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重症医学研究热点.doc 欧洲重症医学发展近况和研究热点 1( 心血管与循环 1.1 心力衰竭的流行病学和治疗 Mebazaa等发 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 了两篇非常有意思的论文，描述了急性心力衰竭(acute heart failure, AHF)的临床表现、处理和最终预后。这项研究是通过关于急性心衰 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 治疗全球性调查项目(Acute Heart Failure Global Survey of Standard Treatment, ALARM-HF项目)，其中有四大洲的9个国家参与。在第一篇论文中，通过调查 问卷 关于教学调查问卷关于员工内部调查问卷员工内部调查问卷基药满意度调查问卷论文问卷调查格式 收集了来自666家医院4953例急性心衰患者的临床数据。临床表现失代偿性HF38.6%,肺水肿36.7%，心源性休克11.7%。其中首次发作的AHF36.2%更加年轻化，并发症更少，血压更低，尽管左心室的射血分数(LVEF)增加了，而送入ICU治疗更为频繁。总体来说，89.7%的患者使用静注利尿剂，41.1%使用了心血管舒张药，39%的病例使用了儿茶酚胺类药物。住院死亡率12%，其中大部分死亡原因为心源性休克43%。并且首次发作AHF患者的死亡率比先前发作过的患者要高(14.2%vs10.8%,p=0.0007)。并且在Intensive Care Unit(ICU)、Critical/Cardiac Care Unit(CCU)和普通病房存在着死亡率的等级差别，并且在ICU该类患者的死亡率最高17.8%。结论中强调亚组分析认识，通过明确具体的治疗需求，或许会改善临床处置的预后。第二项研究中，分析了静注药物在急性失代偿心力衰竭住院患者中的风险与益处。在ALARM-HF的数据事后分析中，作者使用倾向评分的方法，多重变量分布的协变量相同而治疗不同将患者进行明确分组，这样就可以分析估计具体治疗措施的对该类住院患者死亡率的影响。非调整分析显示在接受利尿剂联合血管舒张药的患者中(n=1805),相对于只接受利尿剂治疗的患者(n=2362)死亡率更低(7.6%vs14.2%,p<0.0001)。根据属性配对原则(n=1007配对组)证实了接受利尿和血管舒张的患者死亡率更低(7.8%vs11.0%，p=0.016)。作者 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 出基于住院患者的存活情况，扩血管联合利尿相对于单纯利尿治疗效果会更好。儿茶酚胺类药物使用时应该慎重，因为其的确会增加患者住院死亡的风险。。 体外循环可能对衰竭的心室起到辅助作用:有两篇论文已经提出了比较明智的解决具体技术问题的方案。Trimlett等研究了一种用于VVECMO的一种新双腔静脉导管置管术。因为在置管过程中瓣膜损害或者心脏穿孔有可能发生，而这种新技术似乎能减少这一并发症。 在Endemann等的研究中在行ECMO期间使用一种独特的路径用于冠脉置管。因为额外的股动脉的穿刺用于血管造影能带来额外的并发症，而这种新技术能够避免这一需要。他们使用已经穿刺好的的动脉导管，在ECMO准备时在动脉段连接上一Y形的接头。在游离端放置一个止血阀，并且可通过它放置冠脉导管。这样冠脉造影就可以进行了，在已经研究过的病例中没有任何并发症。 心源性休克导致组织的灌注不足，也包括内脏区域生理性血流减少。肠内营养的使用与肠系膜动脉血流增加有关，并且有可能导致患者的恶化。另一方面，肠系膜动脉的输出在肠外营养时可能会减少，因而具有保护效应。Thibault等回顾了关于心源性休克患者营养安全性的很多观点。最近有人提出在该类患者收入ICU的最初几天，将肠内营养与增强性肠外营养联合运用防止负能量平衡，并可能有利于肠系膜循环和改善这类患者的预后。当然这个结论需要进一步的研究和证实。 Bloechinger等回顾了目前关于左心室转动的认识。那种转动或者扭曲可能是改善心泵功能并减少氧耗的一种重要机制。他们指出很多因素能防止或阻碍收缩扭曲和舒张期的继发性释放，从而损害心脏功能。所以更好的理解心脏扭曲的作用机制可能在保护或者改善心泵功能方面具有重要的指导作用。 1.2 补液类型的影响 补液是血流动力学容量复苏的关键组成。因为过度输液可能是有危害的，所以识别补液过后患者的反应是必需的。有几项检测方法得到了很大的改进，大多都是基于毎搏量的变异率。常用脉压的变异率来代替毎搏量变异率，但血管的顺应性可能会影响动脉压的波形。的确，动脉压在理想情况下能很真实的反应，而由于实际原因动脉压的监测在远端，影响的因素就很多，其中动脉血管的顺应性和血管反射会影响动脉波形因而影响脉搏压，其可靠性值得斟酌。Dufour等在56例病人身上利用扁平角膜眼压测压技术比较了中心脉压的变异率与外周脉压的变异率。