家庭医生签约服务
家庭医生签约服务协议书
甲方,居民,, 街道,xx街道 社区,居民小组, 联系电话, 家庭住址,
签约成员,
乙方,家庭医生,,
家庭医生, 联系电话:
医疗机构名称, 负责人,
指导单位,
为充分发挥家庭医生的优势和特点,创新基层医疗卫生机构服务模式,强化基本公共卫生服务任务的落实,促进分级诊疗和逐级转诊格局的形成,不断提升城乡居民的健康保障水平,本着平等、自愿、互利、互惠的原则,甲方自愿聘请乙方为签约服务医生,成为乙方服务对象。经甲乙双方协商,在充分理解签约服务条款的前提下,自愿签订本协议。
一、服务
内容
财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容
签约居民享受以下服务内容。
,一,基本医疗服务。家庭医生为签约居民提供常见病、多发病的初级诊治,推进分级诊疗,需要转上级医院诊疗的病例,家庭医生要及时提供转诊服务并履行转诊手续。
,二,基本公共卫生服务。家庭医生要以签约居民需求为导向,按照《国家基本公共卫生服务规范,第三版,》要求,认真落实12类45项基本公共卫生服务项目,以贫困人群、65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、慢性病人、重型精神病患者等为重点服务对象,实行包户责任制开展健康管理、上门访视、家庭康复指导等服务工作。
,三,个性化服务。家庭医生提供以健康管理为主要内容、以主动服务为主要形式的个性化服务,如健康咨询、中医保健、药品代购、康复协助、化验检查等。根据居民对健康服务的实际需求,实行不同的个性化健康服务,进行分类管理分别指导。
甲方根据自身情况,决定选择下列服务包,并一次性缴纳服务费用 元。
服务包类型
姓 名 性别 年龄 中级包 高级包
初级包
型 型 型 型 型 型
二、甲方权利与义务
1.主要权利,自愿选择签约医生和服务内容,享受乙方提供的基本医疗、基本公共卫生和个性化服务,监督乙方服务内容的规范实施,举报乙方在服务过程中的不规范行为。
2.主要义务,将自身健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知乙方,并保证相关信息、资料的真实性,需要提供上门服务时,应提前与乙方预约,主动配合并严格执行乙方为其制定防病治病的相关措施,理解乙方工作的特殊性,维护乙方的尊严,配合支持乙方工作,服从健康管理,拥护卫生计生政策,首诊在基层,优先选择基本药物,接受家庭医生的转诊
建议
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,主动缴纳签约费用。
三、乙方权利与义务
1.主要权利,得到应有的尊重和客观评价,在政策允许的范围内,得到合理劳务报酬。
2.主要义务,加强自身业务学习,不断提升服务能力,科学安排服务时间,保证日常诊疗服务的顺利开展,严格执行诊疗规范,提供优质安全服务,实行基本药物
制度
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,
方便群众,在保证医疗安全前提下,提供双方约定的服务,不得乱收费,执行医保补偿政策,控制医疗费用。
四、其他约定
1.如甲方对乙方服务不满意,可向指导单位投诉,申请更换签约医生。
2.乙方为甲方提供服务中,应当保守甲方隐私。乙方在为甲方进行随访服务时,甲方必须如实向乙方提供服药、饮食、生活方式等健康相关信息,如甲方隐瞒信息,或不执行乙方制定的治疗
方案
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或不听从指导意见,产生不良后果或影响服务质量的,由甲方自行承担。
3.本协议如与国家相关规定有抵触的,请以国家规定为准。
4.本协议一式两份,甲乙双方签字后生效,有效期一年,期满后自动解约。本协议未尽事宜,由双方协商解决。
甲方,居民签字,, 乙方,,家庭医生签字,,
年 月 日 年 月 日
浙公网安备 33021202002483