颈内动脉海绵窦的治疗及其解剖基础

颈内动脉海绵窦的治疗及其解剖基础 第19卷第l期 2004年3月 川北医学院 JOURNALOFNORTHSICHUANMEDICALCOLLEGE Vo1.19,NO.1 Mar.2004 动肺栓塞中的应用[J].中华心血管外科杂志,2001,17(4): 199. [4]赵力,伍建林,徐斌,等.螺旋CT在肺动脉栓塞诊断中的 应用价值[J].实用放射学杂志,2002,18(3):163. 戴汝平,陈显声,等.电子束CT在肺动脉栓塞治疗中 Is]张少雄, 的应用价值[J].中华放射学杂志,1999,32(5):308. [6]张遵城.肺动脉栓塞的景像学诊断[J].国外医学放射医学核医 学分册,2003,27(3):102. TheapplicationofspiralCTfortheDiagnosisofPulmonaryEmbolism XIANGMing,FUZheng—xiu,LIUZong—hua (DepartmentofRadiology.DazhouCityCentralHospital,Dazhou,Sichuan,635000,China) Abstract:ObjectiveTostudythediagnosisevaluationofspiralCTforPulmonaryembolism(PE).Methods20patientshadPE demonstratedbyspiralCT,ContinuousvolumeenhancedscanwasusedwithS0MAT()MEmotionscanner.ResultsAmong220 pulmonaryarterybranchesin20cases,126brancheswereinvolvedwithPE(57.3).ThedirectsignsofCTare:Partialfill— ingdefect(76branches).muralfillingdefect(27branches),totalfillingdefect(15branches),andrailway—tracksign(8bran— ches).Localpulmonaryoligemia.pulmonaryinfarction,enlargementofpulmonaryarterytr unkandpleuraleffusionarethein— directsigns.ConclusionSpiralCTisanoninvasiveandeffectmethodfordiagnosingPE,Itcou ldplayanimportantroleinclini— caldiagnosisandevaluatingcurativeeffectofPE. Keywords:Pulmonaryambolism;Tomography;X—raycomputed (收穑日期:2004—01—25) 颈内动脉海绵窦的治疗及其解剖基础 何志明,谢晓东 (1.绵阳市404医院医学影像科.四JII绵阳621000;2.四川大学华西医院.四川成都610041) 摘要:目的探讨颈内动脉海绵窦瘘的治疗,着重分析引流静脉与海绵窦的解剖结构之关系.方法回顾性的分析经DSA血 管造影确诊的颈内动脉海绵窦瘘76例,观察分析颈内动脉海绵窦瘘的引流静脉的显示情况及其解剖学基础.其中21例行可 脱性球囊,微弹簧圈血管内栓塞治疗,5例行外科手术.结果76例均经DSA血管造影作出了准确的诊断.26例经血管内栓 塞治疗和外科治疗后症状和体征消失.结论正确认识CCF的引流静脉与海绵窦解剖之关系,有助于正确合理的选择CCF的 治疗方式. 关键词:颈内动脉海绵窦瘘;海绵窦;解剖;栓塞 文章编号:1005—3697(2004)01—0079一O3中图分类号:R743文献标识码:A 颈内动脉海绵窦瘘(internalcarotid—cavernousfistula. CCF)是指颈内动脉海绵窦段或其分支破裂.导致颈内动脉 与海绵窦之间形成的异常的动静脉沟通.颈内动脉海绵窦 瘘(internalcarotid—cavernousfistula,CCF)的诊断和治疗国 内外已有众多报道,但对海绵窦解剖结构及引流静脉的关系 分析报道尚少D,4-s].对此,本研究收集DSA造影及治疗资 料,分析海绵窦及引流静脉的解剖基础,旨在加强对CCF引 流静脉的认识,进而加强对其治疗方式正确合理的选择. 