核心医疗制度

核心医疗制度 目 录 首诊负责制度……………………………………………………2 三级医师查房制度………………………………………………3 分级护理制度……………………………………………………5 病例讨论制度……………………………………………………8 会诊制度…………………………………………………………10 危重患者抢救制度………………………………………………13 手术分级 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 ………………………………………………15 查对制度…………………………………………………………18 医师交接班制度…………………………………………………20 新技术准入制度…………………………………………………21 临床用血审核制度………………………………………………22 手术核查制度……………………………………………………23 病历书写规范要求………………………………………………24 病历管理制度……………………………………………………29 1 首诊负责制度 一、《首诊负责制度》是指凡到我院门诊挂号的病(伤)员,首次接诊的科室和医师对病(伤)员的检查,诊断,治疗和抢救均负有直接责任的制度. 二、对门诊挂号的病(伤)员,首诊医师必须详细询问病史,认真进行体格检查和必要的辅助检查,并及时规范书写病历. 经检诊后,如认为属于本专业的疾病,首诊医师应对病(伤)员进行处理.如诊断,处理有困难时,应及时请上级医师会诊. 经检诊后,如认为不属本专业的疾病,首诊医师应将挂号凭证交还患者,并安排患者到相应科室(专业)门诊就医. 三、首诊医师下班前,应将病(伤)员移交给接班医师,并当面交接清楚病情,做好记录后方可离去. 四、对来院的急、危、重症伤病员,首诊医师应采取有效的抢救措施.如不属本专业疾病,应一面抢救一面请其他专科医师.被邀请的医师,应立即赶到现场,以首诊医师的责任投入救治. 五、经检诊或抢救后,需住院治疗的病(伤)员,首诊医师应负责向病房联系,病房不得拒收. 六、凡系决定收入院或转院治疗的急,危,重症伤病员,首诊医师应根据病情决定是否护送.凡需护送的伤病员,由首诊医师负责护送至病房或护送至他院。 2 三级医师查房制度 一、医院实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。 二、主任医师(副主任医师)或主治医师查房～应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师)查房每周2次,主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制～实行早晚查房。 三、对急危重患者～住院医师应随时观察病情变化并及时处理～必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师) 临时检查患者。 四、对新入院患者～住院医师应在入院8小时内查看患者～主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见～主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。 五、查房前要做好充分的准备工作～如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时～住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查～提出诊治意见～并做出明确的指示。 六、查房内容: 1、住院医师查房～要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者～同时巡视一般患者,检查化验报告单～分析检查结果～提出进一步检查或治疗意见,核查当天医嘱执行情况,给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱,询问、检查患者饮食情况,主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。 2、主治医师查房～要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论,听取住院医师和护士的意见,倾听患者的陈述,检查病历,了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见,核查医嘱执行情况及治疗效果。 3、主任医师(副主任医师)查房。要解决疑难病例及问题,审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 ,决定重大手术及特殊检查治疗,抽查医嘱、病历、医疗、护理质量,听取医师、护士对诊疗护理的意见,进行必要的教学工作,决定患者出院、转院等。 3 分级护理制度 一、住院患者由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱～分为?、?、?级护理及特别护理四种。护理人员要在患者床头牌内加放护理等级标识。 二、特别护理 1.病情依据: (1)病情危重、随时需要抢救和监护的患者; (2)病情复杂的大手术或新开展的大手术～如脏器移植等; (3)各种严重外伤、大面积烧伤。 2.护理要求: (1)设专人护理～严密观察病情～备齐急救药品、器材～随时准备抢救, (2)制定护理计划～设特别护理记录单。根据病情随时严密观察患者的生命体征变化～并记录出入量, (3)认真、细致地做好各项基础护理～严防并发症～确保患者安全。 三、一级护理 1.病情依据: (1)重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者, (2)各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者, (3)瘫痪、惊厥、子痫。早产婴、癌症治疗期。 2.护理要求: (1)绝对卧床休息～解决生活的各种需要, (2)注意思想情绪上的变化～做好思想工作～给予周密细致的护理, (3)严密观察病情～每15，30分钟巡视一次～定时测量体温、脉搏、呼吸、血压～根据病情制定护理计划～观察用药后的反应及效果～做好各项护理记录, (4)加强基础护理～定时做好口腔、皮肤的护理～防止发生合并症, (5)加强营养～鼓励患者进食～保持室内清洁整齐、空气新鲜～防 4 止交叉感染。 四、二级护理 1.病情依据: (1)病重期急性症状消失～特殊复杂手术及大手术后病情稳定～行骨牵引、卧石膏床仍需卧床休息～生活不能自理者, (2)年老体弱或慢性病不宜过多活动者, (3)一般手术后或轻型先兆癫痫等。 2.护理要求: (1)卧床休息～根据患者情况～可在床上做轻度活动, (2)注意观察病情变化～进行特殊治疗和用药后的反应及效果～每l，2小时巡视1次, (3)做好基础护理～协助翻身～加强口腔、皮肤护理～防止发生合并症, (4)给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。 五、三级护理 1.病情依据: (1)轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常产妇等, (2)各种疾病术后恢复期或即将出院的患者, (3)可以下床活动～生活可以自理。 2.护理要求: (1)可以下床活动～生活可以自理, (2)每日测量体温、脉搏、呼吸两次～掌握患者的生活～思想情况, (3)督促患者遵守院规～保证休息～注意饮食～每日巡视两次, (4)对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导, (5)进行卫生科学普及宣教工作～提高患者自我保健水平。 5 病例讨论制度 根据临床医疗和教学安排需要～病例讨论可分为:疑难病例讨论、术前病例讨论、出院病例讨论、死亡病例讨论、临床病理讨论等。 一、疑难病例讨论 1. 对本科疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等病例必须进行讨论的制度, 2.讨论会由科主任或主任医师,副主任医师,主持～有关人员参加, 3.由经管住院医师报告病历～认真进行讨论～尽早明确疾病诊断～提出治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。 4.讨论记录摘要由住院医师负责记入病历病程录。 二、术前病例讨论 1.对重大手术、疑难手术、新开展手术必须进行术前讨论, 2.由科主任或主治医师主持～手术医师、麻醉医师、护士长、护士和有关人员参加, 3.讨论重点是检查手术前准备情况、确定手术方案、明确手术后需重点观察或监护事项、护理要求等,讨论情况要记入病历, 4.一般手术也要进行相应讨论～尤其是第一次承担新手术的医师～术前病例讨论尤为重要。 三、出院病例讨论 1.出院病例讨论一般由病区诊疗小组负责人主持～也可由科主任主持～每月1，2次, 2.经管住院医师和实习医师、进修医师参加, 3.对已出院病例依次进行回顾性审查～审查内容为: ?查看病历记录内容有无错误或遗漏, ?确定出院诊断和治疗结果是否恰当, ?查病历页次排列是否规范, ?查看病人在诊疗过程中是否存在问题, ?看有哪些经验和教训可以吸取。 4.通过出院病例讨论～对出院病历归档作最后审查。 四、死亡病例讨论 6 1.凡死亡病例讨论～一般应在死亡后一周内召开～凡特殊病例,尤其是有医疗纠纷的病例,要及时讨论,原则应在72小时以内,, 2.尸检病例～除按一般死亡讨论外～还应待病理报告后再正式讨论, 3.死亡病例讨论应由科主任主持～有关医务人员参加～必要时要报请院医教部派员参加, 由原分管该病例的住院医师整理讨论意见摘要～经主治医师审改4. 后记录进病历, 5.每个病房要专设死亡病例讨论记录簿～以备上报查阅。 五、临床病理讨论 1.定期或不定期地举行临床病理讨论是一种促进加强医院业务技术管理和提高病房医疗质量的好形式, 2.