该项系统具有较高保真性的微压计，只要将其贴在覆盖桡动脉的皮肤上，其外周动脉的波形能较好的记录，在与无创测得的肱动脉压进行比较校准得到中心动脉血压。外周的脉动脉压比中心动脉压要高(55 ? 15vs33 ? 14 mmHg)，但两者的变异率相似，均可以来预测补液过后患者的反应。 另外，在选用何种液体作为液体复苏仍然有激烈的争论。在较大SAFE实验中，6997例危重病患者随机分为两组，4%白蛋白组和生理盐水组，经过比较并没有发现有差异。在进一步的亚组分析中，作者集中关注了1218例重症脓毒症患者，在基线水平上比较没有差别，只是与白蛋白组比较，生理盐水组的动脉压稍微高些(73vs75,p=0.03)。28天患者的死亡率白蛋白组偏小(30.7vs35.3%,OR 0.87(0.74-1.02)。在调整基础协变量之后，白蛋白输注能够较大的降低死亡风险。这些结果还是有待进一步随机临床实验来证实确认。 人工胶体和羟乙基淀粉(HES)可以用作白蛋白的替代品，但HES可能会损害肾脏功能，在一些大样本研究中，关于HES早先产品的运用上顾虑越来越多。并且还有几个大规模的随机临床实验还在进行之中。Myburgh等等发表了晶体与HES比较的实验方案和分析计划，并将该实验命名为CHEST。目的是将7000例危重患者随机分为6%HES组和生理盐水组证明患者死亡率3.5%的绝对差异率。次要结果包括器官功能障碍指数和肾损伤指数。入选标准基于临床体征包括心动过速、低血压、少尿、微循环充盈大于1s或者中心静脉压小于10mmHg。可能会有人质疑其中体征不够具体明确，不能特异地反映低容量水平。将对创伤组、颅脑外伤组、脓毒症和具有肾功能不全组进行亚组分析。 有一系统性回顾强调了HES对止血的影响。HES能减少vWF和干扰纤维蛋白原的聚合作用以及血小板的功能。最新的HES产品130/0.4据说比较安全，但很多用该类HES的研究样本很小。因而，作者做了这一个系统性的综述来评价HES130/0.4对止血的影响，纳入研究中均是通过血栓弹力描记技术(TEG,ROTEM)或者SCR技术的检测与白蛋白或者晶体液进行比较分析了16个体外实验和7项体内试验。19项试验反映了HES130/0.4对于血栓形成的低凝作用。在体外实验中剂量的影响是特别的明显的，观察到能达到80%以上的稀释度。体内试验较少，在40ml/kg以上剂量时没有发现有何作用。总结起来HES130/0.4的输注与低凝血状态有关系，因此在有出血高风险的病人应该选择比较安全的液体，比如晶体液。 1.3血管活性药物的作用 长久以来人们已经认识到氢化可的松能够促进血管对肾上腺素能药物的反应性。但是其对血管加压素的作用还不够明确。在一个回顾性队列研究中，纳入了155例脓毒性休克接受血管加压素患者，Torgersen等评价了联合氢化可的松治疗的影响，差不多一半患者(47.8%)使用了氢化可的松，联合AVP与氢化可的松治疗有降低28天患者死亡率的趋势(HR0.69,CI95%0.43-1.08,p=0.11),但因为两 组患者危重程度可能不一样，作者就用属性评分的方法对两组进行比较，仅纳入了80例的患者，进行分析比较结果是相同的(28天死亡率OR0.59，CI95%0.27-1.29，p=0.18)。这些结果与VASST实验亚组分析结果是一致的，均提示氢化可的松与血管加压素联合应用的一些潜在性的益处，需要进一步的研究证实。 特利加压素，一种血管加压素的衍生物，其微循环作用还不是很明确，今年就有关于此的研究。对20例脓毒症休克患者分别在推注0.5mg特利加压素前和后6小时进行常规的舌下微循环检测。当平均动脉压保持不变的(70mmHg左右)情况下，去甲肾上腺素药物量是减少的(0.74 ? 0.73 to 0.42 ? 0.67 g/(kg min) (p<0.05)。微循环指数在6小时内是增加的(2.0 ? 0.5 to 2.6 ? 0.6 单位,p<0.05)，而异质性指数是减少的。因为缺少对照组和时间因素的作用，这些结果还是需要进一步的证实。 1.3微循环评估 有几项关于微循环的研究。Ait-Oufella等研究了组织灌注受损的一个临床体征--瘀斑是否与脓毒性休克患者的预后有所联系。作者连续选择了60例患者和监测血流动力学参数。在开始时和6小时后也分别评估了膝盖周围的瘀斑。根据膝盖周围瘀斑的扩散程度进行瘀斑评分，范围是0-5分，发现瘀斑评分与动脉压或者心指数没有联系，高的瘀斑评分与乳酸升高、尿量减少和器官功能障碍评分升高有相关性。另外，收入时患者瘀斑评分高与其预后差有一定的关联度。更为重要的是容量复苏时瘀斑评分减少的患者比评分不变或者恶化的患者预后更好(14天的死亡12vs77%,p=0.0005)。不幸的是很难确定瘀斑是否反映了局部或微循环灌注。 另一项研究关于红外线监测组织的灌注指数即组织氧合度(StO2)，在相似的低容量状态下，分别监测手掌和前臂测量StO2及1.5和2.5mm不同深度的StO2值。对24名健康志愿者逐步地运用较低的体表负压分5个步骤达到-100mmHg。低血容量导致毎搏量的进行性下降，降到了基线水平的45%。