温过高E—与肺部感染有关S—皮肤发红，心跳过速P—气体交换受损E—与阻塞性肺气肿有关S—发绀、呼吸困难（二）二部分陈述：PE公式，多用于有危险的护理诊断P（诊断名称）+E（相关因素）六、护理诊断的陈述第一节护理诊断表述方法:危险的护理诊断：有……的危险:与……有关可能的护理诊断：有……的可能:与……有关六、护理诊断的陈述第一节护理诊断例１：P--有受伤的危险；E--与骨折后活动改变有关。例２：P--有皮肤完整性受损的危险；E--与长期卧床有关。例3：P--有自理能力缺陷的可能；E--与静脉输液引起右臂功能障碍有关。六、护理诊断的陈述第一节护理诊断（三）一部分陈述：P公式，常用于健康的护理诊断例：P--寻求健康行为。P--强暴创伤综合征。七、书写护理诊断应注意的问题1、所列护理问题明确并简单易懂。2、使用统一的护理诊断名称，一个诊断针对一个问题。3、找出明确的主、客观资料作为依据。4、相关因素部分必须明确，避免与临床表现混淆。5、确定的问题需要用护理的措施来解决。6、在书写原因时，不能有引起法律纠纷的陈述。7、在护理诊断的陈述中第一节护理诊断八、合作性问题（一）概述1983，由卡波尼提出；不属于护理诊断，但属于护理工作范围内的项目。要与其他医务人员尤其是医生共同合作方可解决。多指由于脏器的病理生理改变所致的潜在并发症，但并非所有的并发症都是合作性问题。护士通过执行医嘱和采取护理措施可减少其发生，但无法通过护理措施阻止其发生，例如：潜在并发症：出血性休克。护理的重点在于病情观察和监测，以期及时发现。第一节护理诊断（二）陈述方法“潜在并发症”+并发症名称潜在并发症：心律失常或PC：心律失常八、合作性问题第一节护理诊断潜在并发症：感染或PC：感染例１：例2：第二节护理诊断的步骤一、收集资料二、分析综合资料三、验证和修订诊断一、收集资料是做出护理诊断的基础，包括：身体健康和功能状况、心理健康和社会适应情况等。重点在于资料是否全面、真实准确，它将直接影响护理诊断、护理计划的准确性。第二节护理诊断的步骤1、核实、分类、整理，并准确记录2、记录要简捷、清晰，使用医学术语3、各医院可根据各自不同的特点自行设计各种表格进行资料记录。资料来源：一、收集资料第二节护理诊断的步骤资料类型：评估对象本人其他人员和记录中可进一步充实主观资料：询问获取客观资料：体格检查、实验室检查及其他前者指导后者，后者充实、完善前者，两者同样重要二、分析综合资料，形成假设找出异常分析资料：首先应将资料与正常值进行比较以发现异常。找出相关因素和危险因素：主观和客观资料汇总分析后寻找具有临床意义的发现（即异常），按11个功能性健康型态分类组合，进一步寻找相关因素或危险因素，形成一个或多个诊断性假设。第二节护理诊断的步骤每一个型态下都有其相应的护理诊断，当发现某型态中的资料异常，只需从这一型态下所属的护理诊断中分析选择即可，正因为此分类方法有这样的方便之处，临床护士多按照这种方法设计评估表格。举例病人主诉“我昨晚几乎一夜都没睡”，护士应进一步问为什么没睡好，从中找出原因，也可以从客观资料中找出原因。这些原因就是睡眠不好的相关因素。病人主诉“最近我总感觉到头晕，不知为什么”，护士通过身体评估发现病人血压为170/96mmHg，这样就找到了引起异常的原因，病人就有“有受伤的危险”。找出相关因素和危险因素可指导护士准确制定护理措施。三、验证和修订诊断初步诊断是否正确，需要在临床实践中进一步验证。需进一步收集临床资料或核实数据，将发现的异常资料与护理诊断的诊断依据进行比较，若相符合，以确认或否定原有诊断性假设。随着被评估对象的健康状况的改变，其对健康问题的反应也在改变，因此需要不断重复评估以维护护理诊断的有效性。