第五章 护理管理与质量持续改进

第五章 护理管理与质量持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 一、确立护理管理组织体系 评审标准 评审要点 资料查阅 调查访谈 实地访视 个案追踪 抽查考核 5(1(1(1 【,】 有在院长1.医院内部机1.主管院1.至少5个 1(有在院长,或副院长,,或副院构设置、部门 长、护理部护理单元。 领导下的护理组织管理体长,领导下职责与护理组主任和至少 系～定期专题研究护理管理的护理组织管理架构。 3名护士长 工作～实施目标管理。, , 织管理体2.医院与科室,包括科护 2(按照标准配臵各层次护系～对护理签定的目标管 士长和病区 理管理岗位和人员～岗位职工作实施理责任书或现护士长,。 责明确。, , 目标管理。 执行目标管理 体系中有关护 理管理工作的 目标。 3.院长 办公会/院务 会/院行政会议 记录、纪要及 相关证明资料。 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 【,】符合“C”～并 1.工作制度中1.院长、主 落实岗位职责和管理目标～有关各层次护 管院长、护对各层次护理管理者有考理管理人员考理部主任和核。, , 核的规定、执 至少各2名 行记录、考核结科护士长与 果与绩效工 护理单元护 资发放。 士长。 【,】符合“B”～并 1.医院支持、保1.护理工作 护理管理体系有效运行。障护理管理 中长期规划, , 体系有效运行与年 的政策、措 度计划执行 施～特别是护理情况的跟踪 人力资源配 督导 臵与各个部门考核、分析 为护理管理工 总结、反馈 作提供支持、保评 障的政策、 价～及改进 措施。 措施的提出 2.实行院长/主与落 管院长领导下 实记录。 的护理垂直管2.护理管理 理模式。 工作持续改 3.健全的护理进的 质量管理、控 5(1(1(2 【,】 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 医院有护1(有护理工作中长期规划、1.医院护理工1.医院护理理工作中年度计划～与医院总体规划作中长期规划 工作中长期长期规划、和护理发展方向一致。, , 形成过程文档规划 年度计划2(相关人员知晓规划、计及保障其落实 形成过程文和年度总划的主要内容。, , 的政策措施与档及保障其结。 运行机制 落实 2.医院发展规的政策措施 划与相应时期 与运行机制 内护理工作中2.医院发展 长期规划、年 规划与相应 度计划与执行时期 总结。 内护理工作 中长期规 划、年 度计划与执 行总结。 【,】符合“C”～并 有措施保障落实护理工作 中长期规划～有效执行年度 计划并有总结。, , 【,】符合“B”～并 1.护理工作中 有对规划和计划落实情况长期规划与年 的追踪分析～持续改进护理度计划执行情 工作。, , 况的跟踪督导 考核、分析总 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 结、反馈评 价，及改进措施 的提出与落 实记录。 2.护理管理工 作持续改进的 5(1(2(1 【,】 执行三级有建立护理垂直管 1.护理垂直管 ,医院-科理体系的工作 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 , 理组织架构/或 室-病区,逐步实行三级(医院 实施方案。 护理管理-科室-病区)护理管 2.三级护理管组织体系～理人员任职文 逐步建立件。 护理垂直 管理体系～ 按照《护士 例》的规 定～实施护 理 【B】符合'C',并三级(医1.护理人力资 院-科室-病区)护理管理源管理(岗位调 组织体系完善,有效运行。 配、职称晋升、 职务聘任等)与 护理绩效分配 方案、流程及实Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 施记录。 【A】符合'B',并 1.工作制度中1.至少5个1.至少2例 与相关科室及职能部门有有关护理管理与护理管理经协调机制 联席会议或其他协调机决策与实施多工作紧密相研议的实 制。 部门协调机制关的职能部例。 的规定及协调门的负责人 机制运行记录、(访谈提 议事/决策/解纲:医院护 决问题实例证理管理的协 明。 调机制及参 加协调的实 例)。 5(1(2(2 【,】 按照《护士1(按照《护士条例》的规 1.工作制度中1.门诊、病条例》的规定～制定相关制度～实施护有关护理人员、区至少名2定～实施护理管理工作。, , 岗位及执业管个护理单元 理管理工2(依法执行护理人员准入理的规定。