前臂的StO2降低了85%，而手掌的StO2则下降了95%，更为敏感。分别在手掌和前臂两个部位，不同深度监测的值减少程度相同。因此表明低血容量期间，关于组织灌注的评估与监测的部位有关而与探针的深度无关。值得注意的是，StO2在反映低容量的敏感性方面还是不及毎搏量监测。 1.4心血管系统的监测 重症医学杂志(IntensiveCare Medicine)首次呼吁超声心动图检查在ICU推广使用，并且首次发表了国际专家关于重症医学超声检查培训标准的声明，已经得到欧洲重症医学会(ESICM)和11个国家国际重症医学会的一致认可。的确，超声心动图有助于血流动力学不稳定性的评估，经食道超声更是在ARDS俯卧位通气的患者更是得到了成功的运用。最近几年我们了解到组织多普勒成像(TDI)在很多情况下是非常有帮助的，诸如机械通气患者的撤机、ECMO的撤出。Papanikolaou等研究表明，在没有心衰病史的患者，撤机失败在一定程度上与左室的舒张功能障碍有关，而早期二尖瓣的侧流速与二尖瓣环峰流速的比率(E/Em)是撤出失败的强有力的独立因素。Aissaoui等也证实了TDI在预测ECMO成功撤除方面的巨大好处，有利的左室收缩参数预示有利的结果。因而主动脉时间流速整合至少10cm，左室的射血分数大于20-25%，侧二尖瓣环峰流速至少6cm/s,均与ECMO的成功撤除有关。 血压有利于血流状态的评估和指导治疗。Augusto等总结了血压测量的基本生理原理，动脉导管可以 持续准确的监测动脉血压，动脉血压波形可能有助于血流动力学状态的解释因而指导液体和血管活性 药的输注，解释了动脉血压产生的生理机制，另外还讨论了有动脉压衍生出来心肺作用形成的静动态 指数，最后分析了推荐的目标平均动脉压。 动脉压依赖的心输出量在ICU和手术室高风险的外科患者上的确增加了使用。在多中心前瞻性验证试 验中，De Backer等研究显示在脓毒症患者身上使用第三代FLoTrac相对于第二代能提高数据可靠性。 当然这些监测工具还需要进一步的研究确认。 中心静脉血饱和度(ScvO2)已经在ICU广泛用来指导治疗和预计患者的预后。Perz等证实ScvO2可 以作为围手术其患者预后评估的良好指标，首次确认ScVO2偏低与不良预后有关。更惊奇地发现 ScVO2的超正常可能预示预后不良，可能在脓毒症时与耗氧量大量减少有关系。 2.感染，肺炎和脓毒症 2.1 感染 医院获得性耐药菌感染一直是ICU患者治疗的重要问题。这些微生物的控制主要集中在院内。Karkada等核实在一定程度上危重患者的转移可能成为耐药菌传播的载体，并且在美国医院系统模拟研究中还比较了不同感染控制措施的效能。医院在限制潜在耐药菌传播方面重视程度不尽相同，根据一些医院在转运网络中的位置作用，将感染控制资源投向这些特定高风险的医院比将控制感染的资源均匀投入要强16倍多。 有项研究分析了2001-2009年德国的55家协作ICU关于MRSA敏感抗生素使用和其带来的医疗负担方面的变化。目前存在着较老的针对MRSA的活性抗生素，包括万古霉素、替考拉宁、磷霉素和新的抗MRSA的的药物，包括奎奴普丁/达福普汀、利奈唑胺和达托霉素。抗MRSA治疗负担和MRSA的耐药比例并没有发生较大的变化。但是抗MRSA治疗的每日剂量由2001年的44/1000人日增加到2009年的92/1000人日。这主要是因为新抗MRSA治疗药物使用的增加(1 to 40),而传统药物始终保持稳定(43 to 52)。 Crandon等改进了在危重病人上美罗培南人群药动力学模型，根据患者的肾脏功能具体的优化剂量方案。开始在21例患者取样55份建立模型，再在5例患者取样12份用来验证。该模型在一定肌酐清除范围内可以用来准确估算美罗培南的药物浓度。与半小时输注相比，延长输注能改善在整个肌酐清除率范围内的预测结果。 选择性肠道去污染(SDD)在预防感染上已经取得了成效。在Dutch ICU的一项随机试验中，比较了SDD与植入益生菌的作用，益生菌组乳酸杆菌299/299v加纤维素，每天肠内输注两次。该项试验在出现重症胰腺炎患者肠内植入益生菌预防感染会增加死亡率的报道后就终止了。两组比较发现感染率没有差别(24%vs31%,OR1.68,95%CI0.91-3.08,p=0.10)。 虽然SDD能减少ICU患者的感染率或者可能减少患者的死亡率，但因为担心其会促进细菌耐药的产生，人们还是很少接受和采用。为了评价耐药菌携带长期的发生率和探讨获得性耐药发生的危险因子，Ochoa-Ardila等做了一项为期5年的队列前瞻性研究，纳入了1588例患者并分别行SDD。有意思的是，长期行SDD并不与细菌耐SDD药物增加相关，或者与耐药菌株感染率相关。实际上发现耐氨基糖苷类的 铜绿假单胞菌是减少的。这些发现与Smet等研究报道的结果一致，Smet等人发现SDD与获得性菌血症和高耐药菌在呼吸道定植减少相关。 2.2 H1N1 对于广泛的甲流感染早期使用激素虽然相当普遍，但是仍然存在较大的争议。为了评估其治疗的有效性，Martin-Loeches等分析了收入ICU确诊为H1N1感染患者220例，即将纳入欧洲危重病医学会(ESICM)的H1N1登记册。