第二节护理诊断的步骤护理诊断练习1江某，男，50岁，行胃大部分切除术后8小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关护理诊断练习2肖某，女，56岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便失禁。护理诊断：1.意识障碍：深昏迷：与麻醉意外有关2.排便失禁：与麻醉意外有关3.完全性尿失禁：与麻醉意外有关4.有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失禁、肥胖有关四、护理诊断的排序1、首优问题：威胁生命，需要立即解决的问题：气道、呼吸、心脏或循环、生命体征等的问题。紧急情况下，可以同时存在几个首优问题。 举例：清理呼吸道无效有暴力行为的危险体液严重不足  第二节护理诊断的步骤2、次优问题：虽不直接威胁病人生命，但需要护士及早采取措施，以避免情况进一步恶化：意识改变、急性疼痛、急性排尿障碍、高血钾、感染的危险、受伤的危险等。举例：活动无耐力、身体移动障碍、皮肤完整性受损、有感染的危险  四、护理诊断的排序第二节护理诊断的步骤3、其他问题：并非不重要，而是指在护理安排中可以放在后面考虑。对护理措施的必要性和及时性 要求 对教师党员的评价套管和固井爆破片与爆破装置仓库管理基本要求三甲医院都需要复审吗 并不严格。不同之处，还在于病人只需较少的帮助就能解决这些问题。举例：营养失调：高于机体需要量缺乏娱乐活动   四、护理诊断的排序第二节护理诊断的步骤3、排序的可变性：因问题的严重程度以及问题之间的相互关系，护理诊断的排序可相应发生变化。举例：急性疼痛（次优问题）引起呼吸受限（首优问题），此时急性疼痛应为首优问题，呼吸受限应为次优问题。四、护理诊断的排序第二节护理诊断的步骤第三节诊断性思维方法临床实践两大要素科学思维问诊、体检、观察病情等整理加工、分析综合常用的思维方法：1、比较与分类2、分析与综合3、归纳与演绎应注意的问题：1、现象与本质2、主要与次要3、局部与整体4、典型与不典型第三节诊断性思维方法诊断性思维的基本原则1．首先考虑常见病与多发病。2．应考虑当地流行和发生的传染病与地方病。3．“一元化”原则，尽可能以一种疾病去解释多种临床表现。4．首先应考虑器质性疾病的存在。5．首先应考虑可治性疾病的诊断。6．医生必须实事求是地对待客观现象，不能仅仅根据自己的知识范围和局限的临床经验任意取舍。7．以病人为整体，但要抓准重点、关键的临床现象。第三节诊断性思维方法第四节护理诊断中的评判性思维是一种思考过程；能明确目的和目标；能准确划分出问题；能分辨资料的完整性及资料间的相关性；能敏锐洞察观念和概念，能探索出资料所涉及的含义及其影响，亦能体会多元性看法。简而言之，它是一种不断训练、自我修正的思考方法。评判性思维的定义：一、名词解释：　　护理诊断；合作性问题；首优问题二、简答题：　　1.简述护理诊断与医疗诊断的区别。　　2.简述护理诊断的构成。　　3.简述陈述护理诊断时的注意事项。4.请你解释PES公式中“E”的含义。思考题护理诊断的组成部分有（）BCDEA.健康问题B.相关因素C.诊断依据D.定义E.名称思考题三、选择题：请指出下列护理诊断在陈述上的错误，并加以改正：1.营养失调:低于机体需要量:因为长期进食不足2.可能发生褥疮:与高位截瘫有关思考题四、判断改错题：五、判断下列病例的护理诊断及类型？1、李某，女，32岁，因甲亢住院行非手术治疗。患者诉自从产后，每当大笑、咳嗽或跳绳时，就会不自主地有少量尿溢出，有时感到很尴尬，患者为此感到痛苦，询问护士有否办法改善这种状况。压力性尿失禁:与产后尿道松弛有关现存的护理诊断思考题2、患者张某，女，40岁，因发热，头痛，全身酸痛、无力入院，检查无咽喉疼痛及肿大，体温39.7℃，白细胞及分类均不高。诊断：高热待查。现存的护理诊断体温过高五、判断下列病例的护理诊断及类型？思考题