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健康状况信息登记表健康状况信息登记表姓名：性别：年龄：系部：班级：身份证号/护照号：在沪居住（暂住）地址：户籍地址：电话（本人）:监护人/紧急联系人电话：署假期间長否离沪：□是□否（若选“否”跳转至本人目前健康状况）目的地：返程日期：年月日交通方式：□飞机（班次）□火车（车次）□汽车（几点发车？）□自驾□其它返程是否经过中髙风险地区：□是，具体地点为：□否同行人姓名及联系方式：本人抵达上海前14天□居住/途径中高风险地区（日期：），或赴中高风险地区旅游（日期：）□近距离接触过来自中高风险...

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健康状况信息登记表姓名：性别：年龄：系部：班级：身份证号/护照号：在沪居住（暂住）地址：户籍地址：电话（本人）:监护人/紧急联系人电话：署假期间長否离沪：□是□否（若选“否”跳转至本人目前健康状况）目的地：返程日期：年月日交通方式：□飞机（班次）□火车（车次）□汽车（几点发车？）□自驾□其它返程是否经过中髙风险地区：□是，具体地点为：□否同行人姓名及联系方式：本人抵达上海前14天□居住/途径中高风险地区（日期：），或赴中高风险地区旅游（日期：）□近距离接触过来自中高风险地区的发热伴有呼吸道症状患者（日期：）□近距离接触过新型冠状病毒肺炎疑似/确诊患者（日期：）□居住/途径外地（除中高风险地区）（日期：）,或赴外地（除中高风险地区）旅游（日期）□其他特别情况（日期：）□无上述情形本人目前健康状况：□发热□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛□肌肉酸痛/关节痛□气促□腹泻□无上述异常症状本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。填报人：填报日期：

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