台北市信义区三兴国民小学场地借用
申请书
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附件一
臺北市信義區三興國民小學場地借用申請書 申請日期： 年 月 日
活動名稱 參加人數
用途說明
借用日期時間 自民國 年 月 日 午 時起
至自民國 年 月 日 午 時止
茲向 貴校借用 ，自願遵一切規定，如有下列情事之一者，願意
立即停止使用，所繳費用不
要求
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退還，並接受有關機關取締處理，如有發生違法行為申請人願責連
帶責任，絕無異議。
一、違反國家政策或法令者。 六、活動內容與申請項目性質不符或場地轉 二、違反公序良俗者。 讓他人使用者。
三、有營業行為者。 七、侵犯他人權益而不聽勸止者。 四、有安全顧慮者。 八、妨害公務者。
九、蓄意破壞公物者。 五、辦理婚喪喜慶筵席等事宜者。
十、其他不法行為者。
此 致
臺北市信義區三興國民小學
申請單位名稱及負責人姓名： 蓋 章
申請人姓名 ： 蓋章
身份證統一編號：
地 址：
電 話：
承辦人 總務主任 校長 附件二之一
收費金額 收費金額 別級 設備參考條件 日 間 夜 間 甲 1000坪以上，設有看台、觀眾個別席、水銀燈 4000至5000 6000至8000 乙 500坪以上未滿1000坪，設有看臺，水銀燈 3500至4000 4500至5000 丙 350坪以上未滿500坪，設有看臺，水銀燈 3000至3500 4000至4500 丁 350坪以上未滿500坪，未設看臺、一般照明 2500至3000 3500至4000 戊 200坪以上未滿350坪，設有看臺、水銀燈 2000至2500 2000至3500 己 200坪以上未滿350坪，未設有看臺、水銀燈 1500至2000 2500至3000 庚 100坪以上未滿200坪，設有看臺、水銀燈 1200至1500 2000至2500 辛 100坪以上未滿200坪，未設看臺、水銀燈 1000至1200 1500至2000 壬 未滿100坪，設有看臺、水銀燈 900至1200 1200至1500 癸 未滿100坪，未設有看臺、一般照明 500至1200 1000至1500 附件二之二
每間教室每單位（四小時為一單位）收費新台幣200元正，夜間加收電費新台幣30元正。
附件二之三 凡團體借用學校運動場舉辦活動或比賽時。每單位時間（四小時）收費新台幣1000元正，夜間按照明設施計算加收電費。
附註：一、各校如因設備狀況特殊，有新建或老舊破損者，得視實際另行歸級。
二、使用收費，係以單位時段為計算單位。每天上午八時至十二時，下午二時至六時，夜
間六時至十時，各四小時為一單位時段，使用未足一單位時段者，以一單位時段計算，
冷氣空調設備使用費另計，地下室設活動中心者，比照收費。
三、定期定時使用之團體以一小時為收費單位，各校得依實際狀況酌收七折之費用，冷氣費
用各校依實際設備狀況酌收電費。
附件三
切結書
茲於民國 年 月 日 午 時起
至自民國 年 月 日 午 時止
貴校借用 場地舉辦，借用期間願遵守一切法令規定並負
責參加人員之安全，如於使用後未能即刻將場地回覆原狀或損壞公務設施時願將所
預繳之保證金計新台幣 元整，全權委託 貴校僱工處理，處理後如有差額，願無息多退少補，特立此具為憑。
此 致
臺北市信義區三興國民小學
申請單位名稱及負責人姓名： 蓋 章
申請人姓名 ： 蓋章
身份證統一編號：
地 址：
電 話：
中華民國 年 月 日 附記：一、保證金室內每次預收新台幣五千元整，室外每次預收新台幣一萬元整，並以保管款科目
依會計程序存入學校專戶處理。
二、本
表
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一式兩份，一份由借用單位填妥蓋章後自存，一份連同借用申請書送交學校存檔備
查。
浙公网安备 33021202002483