2. 作。 管理。, , 全院具有护理 职称人员名单、 现岗位分布、执 业证书与工资 发放表。 【,】符合“C”～并 1.护理部、人力 主管部门对《护士条例》执资源部等相关 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 行及制度落实情况的监督职能部门对护 检查, , 士条例执行及 相关执业制度 落实的监督检 查的相关资料。 【,】符合“B”～并 1.对《护士条 对落实情况进行追踪与成例》执行与制度 效评价～有持续改进。, , 落实监督检查 意见 文理分科指导河道管理范围浙江建筑工程概算定额教材专家评审意见党员教师互相批评意见 落实情况 实施追踪跟进 与效果评价的 数据支持与实 例证明。 5(1(3(1 【,】 实施护理 人员分级1.工作制度中管理～落实有关实施护理1(实施护理人员分层级管岗位责任人员分级管理、1.至少5个理～制定与落实护理岗位职1.不同层级制～明确临落实护理岗位护理单元。 责。, , 护士各2床护理内责任及工作规 名。 涵及工作范的规定。 规范。 2(护理人员知晓本部门、 本岗位的职责要求。, , Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 1.全体护士名3(有统一管理的护理人员 册与护理人员分级管理档案。, , 分级管理档案。 1.医院护理常1.至少5名护士，观察或模拟5项 规/护理操作规护理基础操作。 程/护理核心制 度/护理服务规【,】符合“C”～并 范/护理管理与1(护理工作规范并有效执质量控制考核行。, , 办法(包括对科2(科室能定期自查、分析、 室自查、整改的整改。, , 要求)，并有相3(主管部门履行监管职责～关工作开展与有定期监管检查的结果反执行记录。2.馈和整改意见。, , 本科室自查与 护理部、科护士 长、护理单元护 士长行 【,】符合“B”～并 分级管理落实有效～护理工 作持续改进有成效。, , 5(1(4(1 【,】 实行护理1(有全院护理管理目标及 1.医院护理管1.护理部主1.至少5个1.观摩/模拟至少5名不同层级护Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 目标管理各项护理标准并实施。, , 理目标与护理任/副主任，护理单元。 士相关操作。2.(护士操作后)科责任制、岗2(相关人员知晓上述内容标准/护理质量科护士长、护士长进行质量控制点评。 3.(科位职责明并履行职责。, , 评价标准及执护理单元护护士长点评后)护理部及质量管理确。 行、检查记录。长及不同层部门负责人提出主管部门意见。 级护士至少 各3名。 1.同前款本项【,】符合“C”～并 下B之2。2.规1(科护士长负责落实本科定时间内护理护理管理目标及并按标准管理目标、护理实施护理管理。, , 标准落实持续2(主管部门对科室护理管改进的相关数理目标、护理质量执行有定据、实例证明，期的检查、评价、分析、反以及护理工作馈～有整改措施。, , 患者满意度。 【,】符合“B”～并 对护理管理目标及各项护 理标准落实情况有追踪和 成效评价～有持续改进。, , 5(1(4(2 【,】 落实护理1(有护理常规和操作规范 1.医院及科室 常规、操作并及时修订。, , 现行护理常规 规程等～有 和操作规范，以 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 相应的监及规定时间内 督与协调相关修订凭证。 机制。 *常规与规范目 录需由权威部 门确定，如中华 护理学会，等 2(对护理核心制度,分级 1.工作制度中 护理、查对、交接班、安全有关对护理核 输血等制度,和岗位职责有心制度(分级护 培训、考核。, , 理、查对、交接 班、安全输血等 制度)和岗位职 责进行培训、考 核的规定。 2. 对分级护理、查 对、交接班、安 全输血等制度 培训、考核工 3(相关护理人员掌握上述 内容并执行。, , 【,】符合“C”～并 同5.1.3.1款 1(护理单元对护理常规、本项下B之1与 操作规程、护理核心制度落2 实情况有自查、分析、反馈 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 及整改。, , 2(主管部门履行监管职责～ 有定期检查、分析、反馈～ 有改进措施。, , 【,】符合“B”～并 1.护理常规、操 按照《临床护理实践指南》～作规程与核心 完善护理常规、操作规程、制度的制定、修 护理核心制度落实好～持续订符合《临床护 改进, ,有成效。 