临床病理讨论的特点就是临床科室与病理科联合举行～挑选的病例通常是已死亡的病例, 3.可以是本院的病例～也可以是院外的～可以一科举行～但通常是多科联合举行, 4.如果挑选本院病例～则由科主任主持～经管主治医师负责介绍和解答有关病情、诊断和治疗等方面的问题～并提出分析意见～通过讨论～由病理科宣讲病理诊断结果, 5.如果挑选院外病例～作为全院性业务考核性质的临床病理讨论则由业务副院长或医教部主持～由医教部负责筹找病例～整理材料分发各临床科室～各科主诊医师通过在其所属范围内的讨论后确定对病例的分析意见, 6.讨论会上每位主诊医师都要表明自己对病例分析的观点和结论～讨论结尾也由病理科宣讲病理诊断结果。 7 会诊制度 一、会诊注意事项 会诊时要注意做到: 1.严格掌握会诊的指征～既要防止该会诊而不及时进行会诊的失职现象～又要避免不必会诊或不急于马上会诊就轻率决定并未作充分准备的会诊, 2.凡会诊都要按规定填写会诊申请单, 3.要提高会诊的质量～一方面要保证派出会诊医师的质量～应有较好经验的主治医师以上人员承担～会诊时要详细了解病情和检查病人～另一方面病房经管医师或值班医师要虚心接待会诊医师的来到～主动介绍病情和请教问题～说明要求会诊的目的和中心主题～双 方进行讨论交流和沟通, 4.会诊时发生明显分歧时～会诊医师要主动邀请上级医师再次会诊, 5.主治医师要根据会诊意见作为制定治疗方案的参考～并将对诊治情况修改补充之 点向病人通报说明, 6.会诊记录要纳入病历保存。 二、会诊的形式 1.科内会诊 (1)对本科的疑难病例、危重病例或具有科研教学价值的病例～由经管主治医师或高年资住院医师提出～由科主任或主任医师召集～或由主治医师邀请本科有关医务人员参加会诊讨论, (2)会诊时由经管住院医师报告病历和诊治情况、要求会诊目的和主要议题～通过广泛讨论～以期明确诊断治疗意见。 2.科间会诊 ,1,凡病人病情已超出本科专业范围～需要其他专科协助诊疗者～可由经治医师提出～上级医师,指主治医师以上,同意～填写会诊单～提出会诊要求和目的～送交会诊科室, ,2,应邀科室应派主治医师以上人员会诊～一般要在接到会诊单后48小时内完成～会诊后要填写会诊记录, 8 ,3,会诊医师遇到自己难以解决的疑难病症或与邀请科室在诊断原则上有明显分歧时～应及时请本科上级医师再次前往会诊, ,4,会诊时主管住院医师或主治医师应在场陪同～介绍病情～直接听取会诊意见, ,5,凡需进行专科会诊并要作专科检查的轻病人～可经联系预约后～由病人本人直接到有关专科进行会诊检查, ,6,凡病情较重或行动不便者～应由医护人员陪同护送前往。 3.全院会诊 凡特别疑难的病人～或病情需要多科共同协作诊疗者～或某些特殊病人可进行全院会诊。 ,1,全院会诊应由科主任提出～报院医教部同意后召开, ,2,一般应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报院医教部～由医教部决定会诊时间～并通知有关科室, ,3,全院会诊由申请科主任主持～必要时也可由医教部主持～主治医师报告病历, ,4,全院会诊时业务副院长和医教部长原则上应该参加～应力求统一会诊意见～由业务副院长或医教部长作总结归纳～统一明确诊治方案, ,5,全院会诊时由经管住院医师做好会诊记录～会后将会诊摘要记入病历病程录, ,6,凡遇重大事故或案件或重大医疗纠纷的全院会诊～必要时应邀请上级卫生部门或有关政府部门、司法部门参加。 4.院外会诊 凡本院难以解决的疑难病人需其他医院专科帮助诊治者可进行院外会诊。 ,1,院外会诊由科主任提出或由主治医师提出经科主任批准～报请院医教部同意后与有关医院进行联系, ,2,院外会诊应填写会诊单～由医教部盖章后送有关医院或传真到有关医院～病情紧急时可由医教部出面以电话联系～可缩短等候时间, ,3,应邀医院应派主任医师或高年资主治医师前往会诊, ,4,会诊时由科主任或经管主治医师负责接待主持和介绍病情～ 9 其他方式同科间会诊, ,5,凡需院外会诊的轻症病人可由病人自持会诊单前往会诊～但应事先预约联系落实～凡病重者必须派员护送, ,6,邀请院外院专家来院手术～也是院外会诊中一种常见的形式。邀请程序同前述～手术结束后被请专家需要书写手术记录或对第一助手写的手术记录进行审阅和签字。 5.急诊会诊 上述科内、科间、全院、院外会诊都有一般和急诊会诊的区别。凡病情危急者在会诊单上必须注明“急”字～必要时要电话联系或派专人急送会诊单直接邀请～应邀科室或医院应立即派医师前往。 6.院内外大会诊 凡遇重大医疗纠纷或特殊病种、特殊病例者～可进行院内外大会诊。 ,1,会诊由科主任提出～报请院医教部同意～经业务副院长批准后进行, ,2,应提前将有关病历摘要等资料送交被邀科室和医院, 10 危重患者抢救制度 1、为了保证急危重病人能够得到及时有效的治疗～提高抢救的成功率～制定本制度。 2、各级各类医务人员要熟练掌握心肺复苏技能～急诊科、重症监护病房及其他涉及急危重病人处理的科室工作人员要掌握急救医学理论和抢救技术。 3、对急危重病人严格履行首诊负责制度～开放急救绿色生命通道～对病人的诊疗进入优先程序～危急生命情况时～不得因病人未交钱等各方面的原因拒绝或延缓对病人的紧急处臵。抢救时抢救人员要按岗定位～遵照各种疾病的抢救常规、程序进行工作。 4、急诊、各病区的抢救室不得用于其它用途。各科室配备的急救、抢救设备和物品要每日检查～确保完好。抢救药品要每日清点～确保所有抢救药品在保质期内～数量不足时随时补充。 5、医护人员发现患者病情危重～第一发现人立即采取急救措施～如心脏按压、人工呼吸、建立输液通道等～同时通知其他医护人员到场协助抢救。 医护人员接到患者家属呼救信息或其他医护人员发出协助抢救的信息后～迅速到达现场。 6、抢救工作应由值班医师、科主任、护士长负责组织和指挥,夜间值班医师向备班医师报告～必要时报告二线班医师以及科主任,。对重大抢救或特殊情况,如查无姓名、地址者～无经济来源者～高级干部、港、澳、台胞～或已产生纠纷的病例等,须立即报告医教部,夜间总值班人员,～可由医教部,夜间总值班人员,到场协调～必要时设立科室或院抢救小组～选派专人负责治疗或护理～或根据实际情况及时组织科室间或院间会诊～共同制定抢救方案。 7、在抢救病人的同时～现场总负责人必须指定专人向家属告知患者的危重情况～取得家属的理解与配合并形成书面沟通记录。若家属不在现场时～必须设法与家属取得联系～并将有关情况告知其家属。紧急情况时～患者病情危重～需进行有创诊疗措施～若无法同患者家属取得联系～为抢救患者生命～可在征得医教部或总值班人员同意后进行。事 11 后及时将诊疗情况向病人家属通报～并将通报的内容和家属的意见记录在病历上。 8、在抢救过程中～护士在执行医生的口头医嘱时～应复述一遍～认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量～抢救时所用药品的空瓶～经二人核对后方可弃去。危重病人就地抢救～病情稳定后～方可移动。 9、现场总负责人应指定专人负责记录具体的抢救实施办法及患者的病情。抢救完毕～医生、护士在6小时之内据实补写各类医疗文书～特殊情况应该当场完成。医疗文书中涉及时间的应精确到分钟。 9、抢救时～非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场～以保持环境安静～忙而不乱。 10、凡遇有重大灾害、事故抢救～应服从医院统一组织～立即准备～随叫随到。科室之间支持支援配合～必要时成立临时抢救组织～加强抢救工作。 12 手术分级管理制度 为了确保手术安全和手术质量～预防医疗事故的发生～加强医院手术的管理～根据《医疗机构管理条例》、《执业医师法》和《医疗事故管理条例》等规定参照有关资料～制定本规定。 一、手术分类 根据手术过程的复杂性和手术技术的要求～把手术分为四类: 1、一类手术:手术过程简单～手术技术难度低的普通常见小手术, 2、二类手术:手术过程不复杂～手术技术难度不大的各种中等手术, 3、三类手术:手术过程较复杂～手术技术有一定难度的各种重大手术, 4、四类手术:手术过程复杂～手术技术难度大的各种手术。 注:微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。 二、手术医师分级 所有手术医师均应依法取得执业医师资格～且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务～规定手术医师的分级。 1、住院医师 (1)低年资住院医师:从事住院医师工作3年以内～或硕士生毕业～从事住院医师2年以内者。 (2)高年资历住院医师:从事住院医师工作3年以上～或硕士生毕业取得执业医师资格～并从事住院医师2年以上者。 2、主治医师 (1)低年资主治医师:担任主治医师3年以内～或临床博士生毕业2年以内者。 (2)高年资主治医师:担任主治医师3年以上～或临床博士生毕业2年以上者。 3、副主任医师: (1)低年资副主任医师:担任副主任医师3年以内。 (2)高年资副主任医师:担任副主任医师3年以上。 4、主任医师 13 三、各级医师手术范围 1、住院医师 ,1,低年资住院医师:在上级医师指导下～逐步开展并熟练掌握一类手术。 ,2,高年资住院医师:熟练掌握四类手术的基础上～在上级医师指导下逐步开展二类手术。 2、主治医师 ,1,低年资主治医师:熟练掌握二类手术～并在上级医师指导下～逐步开展三类手术。 ,2,高年资主治医师:掌握三类手术～有条件者可在上级医师指导下～适当开展一些四类手术。 3、副主任医师 ,1,低年资副主任医师:熟练掌握三类手术～在上级医师指导下～逐步开展四类手术。 ,2,高年资副主任医师:在主任医师指导下～开展四类手术～亦可根据实际情况单独完成部分四类手术、新开展的手术和科研项目手术。 4、主任医师:熟练完成各类手术～特别是完成开展新的手术或引进的新手术～或重大探索性科研项目手术。 四、术审批权限 1、正常手术: ,1,一类手术:由主治医师审批～并签发手术通知单。 ,2,二类手术:由科主任审批～高年资主治医师以上人员签发手术通知单。 ,3,三类手术:由科主任审批～副主任医师以上人员签发手术通知单～报医教部备案。 ,4,四类手术:由科主任审批～高年资副主任医师以上人员签发手术通知单～报医教部备案。特殊病例手术须填写<手术审批单>～科主任根据科内讨论情况～签署意见后报医教部～由业务副院长审批。 ,5,开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目～需经卫生厅指定的学术团体论证～并经医学伦理委员会评审后方能在医院实旅。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批 14 复。 2、特殊手术:凡属下列之一的可视作特殊手术～须经科室认真进行术前讨论～经科主任签字后～报医教部备案～必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下～为抢救患者生命～主管医师应当机立断～争分夺秒～积极抢救～并及时向上级医师和总值班 汇报 关于vocs治理的情况汇报每日工作汇报下载教师国培汇报文档下载思想汇报Word下载qcc成果汇报ppt免费下载 ～不得延误抢救时机。 (1)手术可能导致毁容或致残的, (2)同一患者因并发症需再次手术或同一患者24小时内需再次手术的, (3) 高风险手术, (4)本单位新开展的手术, (5)无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术, (6)被手术者系外宾～华侨～港、澳、台同胞～特殊人士等, (7)被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人, ?大器官移植, ?外院医师、外籍医师来院参加手术者～必须按《执业医师法》、《外国医师来华短期行医暂行管理办法》、《医师外出会诊管理暂行规定》等有关规定办理相关手续。 15 查对制度 一、临床科室 1、开医嘱、处方或进行治疗时～应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。 2、执行医嘱时要进行“三查七对”:操作前、操作中、操作后,对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。 3、清点药品时和使用药品前～要检查质量、标签、失效期和批号～如不符合要求～不得使用。 4、给药前～注意询问有无过敏史,使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对,静脉给药要注意有无变质～瓶口有无松动、裂缝,给多种药物时～要注意配伍禁忌。 5、输血时要严格三查八对制度确保输血安全。 二、手术室 1、接患者时～要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。 2、手术前～必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。 3、凡进行体腔或深部组织手术～要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。 4、取下的标本～应由巡回护士与手术者核对后～再填写病理检验送检。 三、药房 1、配方时～查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 2、发药时～查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符,查对标签(药袋)与处方内容是否相符,查对药品有无变质～是否超过有效期,查对姓名、年龄～并交代用法及注意事项。 四、血库 1、血型鉴定和交叉配血试验～两人工作时要“双查双签”～一人工作时要重做一次。 16 2、发血时～要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。 五、检验科 1、采取标本时～要查对科别、床号、姓名、检验目的。 2、收集标本时～查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 3、检验时～查对试剂、项目～化验单与标本是否相符。 4、检验后～查对目的、结果。 5、发报告时～查对科别、病房。 六、病理科 1、收集标本时～查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2、制片时～查对编号、标本种类、切片数量和质量。 3、诊断时～查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 4、发报告时～查对单位。 七、放射线科 1、检查时～查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 2、治疗时～查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 3、发报告时～查对科别、病房。 八、理疗科及针灸室 1、各种治疗时～查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 2、低频治疗时～并查对极性、电流量、次数。 3、高频治疗时～并检查体表、体内有无金属异常。 4、针刺治疗前～检查针的数量和质量～取针时～检查针数和有无断针。 九、(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等) 1、检查时～查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。 2、诊断时～查对姓名、编号、临床诊断、检查结果, 3、发报告时查对科别、病房。 其他科室亦应根据上述要求～制定本科室工作的查对制度。 17 交接班制度 1、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师～二线值班人员为主治医师或副主任医师～三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。 2、病区均实行24小时值班制:值班医师应按时接班～听取交班医师关于值班情况的介绍～接受交班医师交办的医疗工作。 3、对于急、危、重病患者～必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项～向接班医师交待清楚～双方进行责任交接班签字～并注明日期和时间。 4、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理～并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师～二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难～应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时～主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时～应及时报告医院总值班或医教部。 5、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿～不得擅自离开工作岗位～遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时～必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中～但须留联系方式～接到请求电话时应立即前往。 6、值班医师不能“一岗双责”～如:值班又坐门诊、做手术等～急诊手术除外～但在病区有急诊处理事项时～应由备班进行及时处理。 7、每日晨会～值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告～并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。 18 新技术准入制度 一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。 二、实施者提出书面申请～填写《开展新业务、新技术申请表》～提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策～科主任审阅并签字同意后报医教部。 三、医教部组织学术委员会专家进行论证～提出意见～报主管院长批准后方可开展实施。 四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书～并应履行相应告知义务。 五、新业务、新技术实施过程中由医教部负责组织专家进行阶段性监控～及时组织会诊和学术讨论～解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。 六、新业务、新技术完成一定例数后～科室负责及时总结～并向医教部提交总结报告～医教部召开学术委员会会议～讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。 七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展～并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作～密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况～积极妥善处理～做好记录。 19 临床用血审核制度 根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》～结合我院实际情况～特制定临床用血审核制度。 一、血液资源必须加以保护、合理应用～避免浪费～杜绝不必要的输血。 二、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证～正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术～包括成分输血和自体输血等。 