【doc】跨横窦硬膜外血肿并脑静脉窦血栓形成的诊治

【doc】跨横窦硬膜外血肿并脑静脉窦血栓形成的诊治 跨横窦硬膜外血肿并脑静脉窦血栓形成的 诊治 中国临床神经外科杂志2006年6月第11卷第6期——327—— 论着. 跨横窦硬膜外血肿并脑静脉窦血栓形成的诊治 王文浩林俊明康德李君罗飞黄巍胡连水 【摘要】目的探讨跨窦硬膜外血肿并脑静脉窦血栓形成的诊疗方法.方法对近三年来临床工作中发现的9例跨窦硬膜外 血肿并脑静脉窦血栓形成患者的临床资料进行回顾性分析.所有病例诊断均经MRI,MRV证实,并静脉使用尿激酶溶栓治疗,首 剂20万U,每日增加5万U.最大剂量40万U.结果9例跨窦硬膜外血肿并脑静脉窦血栓形成经治疗后4例再通.5例建立侧支 循环;尤l例死亡,无原有血肿扩大及再出血病例.结论对临床工作中发现腰穿颅内压大于300mmH:0,跨窦骨折合并硬膜外 血肿的病例,应警惕静脉窦血栓形成. 【关键词】脑静脉窦;血栓形成;尿激酶 【文章编号】1009-153X(2006)06—0327—03【文献标识码】A【中豳分类号】R651.1+5;R743.32 DiagnosisandTreatmentofTraumaticCerebralVenousSinusThrombosiswithEpiduralHe matomaSpanningTransverse Sinus WANGWen—hao,LlNJun—ming,KANGDe,eto1.DepartmentofNeurosurgery,The175thCentralHospital,PLA.Zhan gzhou Fujian363000,China 【Abstract】ObjectiveTostudythepathogenesis,diagnosisandtretmentofcerebralvenoussinusthromb osis.MethodsThe clinicaldataof9patientswithepiduralhematomaspanningtransmuralsinusesandtraumaticcerebralvenoussinusthrombosiswere treatedinourhospitalfromNovember,2002toDecember,2005analysedretrospectively.Theepiduralhematomaandcerebralvenous sinusthrombosisweredefinitelydiagnosedrespectivelybyMRIandmagneticresonancevenograghy(MRV).Urokinasewasinjectedin travenouslyforthrombolysiswithfirstdoseof0.2millionUandhighestdoseof0.4millionU.Thethrombolysiswithurokinaselasted 1— 3weeksinallthepatients.ResultsThecerebralvenoussinusesoccludedbythethrombosiswererecanalizedafterthethrombolysis in4andthecollateralcirculationswereestablishedin5of9patientswithcerebralsinusthrombosis.Nopatientsdied.Therewerenot enlargementoftheepioduralhematomasandre-hemorrhageinallthepatientsafterthrombolysis.ConclusionTraumaticcerebral venoussinusthrombolysisshallbesuspectediftherearethecranialfractureandepiduralhematomaspanningthetransversesinus, especiallyintraeranialpressureofmorethan300mmH2Omeasuredbylumbarpunctureinthepatientswithbraininjury. 【KeyWords】Cerebralvenoussinus;Thrombosis;Urokinase 随着CT,MRI,DSA等医疗设备的广泛应用,大 脑深静脉血栓形成与静脉窦血栓形成在临床上也发 现得越来越多.我院白2002年11月至2005年l2 月近三年时间内,共收治外伤性跨窦骨折172例,其 中合并外伤性跨窦硬膜外血肿85例,9例外伤性跨 横窦硬膜外血肿并发脑静脉窦血栓形成. 