1对象与方法 l_1临床资料:本研究收集了我院自1996年1月至2002 年4月经临床证实DSA造影诊断的颈内动脉海绵窦瘘76 例.男6O例,女16例.年龄16—52岁,平均35.88岁.外伤 性72例.自发性4例.全组自出现症状至血管造影时间为 7天一ll月,其中21例行血管内栓塞治疗. l_2方法:本文病例均行DSA血管造影检查,所用设备为 GE—DLx—LCA1000mA专用数字减影血管造影机.CCF 的治疗方法有以下几种:(1)外科手术:有颈内动脉海绵窦瘘 孤立术及颈内动脉和颈总动脉结扎术.(2)血管内栓塞治 疗:?经动脉途径.在神经安定麻醉及全身肝素化下用 seldinger技术穿刺股动脉,先置人8F血管鞘,经此鞘送人5 — 6F造影导管行全脑血管选择性造影,明确诊断,清楚地显 示瘘口部位和侧枝循环情况后,换人8F指引导管,将导管头 端送至患侧颈内动脉平第2颈椎水平处,尾端连接Y型接 头.经此接头将预先装置好的可脱球囊微导管送至指引导管 远端.缓慢推送微导管,靠血流冲击技术在电视监视下见球 囊出现.低头"动作.球囊标记进入瘘121后.缓慢推注非离子 性等渗造影剂,充盈球囊.再经指引导管用低压力造影进一 步证实.充盈球囊完全闭塞瘘后.在电视监视下解脱球囊. 再次造影证实达到栓塞效果后拔除导管,局部加压包扎止 血.微弹簧圈栓塞CCF的操作与可脱性球囊操作略有不 ? 79? 第l9卷第l期 2004年3月 川1北医学院 JOURNALOFNORTHSICHUANMEDICALCOLLEGE Vo1.19,NO.1 Mar.2004 同,主要经瘘口栓塞海绵窦或闭塞瘘口附近颈内动脉.?经 眼上静脉途径局麻下经皮穿刺眼上静脉.引入导管进人海 绵窦内.造影证实后,用4F导管或微导管送人弹簧圈.动脉 造影示CCF消失,拔出导管,局部压迫止血. 2结果 本组病例,5例行外科手术治疗.其中2例行CCF孤立 术,3例行颈内动脉及颈总动脉结扎术.术后患者颅内杂音 立即消失.2—3天结膜充血水肿明显好转.眼球开始回缩.l 例术后出现剧烈头痛,抽搐等,经对症支持处理后缓解.2l 例行血管内栓塞治疗,其中l6例经股动脉途径,5例经眼上 静脉途径.lO例可脱性球囊栓塞.8例弹簧圈栓塞.3例球囊 +弹簧圈栓塞.本组病例1次栓塞瘘口并保留颈内动脉通 畅者l4例,一次栓塞瘘口和颈内动脉者5例.2例一次球囊 栓塞后CCF复发,复发后二次栓塞瘘口并保留颈内动脉通 畅l例,栓塞瘘口及颈内动脉l例.经动脉途径血管内栓塞 治疗CCF,效果显着,术后患者颅内杂音立即消失,球结膜充 血水肿明显好转,眼球回缩,复发率低,本组病例仅2例.第 二次栓塞后无复发.经动脉途径血管内栓塞术后患者均无 严重并发症发生.经眼静脉途径栓塞CCF中l例因反复多 次穿刺,上睑明显肿胀,未再行栓塞经眼上静脉栓塞者,栓 塞后颅内杂音立即消失,球结膜充血水肿2—3天内明显好 转,甚至消失,突眼于l一2周内完全回缩至正常.经眼上静 脉栓塞CCF后,本组病例均无严重并发症发生,随访本组病 例CCF均无复发. 3讨论 颈内动脉海绵窦瘘系颅内最常见的动静脉瘘.是发生在 颈内,外动脉及其分支与海绵窦之间的异常交通.病因学上 分为外伤性和自发性;按血流动力学分为高流量和低流量 瘘;Barrow根据颈内动脉海绵窦瘘的脑血管造影及治疗方 法分为四型:A型为颈内动脉海绵窦瘘.多有一个高血流瘘 口,常见于外伤,一般选用可脱性球囊栓塞治疗;B型为颈内 动脉脑膜支海绵窦瘘,多有数个低血流瘘口,血管内介入治 疗难度较大;c型为颈外动脉脑膜支,海绵窦瘘,多有多个 低血流瘘口;D型为颈内外动脉脑膜支海绵窦瘘,有多个低 血流瘘口l-1.颈内动脉海绵窦瘘以外伤性A型最常见,本组 72例,占94.74.颈内动脉的海绵窦段直接或间接损伤多 为血流高速进入海绵窦,少数也可见颈外动脉分支破裂人海 绵窦者,血流速则较低.自发性者系由于动脉本身的病变所 致,原因不明,可能有颈内动脉虹吸部动脉瘤破裂,后天性海 绵窦内静脉血栓所致的硬膜型动静脉畸形以及遗传性胶原 纤维缺乏症(如Ehlers—Danlos综合征),肌肉纤维发育不良 等. 数字减影血管造影(DigitalsubtractionAngiography, DSA)之于CCF是一种公认的敏感性及特异性最高的影像 学检查方法,国内外已有众多报道,但对海绵窦解剖结构及 引流静脉的关系分析报道尚少.