广州市社会保险费补缴
申请
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表
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广州市社会保险费补缴申请表
单位名称 单位编号
单位邮编 联系人 联系电话
单位邮寄地址
1、申请补缴险种(请打?):养老?、失业?、医疗?、工伤?、生育?
2、补缴人数: (养老) (失业) (医疗) (工伤) (生育)
3、原因: 单位申请 补缴原因
及险种
(单位盖章)
年 月 日
1、符合补缴人数: (养老) (失业) (医疗) (工伤) (生育)
2、符合补缴险种(请打?):养老?、失业?、医疗?、工伤?、生育?
3、经计算，应收滞纳金: 元，利息 元。
业务科 4、业务科(区社保中心)审核意见:
(区社保中心) 审核意见
经办人: 复核人:
年 月 日
市基金中心
审批(核) 领导签章: 意 见 年月日
市劳动和
社会保障局
年月日 审批意见
注: 1、本表一式三份，广州市劳动保障局、社保经办机构、参保单位各一份。
2、本表必须双面打印，单面无效。
3、按有关规定加收滞纳金，对于不征收滞纳金的，则征收利息。
4、申请补缴必须提供招用工表、工资单、劳动
合同
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、考勤表等证明劳动关系的资料。如果补缴1998
年7月份以前的，还需提供户口簿原件和复印件。
印刷版本:2007年第一版
第3次印刷
印刷日期:2008年3月
个人 性 出生 姓名 申请补缴时间 各补缴年度缴费基数 备注 编号 别 年月
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
缴费年度 至 至 至 至 至 至 年 月
金额(元) 至 年 月
缴费年度 至 至 至 至 至 至 年 月
金额(元) 至 年 月
缴费年度 至 至 至 至 至 至 年 月
金额(元) 至 年 月
缴费年度 至 至 至 至 至 至 年 月
金额(元) 至 年 月
年 月至 缴费年度 至 至 至 至 至 至 年 月 年 月 金额(元) 至 年 月
年 月至 缴费年度 至 至 至 至 至 至 年 月 年 月 金额(元) 至 年 月
缴费年度 至 至 至 至 至 至 年 月至 年 月 年 月 金额(元) 至 年 月
年 月至 缴费年度 至 至 至 至 至 至 年 月
年 月 至 年 月 金额(元)
年 月至
年 月
浙公网安备 33021202002483