在这些患者中间，126例(57.3%)入ICU时即接受了激素治疗，他们的年龄偏大，并且很可能合并了哮喘、COPD和长期使用激素的用药史。用Cox回归模型，调整危重度和潜在合并因素，显示早期激素的使用与死亡率没有显著的关系(HR1.3,95%CI0.7-2.4，p=0.4)，但仍然医院获得性感染增加有关(OR2.2,95%CI1.0-4.8,p<0.05)。在另外的两项大型队列研究中等到非常相似的发现，分别是Kim等的研究和Brun-Buisson等的研究，两者均证实在甲流患者早期使用激素并不能得到较好的结果，并且能增加额外二重感染的风险。 因为一些关于甲流的严重程度的不确定性始终存在，尤其是鉴于其对健康系统的影响，Bertolini等利用155家意大利ICU甲流期间做了一个前瞻性的调查研究，充实了GiViTI国家数据库。在流行的高峰期(2009年10月-12月份)，ICU的床位占有率与往年同期相比并没有明显的不同，并且与季节性流感爆发期(2009年1月-3月)相比，床位占有率较低。与社区获得性肺炎相比(其他病原体所致，3678例患者)，当考虑合并存在潜在性因素时，两者具有相同的死亡风险(OR0.88,95%CI0.59-1.31，p=0.52)。因而基于这些数据，与其他时期相比，至少在意大利，甲流似乎并没有增加ICU的负担。但是，甲流的确影响了很多年轻人以及不能忽视年轻人因此丧失生命的代价。 一项在23家法国ICU进行的回顾观察性的研究中，Cuquemelle等研究在2009年甲流期间PCT的水平是否能够将病毒性肺炎与混合性肺炎(病毒和细菌)区分开来，在103例确诊H1N1并且先前未用抗生素的患者中，48例患者合并了感染，主要由链球菌和金葡菌感染。合并细菌感染的患者PCT的平均值显著增高:29.5(3.9-45.3)vs0.5(0.12-2)?g/L(p<0.01)。PCT值以0.8 ?g/L或以上为临界值，区分病毒和混合型感染的敏感性和特异性分别是91%和68%。 2.3 MRSA 肺炎 虽然万古霉素已经成为治疗MRSA感染的主要药物，但治疗MRSA肺炎患者可能是不够的，尤其是当万古霉素最小抑菌浓度(MIC)升高(>1.5 ?g/mL)时。为了评估万古霉素对MRSA时MICs的药物分布和评价MICs的万古霉素对于MRSA感染的成人患者的有效性。Choi等分析了70例MRSA感染的成年患者用万古霉素治疗的临床结果，34例患者(48.6%)培养的MRSA的MICs>1.5ug/ml，36例患者(51.4%)分离的MRSA的MICs<1ug/ml,正如E检验所确定的一样。高MIC的MRSA菌株感染的患者治疗反应较慢并且有较高的反复感染率(29.6%vs. 6.9%,p=0.038)，相对于低MIC菌株感染的患者。当多重因素分析时发现高MIC菌株感染是早期治疗失败的一个独立性因素。这些结果与在MRSA血液感染患者的其他研究的结果是一致的。 2.4机械通气相关性肺炎(VAP)的死亡率 确定ICU 获得性肺炎对于危重患者疾病严重程度和死亡率的作用是一个非常大的挑战。为了将MODS和MOF与在ICU期间的临床事件联系起来，Damas等日常测定了453例合并ICU获得性肺炎患者的SOFA分数。虽然在所有的ICU获得性肺炎患者中出现脓毒性休克只有21%，但是在住ICU期间感染只是造成了 很少比例的MODS和MOF。ICU获得性肺炎的危重程度基本上与患者感染前的基础状态有关，并非与细菌感染的类型有关。这些结果与最近Nguile-Makao等和Bekaer等研究的结果是一致的。他们用进行性多态性的障碍模型和概率分析发现VAP对ICU死亡率相对有限的作用。 2.5 社区获得性肺炎(CAP) 急诊和ICU的医生经常会遇到预测CAP患者的短期和中期负性结果情况。因为生物标记物已经大大改善了在急诊医学上的实践，有研究显示生物标记物可能有助于CAP的处理，尤其是当使用血管内皮相关的多肽，比如与内皮活性密切相关的内皮素-1前体(proET-1)。的确，新近的研究结果指出了内皮素在全身感染患者中重要的作用。在这样的背景下，Schuetz等做了一个前瞻性的队列研究，通过在925例CAP患者整个患病期间上反复测量proET-1，并据此评价患者的预后信息。他们发现收入时proET-1的水平和到第三天期间的相对变化都提供了在收入ICU的必要性上和死亡率上显著的预后信息，改善了基于肺炎危重指数评分(PSI)的分类。并且还证实与在随访期间监测的标记物绝对值相比，标记物水平的相对变化能提供更多的信息。如果在干预研究中属实的话，监测proET-1可能有助于内皮靶向治疗和与其他激素原一起进行危险分级。 两篇综述强调了在CAP研究领域的重要观点。其中一篇分析了四种不同的规则，已经确认有助于CAP患者入ICU的决断。Ewig等重点回顾了这些规则:美国胸科协会(ATS)修改版指南，美国感染协会(IDSA)指南，Espan?a指南和SMART-COP(收缩压，肾小球滤过率，白蛋白，呼吸频率，心动过速，意识模糊，血氧和动脉PH值)。