海绵窦位于蝶鞍和垂体两 侧,蝶窦外侧壁的外方,前方达前床突和眶上裂,后方至后床 突和颞骨岩部尖端.海绵窦系胚胎期间,由于脑的发育,硬 ?8O? 脑膜内层折叠,在鞍旁眶上裂至岩尖问,与该处颅底骨膜围 成的五面体.海绵窦的五壁中,下壁是硬脑膜外层,上壁,后 壁,内壁和外壁外层,均由硬脑膜内层构成,外壁内层则是由 此穿过的动眼,滑车,三又神经眼支的神经鞘.Harris等的 研究认为.海绵窦有三个主要的静脉腔隙,按其与颈内动脉 的关系分别称为内侧腔,前下腔和后上腔,三个腔隙问有纤 维分隔.并经分隔小孔相通.内侧腔位于颈内动脉和垂体 问.最宽可达7ram,但常因颈内动脉扭曲甚至突人垂体窝而 闭塞;前下腔在颈内动脉第一个弯曲(后曲)之下.外展神经 由此穿过;后上腔居颈内动脉与后部窦顶之间,也往往因为 动脉扭曲而闭塞.故海绵窦的三个静脉间隙中,前下腔往 ,庄是通畅的.海绵窦的后上腔有岩上,下窦的开口及基底静 咏丛,而眼静脉从海绵窦前下腔前壁或前下壁进人海绵窦. 海绵窦与引流静脉的这种解剖关系,为颈内动脉海绵窦瘘的 静脉引流的方向提供了解剖学基础[2].正常情况下,海绵 窦前接受眼上,下静脉(主要是眼上静脉,因眼下静脉非常细 小).上接受蝶顶窦,外侧裂静脉和基底静脉丛回流,向后下 引流人岩上窦,岩下窦,基底静脉及汇人翼丛的硬膜静脉. 颈内动脉海绵窦瘘的主要引流静脉为眼上静脉,眼下静脉非 常细小.这两条静脉汇合一起后从海绵窦前下腔前壁或前下 壁进人海绵窦.海绵窦前下腔隙是一种隙状静脉室,其内充 满血液,无静脉结构.颈内动脉海绵窦瘘的临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现主要与 海绵窦内压力增高,静脉回流方向有关.当颈内动脉海绵窦 段或其分支破裂时,动脉血液首先经管壁破口进人海绵窦前 下腔.使前下腔内压力升高,眼静脉回流受阻,眼上,下静脉 扩张.尤其是眼上静脉明显扩张.血液逆流,l临床上出现血管 杂音,搏动性突眼,球结膜充血水肿眼睑外翻,眼球运动障 碍.视力下降甚至失明等. 颈动脉海绵窦瘘由于其瘘口部位特殊,治疗方法颇多, 最佳的治疗方法应是既可靠地封闭瘘口.又保持颈内动脉通 畅,目前的主要治疗方法有血管内栓塞治疗,外科手术及放 射治疗等.本组病例采取的治疗方式有血管内栓塞治 疗及外科手术.血管内栓塞治疗是目前最理想的首选方法, 应用最广,其治疗途径有经动脉途径和经静脉途径.经股动 脉途径可脱性球囊栓塞CCF是目前最理想的首选方法,对 于瘘口较小者,也可用弹簧圈代替可脱球囊栓塞CCF.本组 病例中,l6例经动脉途径血管内栓塞治疗,一次性栓塞成功 l4例,2例可脱球囊第一次栓塞后复发行第二次栓塞成功, 无再次复发.本组l例患者因神经性头痛而长期服用抗血 栓药而致使2月后CCF复发,另l例因瘘口过大高速血流冲 击,所致球囊移位,于第一次栓塞l周后复发.本组病例近 期疗效显着,术后颅内杂音立即消失,结膜充血水肿好转,l 一 2周内突眼恢复正常.所有病例均无严重并发症发生.经 动脉途径血管内栓塞治疗其治愈率为88.9一98.本组病 例为94%.颈内动脉通畅率为s6一8s,本组病例颈内 动脉通畅率为56.分析本组颈内动脉闭塞较多的原因为: 瘘口过大,球囊充盈闭塞瘘口的同时亦闭塞颈内动脉;瘘口 过小,球囊或弹簧圈不能完全进入瘘口内.经股动脉可脱性 第l9卷第l期 2004年3月 川北医学院 JOURNALOFNORTHSICHUANMEDICALCOLLEGE VoI.19,NO.1 Mar.2004 球囊栓塞CCF的并发症有球囊早脱,假性动脉瘤形成,过度 灌注综合征等嗍.但只要注意操作仔细,动作轻柔.这些并 发症是可避免的,本组病例就因操作仔细而均无此类并发症 发生.当经动脉途径治疗失败或有困难者.依据引流静脉与 海绵窦的解剖关系;经静脉途径栓塞治疗CCF不失为一种 有效的治疗途径".经静脉途径分为经眼上静脉途径和岩 下窦途径.主要为前者.因扩张的眼上静脉直接与海绵窦前 下腔相通连,前下腔通畅,经眼上静脉途径易进人海绵窦内. 栓塞海绵窦闭塞瘘口.经眼上静脉途径能避免经动脉途径 的所有并发症,主要适用于A型CCF经动脉途径治疗有困 难和危险者.眼上静脉为主要引流静脉巳明显扩张和动脉化 者.但是.由于眼上静脉相对薄弱,穿刺时眼上静脉易破裂 出血.同时部分眼上静脉存在局限性狭窄.经眼上静脉途径 栓塞治疗CCF不易成功.