1临床资料 1.1一般资料本组9例,男6例,女3例;年龄12, 47岁.平均29.77岁.9例均为跨横窦骨折并窦区硬 膜外血肿.均存在不同程度的对冲部位额叶脑挫裂 伤.其中2例伴有小脑挫伤.9例患者行腰穿测压, 均大于300mmH0,最高达450mmH20,平均375 mmH20所有病例均经CT,MRI,磁共振静脉造影 (magneticresonancevenography,MRV)检查明确诊 断.既往无高血压及糖尿病史. 1.2临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现患者入院时GCS评分8,l4分,平均 10.33分.入院时昏迷3例(均于入院两天内清醒), 清醒6例.脑静脉窦血栓形成后,无再昏迷病例,溶 栓治疗过程中无再出血及血肿扩大病例.全部病人 均有头痛,5例伴呕吐,9例均存在不同程度的额叶 症状. 1.3血栓形成发生于外伤后3,7d.9例均为跨横 窦血栓形成.其中7例跨左侧横窦,2例跨右侧横 窦. 1.4治疗方法9例中2例保守治疗,5例于伤后两 作者单位:中国人民解放军第175医院神经外科(福建漳州,363000) -—— 328-——ChinJClinNeurosurg,Jun2006,Vol11,No6 天行锥孔硬膜外血肿引流,2例经手术开颅清除硬 膜外血肿9例病人均在常规行腰穿治疗放出血性 脑脊液过程中发现颅内压增高,均大于300mm H20,最高达450mmH0(在腰穿压力过高时仅行腰 穿测压不放脑脊液).复查头颅CT,MRI未见新病灶 出现.遂行MRV检查,证实血肿区内脑静脉窦血栓 形成.诊断明确后即给予尿激酶2O万U溶人100 ml生理盐水中静脉溶栓,后每天递增5万U,9例病 例中尿激酶最大用药量4O万U.用药期间监测出凝 血,凝血酶原时问等5项指标.尿激酶的用量及使用 时限以临床症状的好转及腰穿压力下降为 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ,同 时密切观察患者是否存在出,凝血障碍的临床征象. 本组病例尿激酶日平均用量为25.34万u.使用时间 为1,3周不等,在溶栓过程中考虑外伤因素我们未 同期使用肝素等抗凝药物.所有病例腰穿测压,均在 尿激酶静脉溶栓后5d内恢复正常.本组病例在颅 内压正常2周后,复查头颅MRV示脑静脉窦再通或 出现代偿时.停用尿激酶改口服肠溶阿司匹林O.3g/ d.持续15,20d. 2结果 本组9例跨窦硬膜外血肿并脑静脉窦血栓形成 病例,经尿激酶静脉溶栓治疗4例再通(见图1),5 例建立侧支循环(见图2),无1例死. 溶栓治疗前,左侧横窭不显影溶栓治疗后.左侧横窦显影良好 图11例左侧横窦血栓形成惠者溶栓治疗前后MRV片 溶栓治疗前,左侧横窦不显影溶栓治疗后,左侧横窦区静脉出现侧枝循环代偿 图2另1例左侧横窦血栓形成患者溶检治疗前后MRV片 3讨论 由于脑静脉窦血栓形成发病率较低.且临床症 状,体征多变,特征性表现较少,临床诊断较困难,多 有因延误诊疗而导致严重后果的报道.近几年来. 随着MRI,MRV及DSA脑血管造影等技术的广泛 应用,该病的发现率及确诊率明显提高 脑静脉窦血栓形成的高危因素较多,常见的有 红细胞增多症,怀孕期,产褥期,口服避孕药,Crohn 病,溃疡性结肠炎,头部外伤,发作性夜间血红蛋白 尿,糖尿病,感染及脑炎等[】.其临床表现以颅内压 增高所致的进行性头痛,伴恶心呕吐为最常见,由于 原发疾病不同,血栓发生的早晚不同,引流区域病变 不同,临床表现也复杂多变.治疗原则基本一致,溶 栓再通,越快越好,但临床上尚缺乏标准的治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 I1一 .其预后各家报道也不尽相同.一般认为病情的严 重程度,治疗是否及时,溶栓的效果及再通所需时间 与预后密切相关 我们在近三年颅脑损伤病例的治疗中,发现跨 窦硬膜外血肿并脑静脉窦血栓形成者9例.发病率 中国临床神经外科杂志2006年6月第11卷第6期一329一 为同期跨窦骨折病例的5.2%,为跨窦骨折合并硬膜 外血肿病例的10.6%.本组9例除外伤原因外,并未 发现有其他血栓形成的高危因素.其脑静脉窦血栓 形成的原因考虑可能与以下一些因素有关:跨窦硬 膜外血肿对脑静脉窦压迫为最直接的原因,而静脉 回流障碍导致颅内压持续升高,进一步引起静脉及 静脉窦受压,静脉血液回流受阻变慢.其次静脉窦内 皮损伤可能直接导致静脉窦血栓形成.