他们的作用不同，大约有70%左右的敏感性和80-90%左右的特异性。只是阴性预测的结果依然很高。重要的方法论要点包括适当的文献用于演绎，研究的人群，研究的变量和肺炎的病程。肺炎的并发症和合并症可能是疾病危重的另外独立性因素。 另外一篇是关于ICU收入时危重程度的评估。普遍接受的CAP患者ICU治疗标准是机械通气和升压药支持。Chalmers等为了确认是否可以用危重程度评估工具来做CAP患者入ICU治疗的决断做了一meta分析。该分析纳入了28项研究和五个评分系统。这些系统包括PSI、CURB65(意识模糊，尿素，呼吸频率，血压，年龄大于65岁)、CRB65、ATS2001标准和IDSA/ATS2007标准。PSI、CURB65和CRB65有相同的敏感性和特异性。用CURB65评分为零的患者入ICU的可能性最小(阴性率0.14)，而ATS2001标准有最高的阳性率(7.05)。但是，在纳入的研究中有很显著地异质性。作者总结出设计用于预测30天死亡率的评分系统在预测患者入ICU方面效果差。 2.6脓毒症和脓毒性休克 危重脓毒症具有较高的死亡率，就此国际上发起了减少脓毒症死亡率的倡议，制定了拯救脓毒症运动的方案(SSC)。最近在一项关于SSC费用的观察和前瞻性前后研究中，与传统用于危重脓毒症治疗方法相比，随着教育培训项目的贯彻和实施，在59家西班牙ICU进行了费用效益评估。SSC方案治疗的患者(n=1465)有较低的住院死亡率(44.0vs.39.7%,p=0.04),但是平均每位患者治疗费用要高出1736欧元，很大程度上由于增加住ICU时间。调整过后而增加的SSC治疗方案费用效益比率(ICER)为4435欧元/生命年。 在脓毒症和脓毒性休克治疗中使用激素仍然争论很大。在最近的一项meta分析中，评估了低剂量激素在减少脓毒症和脓毒性休克死亡率方面的影响，得出了非常矛盾的结果:两项研究显示在减少死亡率方面有效而一项显示则无效。在3月那一期中，Kalil和Sun用Bayesian方法评估了低剂量激素用于危重脓毒症和脓毒性休克治疗的有效性和安全性。指标包括28天死亡率相对风险减少值(RRR)和休克逆转、副作用的相对风险增加值(RRI)，研究者发现仅在脓毒性休克的试验中(Marik meta分析)，用低剂量激素治疗减 少15%以上(i.e., RRR>15%)死亡率的概率是0.41(0.24 for RRR>20% and 0.14 for RRR>25%)。对于合并脓毒症和脓毒性休克的试验中，得出如下的结论:1)Annane meta分析中，减少15%、20%和25%以上的死亡率的概率分别是0.57、0.32和0.13;2)Minneci meta分析中，减少15%、20%和25%以上的死亡率的概率分别是0.57、0.32和0.14。逆转脓毒症休克状态的概率大致在65--92%。在治疗进程中由激素所致并发症的概率如下:胃肠道出血(n = 924),相对风险增加大于1%(RRI>1%)、2%(RRI>2%)和5%(RRI>5%)的概率分别是0.73、0.70和0.67;超级感染概率(n = 964)则是0.81 (RRI>1%), 0.76 (RRI>2%), and 0.70(RRI>5%);高糖血症(n = 540)0.99(RRI>1%),0.97 (RRI>2%), and 0.94 (RRI>5%)。由此总结出用低剂量激素治疗危重脓毒症和脓毒性休克很难改善患者的预后。另外，该药物带来相关并发症诸如超级感染、出血和高血糖的概率太高，很难将逆转休克治疗作为低剂量激素使用的单一适应症。 最近有一项研究是关于用氢化可的松治疗脓毒性休克患者时出现器官功能衰竭的病程特点，作为Corticus实验的补充。作者提出这样的假设:用氢化可的松治疗的患者与安慰剂组相比能更快地纠正器官功能障碍或衰竭。分析了纳入Corticus试验的患者:一个前瞻性、随即的、双盲的、安慰对照研究，脓毒性休克持续短于72小时的患者进行高剂量ACTH测试组、接受11天氢化可的松治疗组和安慰剂组，比较三组28天患者的死亡率。总共纳入499名患者(氢化可的松组251名，安慰剂组248名)。两组的28天死亡率未发现差别(可的松组34.3%vs.安慰剂组31.5%)。在一周时间里，氢化可的松治疗的患者与安慰剂组相比，SOFA评分是减少的(p=0.0027),心血管器官(p=0.0005)和肝脏(p<0.0001)功能障碍或者衰竭是改善的。于是得出这样的结论:用氢化可的松治疗能快速减少器官功能障碍或者衰竭，但是并不能减少该类患者的死亡率。 众所周知脓毒症也是婴幼儿发病和死亡的一个重要因素，但是快速准确地进行诊断是很困难的。Falagas协调的研究组进行了一项meta分析，确定通过测量PCT值能否准确快速地对婴幼儿脓毒症进行诊断，总共分析了29篇文章，作者发现了其具有81%的敏感性和79%特异性(95% CI 69–87%)，在接收器运行的特征性曲线下面积(AUC-ROC)是0.87。但是在所有的分析中发现了较高的统计异质性。于是总结出:虽然血清PCT值在诊断婴幼儿脓毒症方面有较好的价值，但是由于对婴幼儿脓毒症定义未规范一致而存在较大的异质性，因此在解释这一研究结果时应该慎重。 