加之海绵窦各腔隙问存在纤维分 隔,若导管不能通过其纤维分隔小孔,则不易完全闭塞近瘘 侧海绵窦而致CCF残留.故其应用受到一定的限制.而经 岩下窦途径适于向后下引流且岩下窦通畅者,经岩下窦人海 绵窦内行海绵窦栓塞.闭塞瘘口.本组5例经眼上静脉途 径,4例成功栓塞瘘口.1例因反复穿刺致上睑明显肿胀而未 再行栓塞.本组病例效果确定可靠,术后颅内杂音立即消 失,结膜充血水肿好转,眼球回缩.无严重并发症如眼上静脉 破裂出血及眼睑巨大血肿等发生.随访本组病例,CCF无复 发.对于B,C,D型CCF.也可经血管内途径以微弹簧圈, NBCA或PVA等栓塞治疗.部分病例可自愈.本组病例中就 有.l例B型CCF于DSA造影后2月自愈.临床症状和体 征完全消失. 本组5例外科手术中,2例行颈内动脉海绵窦瘘孤立术, 3例行颈内动脉及颈总动脉结扎术.其近期疗效确切,但l 例术后出现剧烈头痛,抽搐等.经积极对症支持处理后好转. 颈内动脉海绵窦瘘孤立术.虽然能封闭瘘口,取得较好的治 疗效果.但手术难度大,操作不易,而颈内动脉及颈总动脉结 扎术.因未闭塞瘘口而易致CCF复发.而且因闭塞颈内动 脉,复发后经动脉途径血管内栓塞治疗CCF的途径丧失.给 进一步治疗带来一定的困难,故现已很少应用.虽然目前放 射治疗对低流量CCF的治疗有一定疗效.但仅作为一种辅 助治疗手段;血管内支架置人术封闭CCF瘘口是新近发展 起来的一种新技术,具有良好前景,但技术上欠成熟.有待 进一步发展完善]. 结合本组研究及相关文献分析.我们认为:(1)引流静脉 的方向与海绵窦和引流静脉的解剖结构基础有关.DSA造影 能为CCF的血管内治疗提供充分的血管解剖资料;(2)正确 认识海绵窦的解剖有利于对CCF的治疗方式的正确合理的 选择.(3)颈内动脉海绵窦瘘经动脉途径可脱性球囊(弹簧 圈)栓塞是首选的治疗方法,当其存困难或不便应用时.经眼 上静脉途径栓塞治疗CCF不失为一种有效的治疗选择. 参考文献: [I]欧阳墉.数字减影血管造影诊断学[M].北京:人民卫生出版 社,2001,75—81.404. 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Methodsofthetreatmentofintenalcarotid-cavernousfistulaanditsanatomy HEZhi—ruing.XIEXiao-dong (DepartmentofRadiology.404hospitai,mianyang.Sichuan621000.C^ina) Abstract:ObjectiveToinvestigatethediagnosisandtreatmentofinternalcarotid— cavernousfistulae(CCF).andtheemphasisIS tOanalysetherelationshipbetweenvenousdrainageandanatomyofcavernoussinus.Methods76casesofCCFwerereviewed. digitalsubtractionangiography(DSA)ofcerebralarterieswascarriedoutfordiagnosisofall76cases.andtheanatomyoftheir venousdrainagewasstudied.ofthem,detachableballoonandmicrocoilwereusedforintravascularembolismtreatmentin2l cases.and5casesweretreatedsurgically.ResultsAll76casesweredlagnosesdbyDSA.ThesymptomsandsignsofCCFdis— appearedaftertreatmentin26cases.ConclusionItisveryhelpfultOselectthemethodsoftreatmentofCCFtOanalysetheirre— lationshipbetweenvenousdrainageandcavernousanatomyproperly. Keywords:carotid--cavernousfistula;cavernous--sinus;anatomy;embolism(收稿日 期:2003—12—18) ? 8l?