随访记录表
本表每个社区医院一份，一周一结，直至随访结束。
随访对象所处地区：
研究人员所在单位：
研究组组别（请在对应组别打勾）：
□对照组 □简短干预组 □加强干预组
本组研究人员姓名（请依次写上）：
随访阶段：
□ 1个月之后的随访 □ 3个月之后的随访
第一周
随访时间从________________到_______________共一周时间内，
总随访人数达________________例，
失访人数________________例
第二周
随访时间从________________到_______________共一周时间内，
总随访人数达________________例，
失访人数________________例
第三周
随访时间从________________到_______________共一周时间内，
总随访人数达________________例，
失访人数________________例
第四周
随访时间从________________到_______________共一周时间内，
总随访人数达________________例，
失访人数________________例
如4周尚未完成随访，请往后加入第五周。
失访原因：
1.转诊至外地_______________例
2.直接拒绝_______________例
3.病人未按约定前来_______________例
4.电话随访，3次无人接听_______________例
5.搬家_______________例
6.其它原因_______________例
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