而临床上大 剂量使用脱水药物可能使血液浓缩,粘滞度上升,血 流更加缓慢,加之不当使用止血药也可使血栓形成 加速,I血栓一旦形成,由于静脉回流缓慢,使窦内 血栓形成延伸扩展. 临床诊断可依据以下几个方面【胡:?高危因素: 跨窦硬膜外血肿亢接压迫,窦内皮存在损伤,使用止 血及脱水药物不,Jj.?临床表现:以颅内压增高,出 现进行性头痛.伴恶心呕吐,视乳头水肿为最常见. ?病情稳定后再出现症状反复,而头颅CT复查无明 显变化及再出血.?腰穿测压:颅内压大于300mm H0.?经头颅MRI,MRv或DSA脑血管造影证实. 跨窦血肿并脑静脉窦血栓形成的治疗,我们采 用尿激酶静脉溶栓.尿激酶的使用安全有效,但目前 为止尚无大宗的I‰床治疗评估1.Dzialo等【5】认为大 脑深静脉血栓形成患者预后的关键是早期诊治,并 认为尿激酶具有戏剧性的效果,单用抗凝药物效果 差.这与我们的结果相一致.考虑到原发颅脑损伤的 情况存在,溶栓治疗『I1,我们认为不宜与抗凝药物合 用.对于非颅脑损伤引起的大脑深静脉血栓形成和 静脉窦血栓形成,也有由于导致颅内压增高而手术 的报道,Keller等[61报道15例中有4例手术,并认为 手术及12h内用肝素半量,24h后用全量安全有 效. 在分析诊治9例跨窦硬膜外血肿并脑静脉窦血 栓后,我们认为在临床工作中,应该注意以下一些问 题:本病临床症状不易与原发颅脑损伤症状区分,且 易将其症状归因于原发颅脑损伤,Cumurciuc等报 道17例以单纯头痛症状为主的大脑深静脉血栓形 成,并认为对于有头痛症状但CT检查正常的患者应 常规MRV检查.现已有较多学者01认为,MRV多 能使本病早期诊断,临床上也应对颅脑损伤的病例 进行常规腰穿测压.对本病一定要有高度的警惕和 足够的认识.治疗上尿激酶的使用安全有效,在一些 病例中确有显着的效果;尿激酶使用中,本组病例并 未出现新的脑内血肿或原有血肿增大.对大于2Oml 跨窦硬膜外血肿应予以清除.存在跨窦硬膜外血肿 时应及时复查头颅CT,MRI,MRV.力争早发现.早 治疗,这是预后良好的关键lll1. 对于存在跨窦血肿而又无条件行头颅MRI, MRV,DSA检查的情况下,对腰穿压力高,头颅CT 又不能解释的病例,可考虑实验性使用尿激酶治疗. 而早期清除跨窦硬膜外血肿及预防性小剂量使用尿 激酶,对跨窦硬膜外血肿在血肿区内脑静脉窦血栓 形成应有积极的预防治疗作用. 参考文献 1LemkeDM,Hacein-BeyL.Cerebralvenoussinusthrombo- sis【JJ.JNeuroseiNurs,2005,37(5):258~264. 2王文浩.大脑深静脉及静脉窦血栓[J】.国外医学脑血管 疾病分册,1997,5(4):209,212 3王文浩,杨少春,陈文彬,等.外伤性脑静脉窦血栓的临床 诊治[J].中华神经医学杂志,2005,4(9):925—927. 4孙凤翠,高琦.颅内静脉窦血栓形成误诊原因及早期诊断 探讨『J].脑与神经疾病杂志,2003,11(2):115. 5DzialoAF.Black—SchafferRM.Cerebralvenousthrombosis inyoungadults:2caserepots[J].ArchPhysMedReha- bil,2001,82(5):683,688. 6KellerE,PangaluA,FandinoLela1.Decompressivecra— nieetomyinseverecerebralvenousandduralsinusthrom- bosis[J】.ActaNeurochirSuppl,2005,94:177~183. 7CumurciucR,CrassardI,SarovM,eta1.Headacheasthe onlyneurologicalsignofcerebralvenousthrombosis:ase- riesof17cases【JJlJNeurolNeurosurgPsychiatry,2005, 76(8):1084一-1087. 8VismtaratnaP,OranratanaehaiK,LikasitwattanakulS.Cli— nicsindiagnosticimaging(1O3).Duralsinusthrombosis withcerebralvenousinfarction[J].SingaporeMedJ,2005, 46(5):238~243; 9HarounA.Utilityofcontrast-enhanced3Dturbo—flashMR 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(2006—04—04收稿,2006—05—19修回)