母婴保健技术服务执业许可申请表-申请号
申请号:
申请日期:
母婴保健技术服务执业
许可申请表
申请单位(公章)
填表日期 年 月 日
楚雄州卫生局制
填 写 说 明
1、本申请表用于母婴保健技术服务执业许可证新办申请;
2、本申请表可从《楚雄州卫生局卫生监督信息网》上下载使用;网址:
3、填写本表前，请认真阅读有关法规、申报指南与受理规定，未按要求提供申报
材料
关于××同志的政审材料调查表环保先进个人材料国家普通话测试材料农民专业合作社注销四查四问剖析材料
的，将不予受理;
4、本表封面“申请单位”处须加盖单位公章，无公章应附情况说明;
5、填写本表须用钢笔、碳素笔或电脑打印，要求书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写;
6、本表一式二份，下载时双面打印。
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医疗保健机构简况
机构名称 机构评审批准等级: 级 等 所有制形式(1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 ( ) 隶属 (1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属 关系 (4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇)属
(8)村属(9)其他 ( ) 主管单位名称
服务对象(1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会，境外人员 ( ) 机构地址
电话 传真 邮政编码 ??????
姓 名 性 别 ?男 ?女 姓 名 性 别 ?男?女 法 主
出生年月 专 业 出生年月 专 业 定 要
代 负
表 责 职 务 职 称 职 务 职 称 人 人
最高学历 最高学历 服务方式:?社区母婴保健 ?门诊 ?住院 ?家庭病床 ?巡诊 ?其他 床 位 数
申报项目: ?婚前医学检查 ?助产
?终止妊娠 ?结扎手术
备注:
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人员情况
职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数
主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 妇女保健科
主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 儿童保健科
主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 婚检专科
女 男 女 男 女 男 女 男 女 男
主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 助产士 妇产科
主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 儿科
主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 遗传科室
主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 泌尿专科
主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检 验 师 检验员 检验科
主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技术员 医技科室
主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护士
护理
卵巢癌的护理查房优质护理服务内容doc优质护理服务内容肺癌的护理常规消毒供应室优质护理
员 护理专业
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母婴保健技术服务仪器设备情况
婚前医学检查设备 有 数量
(1)妇科检查台、检查床
(2)男、女婚检常规器械
(3)听诊器、血压、体重计
(4)化验和,光机辅助设备
(5)其它
终止妊娠、结扎手术设备 有 数量
设 (1)手术床、器械台、柜 备 (2)负压吸引器、冲洗设备 项
(3)照明灯、紫外线消毒灯 目
(4)常用消毒药品或制剂 名
(5)必备抢救设施及物品 称
(6)手术包
(7)供备、配血、输血设备
(8)供氧、抢救监护设备
(9)消毒设施(高压灭菌锅)
(10)有关检验等辅助设施
(11)转送危、重病人设备
注:栏目不够请另附页
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医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表
请在?中划“?”
代 码 诊疗科目 备 注 代 码 诊疗科目 备注 ?01( 妇女保健科 ?06( 内科 ?01(01 青春期保健 ?01(02 围产期保健 ?07( 外科 ?01(03 更年期保健 ?01(04 妇女心理行为 ?08( 眼科 ?01(05 妇女营养 ?01(06 女职工职业保健 ?09( 耳鼻咽喉科 ?01(07 其他
?10( 口腔科 ?02( 儿童保健科 ?02(01 集体儿童保健 ?11( 皮肤科 ?02(02 儿童生长发育 ?02(03 儿童营养 ?12( 精神科 ?02(04 儿童心理行为 ?02(05 儿童五官保健 ?13( 传染科 ?02(06 儿童康复 ?02(07 其他 ?14( 麻醉科(手术室) ?03( 婚检专科 ?15( 医学检验科 ?03(01 男性婚检 ?15(01 常规检验 ?03(02 女性婚检 ?15(02 生化检验
?15(03 内分泌检验
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代 码 诊疗科目 备 注 代 码 诊疗科目 备注 ?04( 妇产科 ?15(04 临床免疫 ?04(01 妇科 ?15(05 遗传检验:细胞检验 ?04(02 产科 分子检验 ?04(03 计划生育 ?15(06 其它 ?04(04 内分泌 ?04(05 生殖健康 ?16( 病理科 ?04(06 其他
?17( 医学影像科 ?05( 儿科 ?17(01 ,线诊断专业 ?05(01 新生儿急救 ?17(02 超声诊断专业 ?05(02 小儿传染病 ?17(03 心电诊断专业 ?05(03 小儿消化 ?17(04 脑电及脑血流图诊断专业 ?05(04 小儿呼吸 ?17(05 神经肌肉电图专业 ?05(05 小儿心脏病 ?17(06 其它 ?05(06 小儿肾病 ?05(07 小儿血液病 ?18( 中医科 ?05(08 小儿神经病学 ?05(09 小儿内分泌 ?19( 其它 ?05(10 小儿遗传病 ?05(11 小儿免疫 ?05(12 小儿营养不良性疾病防治 ?05(13 其它
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提交资料(请在所提供资料的?内打“?”)
? 1、母婴保健技术服务执业许可申请登记书;
? 2、《医疗机构执业许可证》正副本复印件; 申
? 3、母婴保健技术服务设置平面图(包括专项技术服务详细布局平面图); 请
执 ? 4、母婴保健技术服务各岗位
规章制度
食品安全规章制度下载关于安全生产规章制度关于行政管理规章制度保证食品安全的规章制度范本关于公司规章制度
及母婴保健专项技术服务制定的制度(成
业
立《医学伦理委员会》、《母婴保健管理委员会》、转诊制度、会诊制度、告知登
记 制度、档案
管理制度
档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载
、追踪监测(回访)制度等);;
需
? 5、各项目负责人名录和有关资格证书、执业证书及《母婴保健技术服务考核提
交 合格证书》复印件;
的 ? 6、卫生行政部门要求提供的其它材料。 资
料 以上材料每页均应加盖申请单位公章。
保 证 书
本医疗机构所提供的申报材料均真实、合法。如有不实之处，本机构愿承担相应的法律责任，并负担由此所造成的一切后果。
保证方:法定代表人(签名) 医疗机构(公章)
年 月 日 年 月 日
上级主
管部门
签 署
意 见
年 月 日 (公章)
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现场审查意见:
卫生监督员: 年 月 日 科室负责人: 年 月 日 许可科审查意见:
卫生监督员: 年 月 日 科室负责人: 年 月 日 所领导意见:
所领导: 年 月 日
核 准 后 登 记 事 项
机构名称:
地 址:
法定代表人: 机构类别: 床位: 服务对象: 服务方式:
母婴保健专项技术服务许可项目:
发证日期: 年 月 日
有效期限: 年 月 日 至 年 月 日 备注:
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浙公网安备 33021202002483