与传统血培养相比,PCR技术能更快和敏感地进行病原菌的侦测。目前的观点是只能将PCR技术作为脓毒症患者血培养时的补充，而不是取代。在7月份出版那一期刊中有一篇关于此的综述，很多演就显示PCR技术联合血培养的价值显著高于两者单独进行的价值。PC存在R潜在性限制性，不能像血培养一样进行药敏试验。PCR技术也是非常昂贵和费时费力的。除了应用于一些非典型、无法培养和要求非常高的病原菌如免疫抑制患者怀疑寄生虫感染的情况之外，可能就没有必要去增加菌群侦测的范围。作者认为进行精密的含量测定价值更高，可能增加精确度，减少化验中的干扰，将更能满足现在和将来临床的需要。 在危重脓毒症和脓毒性休克时磷酸化通路可能因受到影响而发生变化。这类通路在很多其他疾病状态的进程中起着至关重要的作用，因为在几乎所有的细胞功能中该类通路控制着主要的生物机制。在2011年初发表的一篇综述中，Martin and Ranieri总结了各种磷酸化机制的功能和活动。作者讨论了在发病机制、诊断、卒中、呼吸衰竭、呼吸机相关性肺损伤、创伤性脑外伤、急性器官衰竭、全身性脓毒症和休克中磷酸化机制。总结到正确理解这些机制将为针对这些生物功能提供新的治疗途径。 危重脓毒性休克患者胃肠功能障碍是很常见的。目前还缺乏急性胃肠功能衰竭的实实在在的定义，因为缺少检测这方面的标记物。在一篇关于危重患者急性胃肠功能障碍的综述中提出了急性肠道衰竭的概念。小肠缺血与肠上皮细胞大量减少和肠道屏障的缺失有关。全身性炎症反应综合征和脓毒症可能与肠道上皮细胞功能的急性障碍有关，并没有细胞团的减少。瓜氨酸是一种主要有该类细胞主要合成的氨基酸，休克患 者的该类细胞急性减少导致瓜氨酸合成减少、血浆中瓜氨酸浓度降低。作者提出急性肠道衰竭可以这样来定义为肠道上皮细胞减少或者该类细胞功能的急性障碍，伴有或者不伴有肠道屏障功能缺失。作者也强调了血浆瓜氨酸作为危重患者急性肠衰竭的提示，其价值必须待进一步的评估。 3 ICU的组织建设和成果成效 3.1组织建设 作为专注于提高质量的ESICM工作组的代表，Valentin和Ferdinande更新了ICU计划和发展的基本要求。来自23个国家总共47家ICU的医生阅览了所有既得的文献资料，经过多个回合的反复讨论，最终达成一致意见。虽然并未提到沟通过程和工作组文化知识背景，但是该文件提供运作指南和设计推荐，可以指导ICU主任保证在我们专业领域的充分实践。 应急反应小组(RRTs)可能鉴于他们活动和普通病房恶化加重患者的特点应该能区分开来。Jaderling等与一个来自澳大利亚奥斯汀一家医院的RRT和一个来自瑞典斯德哥尔摩一家医院的RRT分别作了比较，发现虽然奥斯汀的呼救电话很多，但病人的特点非常的相似，暗示全世界医院病房恶化的患者是相似的。虽然医疗处理决定限制率大约30%，并且在各医疗中心没有明显的不同，但是在奥斯汀ICU转入率只有9.9%而在斯德哥尔摩则是18.7%，30天死亡率都是相当高的(27.7 vs. 29.4%)。 Dehmel等比较了手动配置的和自动配置的胺碘酮、去甲肾上腺素和氢氧化可的松用高功能液体色谱法测定得到的药物浓度。他们发现一半以上的手动配置的溶液与即定的药物浓度偏差5%以上，在15%的手动配置的溶液中大概偏移15%以上。尤其是去甲肾上腺素，这种偏移达到至少10%在手动配置溶液中达到了20%(即30份中有6份)。而自动配置的溶液能显著缩减这些偏移。机器配置的溶液药物浓度是既定浓度的101.1 ? 4.3%。 3.2成效 Gayat等基于两个独立的产妇队列研究制定了产后出血危重评分(SPHH)去预测进一步的干预措施(AIP)和优化有风险的患者纳入特别的三级护理中心，发现两个队列中分别有42%和43%的患者需要进一步的加强干预。他们发现胎盘位置异常、INR(国际标准化率)大于1.64、低纤维蛋白原(<2g/l)、检测到肌钙蛋白和心率大于115bpm均是预测加强治疗的独立性因素。他们根据每个危险因子的出现情况进行量分制定了SPHH评分系统。在外部多中心可靠地数据组中，该评分系统在预测AIP时的AUC-ROC值是0.818，提示能够较好地区分，SPHH评分为0、1、2及以上需AIP的危险因子分别是11%、39%和75%。 在一项非常大的队列研究中，纳入来自38家澳大利亚的ICU所有患者，Renton等发现重新入住ICU的比例是5.5%(247103人中有13598)。重新入住ICU的患者能增加4倍多的死亡率，在早六点到晚六点期间出ICU是唯一的改善因素(OR 1.13, 95% CI 1.13–1.19)，提示晚上出ICU可以作为一个评估ICU结构性或组织性方面的程序性指标。住ICU后的健康质量生活(HRQoL)在评估ICU治疗益处方面是基本的。Orwelius等发现社会整合影响着住ICU后的HRQoL,跟针对住ICU后患者的SF-36问卷得出的结论一致，这与参考组人群的HRQoL没有关系。因此在做住ICU后HRQoL的综合性研究时社会整合的作用需要审视。 预后模型已经设计用来预计住综合ICU的死亡率。