三、输血科,血库,～负责临床用血的技术指导和技术实施～确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。 四、输血申请应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》～由主治医师核准签字～连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科,血库,备血。 五、如果因病情需要～输血量一次超过2000毫升时要履行报批手续～经治医师必须填写《临床输血申请单,超过2000毫升以上,》～并又科主任签名同意后～报医教部批准～申请单必须由输血科留存备案。 六、决定输血治疗前～经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性～征得患者或家属的同意～并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血～应报医教部或分管院长同意备案并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时～时间内报医教部审批～时间外报总值班～必须由当班医生及医教部或总值班签名～医教部及总值班备案。 七、配血合格后～由医护人员到输血科,血库,取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊,病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果～以及保存血的外观等～准确无误时～双方共同签字后方可发出。 八、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容～检查血袋有无破损渗漏～血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时～由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、 20 年龄、病案号、门急诊,病室、床号、血型等～确认与配血报告相符～再次核对血液后～用符合 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 的输血器进行输血。取回的血应尽快输用～不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀～避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物～如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时～前一袋血输尽后～用静脉注射生理盐水冲洗输血器～再接下一袋血继续输注。 九、疑为溶血性或细菌污染性输血反应～应立即停止输血～用静脉注射生理盐水维护静脉通路～及时报告上级医师～在积极治疗抢救的同时～做以下核对检查: 1(核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记入, 2(核对受血者及供血者,,,血型、,,,,,血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样～重测,,,血型、,,,,,血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验,包括盐水相和非盐水相试验,, 3(立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂～分离血浆～观察血浆颜色～测定血浆游离血红蛋白含量, 4(立即抽取受血者血液～检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价～如发现特殊抗体～应作进一步鉴定, 5(如怀疑细菌污染性输血反应～抽取血袋中血液做细菌学检验, 6(尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白, 7(必要时～溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。 十、输血完毕～医护人员对有输血反应的应立即通知输血科～并逐项填写患者输血不良反应回报单～并返还输血科,血库,保存。输血科,血库,每月统计上报医教部备案。 21 卫生部办公厅关于印发《手术安全核查制度》的 通知 卫办医政发〔2010〕41号 各省、自治区、直辖市卫生厅局～新疆生产建设兵团卫生局: 为加强医疗机构管理～指导并规范医疗机构手术安全核查工作～保障医疗质量和医疗安全～根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》和《护士条例》等有关法律法规～我部组织制定了《手术安全核查制度》～现印发给你们～请遵照执行。 二?一?年三月十七日 手术安全核查制度 一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方,以下简称三方,～分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前～共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 二、本制度适用于各级各类手术～其他有创操作可参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持～三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。 五、实施手术安全核查的内容及流程。 ,一,麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份,姓名、性别、年龄、病案号,、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、 22 静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 ,二,手术开始前:三方共同核查患者身份,姓名、性别、年龄,、手术方式、手术部位与标识～并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 ,三,患者离开手术室前:三方共同核查患者身份,姓名、性别、年龄,、实际手术方式～术中用药、输血的核查～清点手术用物～确认手术标本～检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管～确认患者去向等内容。 ,四,三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。 六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行～每一步核查无误后方可进行下一步操作～不得提前填写表格。 七、术中用药、输血的核查:由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录～由手术室护士与麻醉医师共同核查。 八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管～非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。 九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。 十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理～提出持续改进的措施并加以落实。 附件:手术安全核查表. 23 手术安全核查表 科 别: 患者姓名: 性别: 年龄: 病案号: 麻醉方式: 手术方式: 术 者: 手术日期: 麻醉实施前 手术开始前 患者离开手术室前 患者姓名、性别、年龄正确: 患者姓名、性别、年龄正患者姓名、性别、年龄正确: 是 确: 是 ? 否 ? ? 否 ? 是 ? 否 ? 手术方式确认:是 ? 否 ? 实际手术方式确认: 是 手术方式确认: 是 ? 否 ? ? 否 ? 手术部位与标识确认: 手术部位与标识正确: 手术用药、输血的核查 是 ? 否 ? 是 ? 否 ? 是 ? 否 ? 手术、麻醉风险预警: 手术知情同意: 是 ? 否 ? 手术用物清点正确: 是 手术医师陈述: ? 否 ? 麻醉知情同意: 是 ? 否 ? 预计手术时间 ? 手术标本确认: 是 ? 否 麻醉方式确认: 是 ? 否 ? ? 预计失血量 ? 麻醉设备安全检查完成: 皮肤是否完整: 是 ? 手术关注点 ? 是 ? 否 ? 否 ? 其它 ? 皮肤是否完整: 是 ? 否 ? 各种管路: 麻醉医师陈述: 术野皮肤准备正确: 中心静脉通路 ? 麻醉关注点 ? 是 ? 否 ? 动脉通路 ? 其它 ? 静脉通道建立完成: 气管插管 ? 手术护士陈述: 是 ? 否 ? 伤口引流 ? 物品灭菌合格 ? 患者是否有过敏史: 胃管 ? 仪器设备 ? 是 ? 否 ? 尿管 ? 术前术中特殊用药情况 ? 抗菌药物皮试结果: 其他 ? 其它 ? 有 ? 无 ? 患者去向: 是否需要相关影像资 术前备血: 有 ? 无 ? 恢复室 ? 料: 是? 否? 假体?/体内植入物?/影像学 病房 ? 其他: 资料? ICU 病房 ? 其他: 急诊 ? 离院 ? 其他: 24 病历管理制度 一、建立健全医院病历质量管理组织～完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。 四级病历质量监控体系: 1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。 