少数民族学生家庭经济困难情况调查表

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少数民族学生家庭经济困难情况调查表学姓名性别出生年月民族生本人身份证号码入学前户口 ?城镇?农村基本情孤儿 ?是 ?否残疾 ?是 ?否烈士子女 ?是 ?否况通信地址家庭信息邮政编码联系电话通信地址班级就读学校邮政编码联系电话与学生关年收入姓名年龄工作(学习)单位职业健康状况系 (元) 家庭成员情况家庭人均年收入 (元)。父母离异或已故的情况: 影响家庭家庭遭受突发意外事件情况: 经济家庭成员因疾病、年迈而劳动能力弱情况: 状况有关家庭致贫其他原因: 信息学生家长或监护人签字: 学生本人签字: 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门意见 : 经办人签字: (加盖公章) 年月日

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