这些模型在老年患者是否用于相同的目的还不清楚。针对此问题，Minne等做了一系统性综述和经鉴定的7项研究。总的来说，17个模型中有6个改进适用于普通成年的ICU患者，另外11个模型特异地用于老年患者。从148到12993名患者组成的队列研究中，只 有小型的研究达到了预期目标。AUC-ROC是常用于测量该性能(0.71-0.88)。临床可靠度的中位数是4.5/7(2.5-5.5)和方法质量的中位数是17/20(15-20)。总结到没有事实证据证实老年特异性模型的行为效能好于普通成年ICU人群模型。 4 重症医学的培训 CoBaTrICE协会使用Delphi程序制定修改了最初52个可能相关的标准，并且由来自28个欧洲国家的专家参与这一过程。该项文件可以作为提高重症医学教育氛围和质量的一个基本工具。 技能和行为可以作为教育培训过程中评估其质量的基本要素。Hunziker等研究在模拟心肺复苏的前、中、后的感情因素对于4年级医学生行为的影响。他们通过一个由18条款组成的调查问卷评测感情因素。负性的感情因素包括易激、失望、负罪感、遗憾和焦虑，正性的感情因素包括自豪、高兴、愉悦和轻松。他们也用10分的Likert评分尺评测了观察到的应激压力、挫折感和动机驱动。他们还评估了在两个不同情况下的在模拟人上操作的行为质量，诸如在持续不中断的胸外按压时和心脏停止后最初3分钟的除颤时。他们发现在操作中的负性感情因素出现的频次要多于操作前和后。对比之下，正性感情因素出现的频次较少。学生的压力和超负荷在复苏期间是增加的((5.4 beforevs. 8.2 during resuscitation, p<0.0001, WS-ANOVA)。有趣的是在复苏的早期阶段行为质量同时受负性因素应激/压力和正性因素动机影响。在后期模型中，负性的感情因素并不与行为发生联系。应激处理和行为动机措施对于改善复苏行为质量的影响仍然需要进一步的评估。 通过讲座的教育方式已然在学术会议和医疗教育项目中广泛使用了。Lautrette等通过在讲座期间评估了由毕业后的重症医学初级医生确认的携带信息量。作者做了一项前瞻性的观察性的研究，纳入了13个讲座，讲者没有事先知会。在讲座结束时，讲者和初级医生均在一张表上列出了三条携带的信息，还记录了初级医生评估的主观因素和讲座的客观因素。成功的知识传播的效果通过讲者和初级医生携带信息的匹配度来评估。总共分析了367份表格，根据匹配度进行评分依次为3分(匹配度最高)、2分、1分或者0分，观察到所占的比例依次为3.8%、26.7%、48.2%和21.2%。没有单个讲座的主观或者客观的因素与明确携带信息的数目相关。于是得出这样的结论，2/3重症医学初级医生最好的情况下明确了1/3的主要的信息携带量。研究结果显示有必要改进措施提高基于讲座的学习方法的效果。 重症医学(IntensiveCare Medicine,ICM)要在欧洲成为独立的学科专业并且得到承认是一个长期和困难的过程，还有很长的路要走。在12月份发表专门的文章中，Rubulotta等概括说明了在ICM作为一门专业学科在欧洲和各个国家的公认道路上取得最新和重要的发展，并且描述了公认的缺乏对于在整个欧洲开展培训计划和以后在不同国家间专业学者自由访问交流的影响。作者强调在欧洲国家间该专业发展的情况不是很一致和协调。尽管有欧洲规范和指南存在，提供ICM的国家级考试和ICM专业医师认证的国家还是促进了专业医师自由化运动。于是得出结论ICM目前还不是一个主体专业，在教育培训上和认证上要达到完全一致还有很长一段路程，专业医师的自由化运动将会在欧洲出现。 5. 超声检查 超声检查在重症医学方面的应用越来越来重要，并且为临床工作带来很多的便利和好处。今年在本杂志发表了几遍关于超声检查的文章。 一个由29位专家组成的工作组代表ESICM和11个其他的重症医学会为了适应ICM的大背景提出了组织超声技术培训的一个 框架 财政支出绩效评价指标框架幼儿园园本课程框架学校德育工作框架世界古代史知识框架质量保证体系框架图 。推荐从事重症医学的医生应该具备三个方面的能力:1)一般的重症医学方面 的超声应用，2)基本的重症医学方面超声心动图检查，3)强化的重症医学超声心动图的应用，并且在所有专家间取得了一致的意见，认为一般的超声应用和基本的超声心动图检查应该作为ICM医生必需培训的课程。并且提倡各个国家的重症医学会此方面的培训上起到支持和实施的作用。 胸部超声的使用得到快速的开展并且提出将其作为识别气胸的又一手段。在2月份那一期中，Volpicelli回顾分析了目前针对气胸超声应用的知识信息，提供了专家的观点和个人的临床经验。超声诊断气胸依赖于对四个超声伪像的识别上:肺的运动、B线、肺点和肺搏动。联合这几个征象，在几个特定的不同临床情况下，是有可能在床头准确的诊断或者排除气胸的。肺部超声侦测气胸的灵敏性要高于传统胸片，效果能与肺部CT媲美。肺部超声的一个主要好处是能在床头迅速的诊断气胸，并且减少患者的射线暴露。于是得出这样的结论:超声检查在一般的几个特定临床情况下下可以作为可供选择的手段。 Xirouchaki等通过肺部超声与床头胸片比较，用胸部CT作为金标准进行衡量评估了肺部超声检查的效果。