2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成～负责对门诊病历、运行病历、存档病案等～每月进行抽查评定～并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容～进行量化管理。 3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成～负责对归档病历的检查。 4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价～特别是重视对病历内涵质量的审查。 二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范(试行)》(卫医发[2002]190号)、《医疗机构病历管理规定》(卫医发[2002]193号)及我省相关规定的各项要求～注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。 三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容～应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写～如第一助手为进修医师～须由本院医师审查签名。 2、平诊患者入院后～主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者～住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成～因抢救患者未能及时完成的～有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记～并加以注明。 3、新入院患者～48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录～一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录～并加以注明。 25 4、重危患者的病程记录每天至少1次～病情发生变化时～随时记录～记录时间应具体到分钟。对病重患者～至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录,对病情稳定的慢性病患者～至少5天记录一次病程记录。 5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴～严禁丢失。外院的医疗文件～如作为诊断和治疗依据～应将相关内容记入病程纪录～同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料～如需作为诊断或治疗依据时～应请本院相关科室医师会诊～写出书面会诊意见～存于本院住院病历中。 四、出院病历一般应在3天内归档～特殊病历,如死亡病历、典型教学病历) 归档时间不超过1周～并及时到病案室补办借阅手续。 五、加强病历安全保管～防止损坏、丢失、被盗等。 1、患者住院期间～住院病历放在护士站内的病历架上～由护士负责保管～任何人不得随意携带出病房～病人极其家属不得私自翻阅病历。 2、运行中病历的管理的责任人病区护士长～白班护士长休息时的责任人是主班护士～夜间为值班护士。 3、患者如转院治疗～应由主管医生写病历摘要或出院小结～交给患者～不得把住院病历转走。 4、患者如需复印住院病历～按照医院《病历复印复制工作的管理规定》中相应条款办理。 5、有医疗争议时由医教部工作人员与患者或其家属共同封存。封存的病历资料可以是复印件～由医务处保管。 26 病历书写基本规范 第一章 基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和～包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料～并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水～需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条 病历书写应当使用中文～通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条 病历书写应规范使用医学术语～文字工整～字迹清晰～表述准确～语句通顺～标点正确。 第七条 病历书写过程中出现错字时～应当用双线划在错字上～保留原记录清楚、可辨～并注明修改时间～修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条 病历应当按照规定的内容书写～并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历～应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间～采用24小时制记录。 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动～应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时～应当由其法定代理人签字,患者因病无法签字时～应当由其授权的人员签字,为抢救患者～在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下～可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 27 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的～应当将有关情况告知患者近亲属～由患者近亲属签署知情同意书～并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的～由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章 门(急)诊病历书写内容及要求 第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史～阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果～诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录～重点记录观察期间病情变化和诊疗措施～记录简明扼要～并注明患者去向。抢救危重患者时～应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 第三章 住院病历书写内容及要求 第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 第十七条 入院记录是指患者入院后～由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料～并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分 28 为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成,24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成～24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 第十八条入院记录的要求及内容。 (一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。 (二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 (三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况～应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化～以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1.发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素～以及演变发展情况。 3.伴随症状:记录伴随症状～描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前～在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。 5.发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况～可在现病史后另起一段予以记录。 (四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 (五)个人史～婚育史、月经史～家族史。 29 1.个人史:记录出生地及长期居留地～生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好～职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史～有无冶游史。 2.婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)～月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况～有无与患者类似疾病～有无家族遗传倾向的疾病。 (六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压～一般情况～皮肤、粘膜～全身浅表淋巴结～头部及其器官～颈部～胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)～腹部(肝、脾等)～直肠肛门～外生殖器～脊柱～四肢～神经系统等。 (七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 (八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果～如系在其他医疗机构所作检查～应当写明该机构名称及检查号。 (九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况～综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时～应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 (十)书写入院记录的医师签名。 第十九条再次或多次入院记录～是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间,现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结～然后再书写本次入院的现病史。 第二十条患者入院不足24小时出院的～可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱～医师签名等。 第二十一条 患者入院不足24小时死亡的～可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡 30 时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断～医师签名等。 第二十二条病程记录是指继入院记录之后～对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 病程记录的要求及内容: (一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录～应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 1.病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点～提出初步诊断2. 和诊断依据,对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析,并对下一步诊治措施进行分析。 3.诊疗计划:提出具体的检查及治疗措施安排。 (二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写～也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写～但应有经治医师签名。书写日常病程记录时～首先标明记录时间～另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录～每天至少1次～记录时间应当具体到分钟。对病重患者～至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者～至少3天记录一次病程记录。 (三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定～内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 31 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录～内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 (四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 (五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际～交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成,接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。 (六)转科记录是指患者住院期间需要转科时～经转入科室医师会诊并同意接收后～由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外),转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期～转出、转入科室～患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。 (七)阶段小结是指患者住院时间较长～由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期～患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。 (八)抢救记录是指患者病情危重～采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者～未能及时书写病历的～有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记～并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。 (九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊 32 断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况～记录过程是否顺利、有无不良反应～术后注意事项及是否向患者说明～操作医师签名。 (十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时～分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的～申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成～急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场～并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 (十一)术前小结是指在患者手术前～由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项～并记录手术者术前查看患者相关情况等。 (十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大～手术前在上级医师主持下～对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。 (十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前～由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页～也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号～患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 (十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写～内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式 33 及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。 (十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录～应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时～应有手术者签名。手术记录应当另页书写～内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。 (十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方～在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前～共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录～输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 (十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录～应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写～内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。 (十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 (十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后～由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页～也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号～患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等～如有特殊情况应详细记录～麻醉医师签字并填写日期。 (二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结～应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 (二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救 34 经过的记录～应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。 (二十二)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内～由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持～对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。 (二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 第二十三条手术同意书是指手术前～经治医师向患者告知拟施手术的相关情况～并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。 第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式～患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况～麻醉中拟行的有创操作和监测～麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况～患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。 第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前～经治医师向患者告知输血的相关情况～并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。 第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前～经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况～并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗 35 项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 第二十七条 病危(重)通知书是指因患者病情危、重时～由经治医师或值班医师向患者家属告知病情～并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别～目前诊断及病情危重情况～患方签名、医师签名并填写日期。一式两份～一份交患方保存～另一份归病历中保存。 第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚～每项医嘱应当只包含一个内容～并注明下达时间～应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时～应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 一般情况下～医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时～护士应当复诵一遍。抢救结束后～医师应当即刻据实补记医嘱。 第二十九条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。 第三十条 体温单为表格式～以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。 第四章 打印病历内容及要求 第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印～由相应医务人员手写签名。 第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认～符合病历保存期限和复印的要求。 36 第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改～已 完成录入打印并签名的病历不得修改。 第五章 其他 第三十四条 住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首 页的通知》(卫医发„2001?286号)的规定书写。 第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细 则》(1994年卫生部令第35号)有关规定执行。 第三十六条中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。 第三十七条 电子病历基本规范由卫生部另行制定。 第三十八条本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布 的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发„2002?190号)同时废止。 病历书写规范要求 一、病历书写一般要求 1、病历记录一律用钢笔(蓝或黑)书写～字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏～须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。 2、各种症状、体征均须应用医学术语～不得使用俗语。 3、病历一律用中文书写～疾病名称或个别名词尚无恰当译名者～可写外文原名。药物名称应用中文,诊断应按照疾病名称填写。 4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。 5、度量衡单位均用法定计量单位～书写时一律采用国际符号。 6、日期和时间写作举例1989(7(30(4或5pm。 7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病历号及日期。 8、癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料。 二、门诊病历书写要求 1、要简明扼要～患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址～主诉、现病史、既往史、各种阳性和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等～均记载于病历上～由医师签全名。 37 2、初诊必须系统检查体格～时隔三个月以上复诊～应作全面体检～病情如有变化随时进行全面检查并记录。 3、重要检查化验结果应记入病历。 4、每次诊疗完毕作出印象诊断～如与过去诊断相同亦应写“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊～详细记载会诊内容及今后诊断计划～以便复诊时参考。 5、病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药～要逐项填写。年龄要写实足年龄～不准写“成”字。 6、根据病情给病人开诊断证明书～要记载主要内容～医师签全名～未经诊治患者～医师不得开诊断书。 7、患者需住院时～由医师在病历上写明住院原因和初步诊断～记录力求详尽。 8、门诊医师对转院患者应负责填写转院病历摘要。 三、急诊病历书写要求 原则上与门诊病历相同～但应突出以下几点: 1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间～记录时详至时、分。 2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。 3、危重疑难的病历应体现首诊负责制～应记录专业医师的会诊等内容。 4、对需要即刻抢救的患者～应先抢救后补写病历～或边抢救边观察记录～以不延误抢救为前提。 四、住院病历书写要求 1、住院病历由住院医师或试用期医师书写～在主治医师指导下进行。 2、对新入院患者必须书写住院病历～内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等～医师签全名。 3、住院病历应尽可能于次晨查房前完成～最迟须在患者入院后24小时内完成。急症、危重患者可先书写详细的病程记录～待病情允许时再完成住院病历。 4、住院病历必须由主治医师及时审阅～做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后～修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应 38 重新抄写。 五、入院记录书写要求 1、入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同～能反映疾病的全貌～但内容要重点突出～简明扼要。 2、入院记录由住院医师书写～应在患者入院后24小时内完成。 3、对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族吏及体格检查中与本病无关的资料可适当简化～但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。 六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求 1、因旧病复发而再次住院的患者～书写再次入院病历和记录。