中华口腔医学会单位会员入会申请表（医疗）
医疗机构名称
地 址
邮政编码
电 话
传 真
椅位数
床位数
员工数
机构等级及评审时间
□三级 □二级 年度：
医院网址
E-mail
年门诊人次
机构类型(可复选)
□教学医院
□综合医院
□专科医院
□门诊部
□诊 所
其 他
院长姓名
职务
职称
电话
E-mail
书记姓名
职务
职称
电话
E-mail
联系人姓名
职务
职称
电话
E-mail
机构简介：（100字以内）
法人签字：
申请单位（盖章）：
年 月 日
说明：
单位会员权利：
1. 单位会员获得学会颁发的单位会员证书。
2. 单位名称可在中华口腔医学会网站“单位会员展示”栏目滚动显示并链接至单位网址。单位动态、学习班通知、招聘信息等消息可免费在学会网站及《中华口腔医学网通讯》上刊登。
3. 单位会员可优先获得学会发布的各种会议、继续教育学习班的信息。
4. 单位会员可免费获得学会印制的内部资料及学会制作的科普宣传资料及视频资料。
5. 单位会员单位的领导有在学会相关组织任职的选举权和被选举权。
会费交纳标准及办法：
三级医院5000元/年；二级医院3000元/年；门诊部、诊所2000元/年。
办理入会流程：
请将申请表发电子邮件至huiyuancsa@sina.com，并与单位卫生许可证副本复印件加盖公章后寄至中华口腔医学会会员工作部。
学会审核通过后，单位会员费直接汇至中华口腔医学会账户。
联 系 人：石淑芹 户 名：中华口腔医学会
电话、传真：010-********-258 ，010-******** 开户银行：工行紫竹院支行
地址、邮编：北京市海淀区中关村南大街甲18号 帐 号：0
北京国际C座4层 100081
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