医师执业注册申请审核表（新版）

医师执业注册申请审核 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf （新版） 医师执业注册申请审核表 姓 名: 医师资格 级别: 类别: 医师资格证书编码: 医师执业证书编码: 填表时间: 年 月 日 陕 西 省 卫 生 厅 填 表 说 明 1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写～内容要具体、真实～字迹要端正清楚。 3、封面、表1-2由申请人填写～表3-4由有关部门填写～封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、表内的年、月、日时间～一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 9、填写栏目中聘用科目时～申请临床类别按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写,申请口腔类别的按卫生部规定的二级科目填写～申请中医类别的～按《医疗机构诊疗科目名单》二级科目填写,申请公共卫生类别的～参照公共卫生医师职业分类填写。 10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。 11、本表一式三份～一份存注册卫生行政部门～一份存聘用机构～一份存个人档案。 12、如填写内容较多～可另加附页。 2 表1 姓 名 性 别 出生年月 民 族 照片 学 历 所学系、专业 家庭地址及 邮政编码 专业技术职务 任职资格 身份证号码 申请执业机构 名称及登记号 申请执业 邮政 编码 机构地址 申请执业类别 获得执业 助理医师 资格的时间 获得执业医师 资格的时间 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 3 表2 个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证 明 人 身体和健康 状 况 业务水平 考核机构 或组织的 名称和培 训时间及 考核结果 其他要说明的问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 申请人签字: 年 月 日 4 表3 考核和培训 机构或组织 的意见(包 括培训时间 印 章 及考核结果 负责人: 年 月 日 级别: 类别: 执业机构 拟聘用科目: 意 见 负责人: 印 章 年 月 日 级别: 执业机构 类别: 上级主管 拟聘用科目: 部门审批 负责人: 印 章 意 见 年 月 日 5 表4 执业机构及登记号: 机构地址及邮编: 卫生行政 级别: 部门审批 类别: 意 见 聘用的科目: 印 章 负责人: 年 月 日 执业医师 医师执业 证书编码 执业助理医师 备 注 6 表5 医 师 执 业 聘 用 书 姓 名 性别 出生年月 近期二寸 毕业学校 毕业年月 免冠正面 半身彩色 学 历 所学系、专业 照 片 地 址 邮政编码 联系电话 身 份 证 医师资格 证书编码 医师级别 医师类别 (执业医师、执业(临床、中医、口腔、 助理医师) 公共卫生) 聘用单位名称 执业范围 聘用单位地址 任 职 经 历 医师,助理,拟来我院,其它机构: ,应聘 聘 工作～我院对持有的《医师资格证》进行了审查～经考核合格～拟聘用 单用在 科～执业范围为: 专业～聘用 年。 位 意 见 法人代表: (公章) 年 月 日 备 注 7 表6 省内,外,医师申请执业注册,变更,诚信声明 我于 年 月 日参加国家医师资格考试,或认定,取得了中华人民共和国《医师资格证书》～编码为: 在参加医师资格考试,或认定,时所提供的资料真实有效～在取得《医师资格证书》后～我曾经在,未在, 省 市 区,县, 医院,或其它机构,执业注册～取得了《医师执业证书》编码为: ～我对在此次申请注册时所提供的资料的真实性做出承诺并愿意承担法律责任。 承诺人: 年 月 日 聘用单位审查记录: 我单位对 医师的资料进行严格审查～情况属实并愿意对审查结果负责。 法人代表: (单位公章) 年 月 日 备 注 8 表7 机构聘用离退休医师健康劳动能力责任书 姓 名 性别 出生日期 离退休时间 医师资格证书编码 原医师执业证书编码 原执业机构 我单位由于工作需要～聘用 退,离,休医师来我单位工作～对提供的资料进行了审查～拟安排在 科～执业范围为: 专业。 经对医师的健康状况进行了医学评估认为:没有或潜在影响正常执业的疾病～我单位愿意为 医师聘用后的健康状况、劳动体能承担责任～并且在聘用期间～履行健康检查～建立健康档案。 我单位对聘用的退,离,休医师～要加强管理～随时发现影响正常执业的不利因素～确保应聘者及患者合法权益。 法人代表: (单位公章) 年 月 日 其他说明 (非退休人员此页不打印) 9 表8 宝鸡市医师执业注册健康体检表 姓 名 性别 出生日期 近期 二寸免冠 身份证号 正面半身 彩色照片 工作单位 ,加盖体验 医院公章, 出 生 地 民族 婚否 既往病史 家 庭 史 医师意见: 裸眼视力 左 右 矫正视力 眼 眼 疾 签名: 色 觉 医师意见: 听 力 左 右 耳 疾 耳 鼻及鼻窦 鼻 嗅 觉 喉 咽 签名: 喉 粘 膜 医师意见: 口 牙及牙龈 腔 签名: 舌 医师意见: / mmHg 呼吸 次/分 脉搏 次/分 血压 发育及营养 内 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 科 腹部包块 签名: 其 他 10 身 高 厘米 体 重 千克 医师意见: 外 皮 肤 淋巴结 头、颈 甲状腺 脊 柱 四 肢 肛 门 生殖器 科 签名: 其 他 胸 透 医师签名: 辅 心电图 医师签名: 助 肝功能 检验师签名: 检 查 乙肝两对半 检验师签名: 结 血常规 血型 检验师签名: 果 尿常规 检验师签名: 结果:(请在以下项目号前打“?”表示选定该项体检结果) ?健康或正常 ?一般或较弱 ?有慢性病 ?传染病传染期 ?精神病发病期 ?身体残疾 体 说明:一、如选择上述结果?，请继续在下列符合的项目上用“?”表示: 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 检 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他: 结 二、如选择上述结果???之一者，请具体说明: 果 体检医院盖章 医师签名: 体检日期: 年 月 日 填报日期: 年 月 日 执 业 机 构 执业机构盖章 意 见 负责人签名: 填报日期: 年 月 日 11 附件1 (此页为复印样式，无需打印) 依照《中华人民共和国 (贴复印件) 执业医师法》及有关规定～经 国家医师资格考试～成绩合 格～取得执业医师资格～特发 发证机关 此证。 签 发 人 证书编码 发证日期 使用说明 姓 名 一、本证书仅作为注册依据。未经注性 别 册～并取得医师执业证书者～不 出生日期 得从事医疗、预防、保健活动。 身份证号 二、本证书不得出借、出租、抵押、 转让、涂改、故意损毁。 学 历 毕业学校 三、本证书由卫生部统一印刷～任何 单位或个人不得擅自印制。 专 业 类 别 (贴复印件) 12 (此页为复印样式，无需打印) 身份证复印件 毕业证复印件 13