因新发疾病而再次住院～不能写再次入院病历和记录～应按住院病历和入院己录的要求及格式书写～可将过去的住院诊断列入既往史中。 2、书写再次入院记录时～应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过～详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略～但如有新情况～应加以补充。 3、患者再次入院后～医师应将上次入院记录调出～并臵于再次入院记录之后。 4、再次入院病历和记录的书写内容及格式同住院病历和记录。 七、病历中其他记录的书写要求 1、病程记录:首次病程记录应包括症状、体征～诊断和诊断依据～初步诊疗计划～重危患者观察病情变化的注意事项。 病程记录应包括病情变化(症状、体征)、上级医师对病情的分析及诊疗意见、医技科室检查结果、特殊治疗的效果及反应、重要医嘱的更改及理由、会诊意见及对原诊断的修改和新诊断确立的依据。 病程记录由经治医师记录～一般病人每1 - 2天记录一次～慢性患者可3天记录一次～重危患者或病情突然恶化者应随时记录。 2、交班医师均需作出交班小结～接班医师写出接班记录。阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。 3、决定转院的患者～住院医师必须书写较为详细的转院记录～由组长审查签字。 4、出院记录和死亡记录应在当日完成～出院记录内容包括病历摘要及 39 各项检查要点、住院期间的病情变化及治疗经过、效果～出院时情况、出院后处理方案和随诊计划～由经治医生书写～并同时抄写于门诊病历中～以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外～应记载抢救措施、死亡时间及原因～经治医师书写～组长审查签字。 八、患者转院、出院、死亡～值班护士按规定排列顺序整理病历～在病房存档。 住院期间病案排列: 出院后病案排列: 体温记录单(逆序) 住院病案首页(封面) 医嘱单(逆序) 出院记录单(顺序) 住院病历(顺序) 入院记录(顺序) 入院记录(顺序) 住院病历(顺序) 病程记录(顺序) 病程记录(顺序) 会诊记录(逆序) 会诊记录(顺序) 特殊治疗单(逆序) 特殊治疗单 化验粘贴单 化验粘贴单(逆序) X线检查记录 护理病历(顺序) 特殊检查单 X线检查记录 出院记录单 特殊检查单(顺序) 住院病案首页(封面) 医嘱单(顺序) 门诊病历 体温单(顺序) 护理病历(顺序) 门诊病历 40 关于印发《医疗机构病历管理规定》的通知 各省、自治区、直辖市卫生厅局～中医药管理局～新疆生产建设兵团卫生局: 根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》～卫生部和国家中医药管理局制定了《医疗机构病历管理规定》。此规定业经2002年7月19日部务会讨论通过～现印发给你们～请遵照执行。 二OO二年八月二日 附件: 医疗机构病历管理规定 第一条 为了加强医疗机构病历管理～保证病历资料客观、真实、完整～根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规～制定本规定。 第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和～包括门,急,诊病历和住院病历。 第三条 医疗机构应当建立病历管理制度～设臵专门部门或者配备专,兼,职人员～具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。 第四条 在医疗机构建有门,急,诊病历档案的～其门,急,诊病历由医疗机构负责保管,没有在医疗机构建立门,急,诊病历档案的～其门,急,诊病历由患者负责保管。 住院病历由医疗机构负责保管。 第五条 医疗机构应当严格病历管理～严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 第六条 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外～其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。 因科研、教学需要查阅病历的～需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。 第七条 医疗机构应当建立门,急,诊病历和住院病历编号制度。 门,急,诊病历和住院病历应当标注页码。 41 第八条 在医疗机构建有门,急,诊病历档案患者的门,急,诊病历～应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室,患者同时在多科室就诊的～应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。 在患者每次诊疗活动结束后24小时内～其门,急,诊病历应当收回。 第九条 医疗机构应当将门,急,诊患者的化验单,检验报告,、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门,急,诊病历档案。 第十条 在患者住院期间～其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。 病区应当在收到住院患者的化验单,检验报告,、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。 住院病历在患者出院后由设臵的专门部门或者专,兼,职人员负责集中、统一保存与管理。 第十一条 住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时～应当由病区指定专门人员负责携带和保管。 第十二条 医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请: ,一,患者本人或其代理人, ,二,死亡患者近亲属或其代理人, ,三,保险机构。 第十三条 医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专,兼,职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时～应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料: ,一,申请人为患者本人的～应当提供其有效身份证明, ,二,申请人为患者代理人的～应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料, ,三,申请人为死亡患者近亲属的～应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料, ,四,申请人为死亡患者近亲属代理人的～应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明～死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料～申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料, ,五,申请人为保险机构的～应当提供保险合同复印件～承办人员的有效身份证明～患者本人或者其代理人同意的法定证明材料,患者死 42 亡的～应当提供保险合同复印件～承办人员的有效身份证明～死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 第十四条 公安、司法机关因办理案件～需要查阅、复印或者复制病历资料的～医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。 第十五条 医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括:门,急,诊病历和住院病历中的住院志,即入院记录,、体温单、医嘱单、化验单,检验报告,、医学影像检查资料、特殊检查,治疗,同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 第十六条 医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后～应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。 第十七条 医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后～由负责医疗服务质量监控的部门或者专,兼,职人员通知负责保管门,急,诊病历档案的部门,人员,或者病区～将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点～并在申请人在场的情况下复印或者复制。复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后～医疗机构应当加盖证明印记。 第十八条 医疗机构复印或者复制病历资料～可以按照规定收取工本费。 第十九条 发生医疗事故争议时～医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专,兼,职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。 封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专,兼,职人员保管。 封存的病历可以是复印件。 第二十条 门,急,诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。 第二十一条 病案的查阅、复印或者复制参照本规定执行。 第二十二条 本规定由卫生部负责解释。 第二十三条 本规定自2002年9月1日起施行。 43