42名计划做CT的机械通气患者前瞻性进行了改进的肺超声检查方案，评估了四个病理体证:实变、间质性病变、气胸和胸腔积液。84个半侧侧胸廓用三维成像技术进行评估，CXR的灵敏性、特异性和诊断的准确性分别是:实变(38%、89%和49%)，间质性病变(46%、80%和58%)，气胸(0、99%和89%)和胸腔积液(65%、81%和69%);相应的肺部超声则是:实变(100%、78%和95%)，间质性病变(94%、93%和94%)，气胸(75%、93%和92%)和胸腔积液(100%，100%和100%)，表明肺部超声在常见病理情况诊断方面相对于CXR有较好的诊断效能，并且还可以作为胸部CT的替代性手段。 超声检查已经有人提出用来侦测颅内高压。侵入性颅内装置是用于颅内高压监测的金标准，但是该项监测技术并不是没有风险。通过超声检查视神经鞘的直径可以提示颅内高压的情况。Dubourg等分析了超声检查测得视神经鞘直径的数据与有创颅内压监测颅内压，判断评估的准确性。他们还做了一个纳入六项研究的meta分析，没有发现显著地异质性，为了侦测颅内压，超声检查的敏感性是0.90，特异性是0.85，AUC-ROC是0.94。于是得出这样的结论，在创伤性脑损伤和颅内出血的成年患者通过超声检查视神经鞘直径对于准确侦测颅内高压有很好的相关性。 超声检查在紧急插管期间可能有减少误吸胃内容物的潜在性作用。人们做了一项观察性研究，在80个紧急插管程序中行左上象限腹部超声检查，如果超声检查时发现胃内有液体存在，就用胃管抽尽排空，接下来在麻醉诱导前用超声检查确认胃内容物的清除。研究发现超声检查识别明确了19名患者(24%)有胃内液体容物和13名患者(16%)有满胃的液体容物，医护人员于是及时的行了胃管插管。抽吸出的胃液量是553 ? 290 mL，并且在这些患者中没有发生误吸意外。于是总结出超声检查在侦测胃内液体容物上是有效的，可能减少行紧急气管插管时误吸的风险。 6.代谢和凝血 6.1能量代谢 6.1.1血糖的变异性可能与死亡率相关 Eslami等在一篇系统性综述中分析了12项研究明确了血糖的变异性和其与死亡率的相关性。作者发现多重指标可以用来测量血糖的变异率，最常用的指标还是低糖和高糖血症。所有研究均报道了在死亡率和至少一项血糖变异指标之间在统计上的显著相关性。概括出血糖水平变异率与死亡率之间的非依赖相关还是悬而未决的，出现这样的结果主要是因为变异率分析的方法非常不一致，还有不同研究间(方法、设计和 报道)存在异质性的问题。 6.1.2 目前在重症医学使用的一些药物可能存在有害的作用 在这些药物中间就包括依托咪酯，是一种咪唑衍生物，是一种用于迅速程序性插管的麻醉药品，但同时该药物也是一种肾上腺的11β-羟化酶的抑制剂。在持续推注48小时以上是可能会导致肾上腺功能不全。在6月份期刊上出版的一篇meta分析中，Albert等评估在与同等的麻醉药品的比较中依托咪酯对死亡率和肾上腺功能不全的作用，总共纳入了19项研究，结果显示依托咪酯与非依托咪酯药物比较死亡率的危险比率是显著增加的(RR1.19，p<0.001)和肾上腺功能不全的危险比率也是显著增加的(RR1.64，p<0.001)。他们也发现不小的异质性(肾上腺功能不全I2 = 88% 和死亡率 I2 = 64% )，纳入研究的质量评分属于低至中等。于是得出这样的结论依托咪酯和肾上腺功能不全有很强的相关性和而在死亡率方面相关性较差。 6.2 凝血 在重症医学界凝血功能异常始终预示着一个持续的危险。比如说，在工业化国家里由创伤导致的大量出血已然成为导致死亡第二位常见原因。在一篇系统性综述中，纳入了2000年1月到2009年8月间发表的230篇文章，Lier等推荐在多发性外伤患者凝血处理的多种举措，作者讨论了几个关于此的诊断和治疗途径手段，得出对于威胁生命的大出血，单用新鲜的冰冻血浆输注或许是不够的，而是应该联合浓缩红细胞输注、冰冻新鲜血浆和纯化的凝血因子浓缩剂运用于外伤患者，同时纠正体温、pH、离子钙等伴发的异常，这样有利于患者的抢救。 虽然一些凝血病非常少见，但从事重症的医生好好的认识这一问题。比如说获得性血友病，一种非常稀有的临床疾病，产生针对凝血因子的抑制性抗体，大多数是VIII因子，导致大量出血而需要重症监护治疗。获得性学友病也有较高的死亡率(6-8%)。一篇综述提及了获得性血友病的诊断和处理，识别获得性血友病是临床上的一大挑战，因为其非常罕见并且容易和其他常见出血原因发生混淆。在从没有过出血史的患者发生急性出血应该怀疑有无此病，尤其在患者年龄较大或者产后的时候。早期的实验诊断主要依据是APTT延长、PT和血小板计数正常。获得性血友病治疗要分为多步进行，集中关注病理生理过程，控制活动性和复发性出血。此类患者应该输注VIII因子浓缩剂、去氨加压素、抑制因子(这里指VIII因子抗体)旁路药物(重组活化因子VII和血浆提取的活化凝血酶原浓缩剂)，同时清除抑制因子(血浆置换术、免疫吸附和免疫抑制治疗)。快速诊断对于预后是至关重要的，血液科医生会诊可能有利于此病的快速有效的诊断和处理。