理实践指南》， 并有持续改进 的数据资料与 实例证明。 5(1(4(3 【,】 护理单元1(各护理单元有能体现专 有专科护业性和适用性的专科护理 理常规～具常规。, , 有专业性、 适用性。 2(护理人员掌握本专业的 1.至少5名 专科护理常规并执行。, , 不同护理单 元、不同层 级的护士。 【,】符合“C”～并 1.科室专科护 在实施专科护理常规过程理常规有定期 中～定期补充、修改与完善。补充、修改和完Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small , , 善记录/凭证。 【,】符合“B”～并 1.规定时间内1.至少3个 1(专科护理落实好。, , 医院开展新项新技术/新 2(对开展的新项目、新技目、新技术目项目。 术有相应的专科护理常规录，以及相应专 补充和完善。, , 科护理常规补 充和完善的记 录、成果。 5(1(4(4 【,】 能提供体1(有修订制度、职责、常 1.工作制度中1.至少5个1.不同层级的护理管理者与护士至 现适时修规等相关文件的规定与程关于护理制度、护理单元。 少各5名。 订并有修序, , 职责和常规等 订标识的2(修订后的文件～有试行文件修订的规 护理制度～—修改—批准—培训—执定、程序与修订 修订部分行的程序。并有修订标识。标识要求。 2. 均遵守相, , 规定时间内经 关法律、法修订护理制度、【,】符合“C”～并 1.不同层级规和规章。 职责和常规等1(相关护理管理人员知晓护理管理人 文件原始档案。 修订规定与程序。, , 员与护士至 2(护理人员知晓修订后的少各5名。 相关制度。, , 【,】符合“B”～并 对修订后制度的执行情况 有追踪与评价～持续改进有 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 成效。, , 5(1(4(5 【,】 定期开展1(有护理 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 培训计 1.工作制度中 护理管理划并落实。, , 关于开展护理 制度的培2(护理人员掌握相关护理管理制度培训 训～有培训管理制度。, , 的规定，以及落 记录。 实规定要求的 护理管理制度 培训计划与执 行文件。 【达到“B”级】符合“C”～ 1.相关主管部1.门(急) 并 门对护理管理诊和病区的 主管部门对培训落实情况制度培训情况至少5个护 有检查和督促。, , 实施多种形式理单元。(访 检查、督促，并视主要内【,】符合“B”～并 对检查、督促反容:规定时对培训后的效果情况～有追 馈意见的落实间内主管检踪与评价～有持续改进。, , 情况予以追踪查和督促， 评价的执行文以及针对检 件。 查、督 二、护理人力资源管理 资料查阅 调查访谈 实地访视 个案追踪 抽查考核 评审标准 评审要点 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 5(2(1(1 【,】 有护理人员管理规1(有适合医院实际 1.护理人员管1.不同部门1.同5.1.4.4款本项下C之1。 定～对各项护理工作情况的护理人员管理规定、护理岗不同层级的 有统一、明确的岗位理规定、岗位职责位职责、工作标护理管理人 职责和工作标准～有和工作标准。, , 准、履职要求，员与护士至 考评和监督。 2(相关人员知晓本以及考评、监督少各5名 部门、本岗位的人规定。 员资质与履职要 求。, , 【,】符合“,”～ 1.医院护理人1.至少5个 并 员名册、人员岗护理单元。 1(各护理岗位人员位分布及相关 符合相关岗位职责护理岗位人员 和工作标准的要资质管理。1. 求。, , 规定时间内相 2(主管部门定期对关主管部门实 护理人员的工作进施护理人员工 行绩效考核～包括作绩效(包括工 工作数量、工作质作性质、数量、 量等内容。, , 质量、效率和效 果等)考核，以【,】符合“,”～ 及对考核工作并 及提出改进意对护理人员管理工见落实情况实 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 作有追踪和评价～施追踪与评价 持续改进有成效。的相关资料。2. , , 护理人员绩效 工资发放表。 3.护理 5(2(1(2 【,】 对各级护理人员资1(有各级护理人员 1.工作制度中质进行严格审核。 资质审核规定与程有关护理人员 序～并执行。, , 资质审核的(包 2(相关人员知晓资括护士专业技 质审核规定与履职术职称资质、护 要求。, , 理能级分层资 质、专科护士和 特殊岗位护士 资质，等)规定、 程序与审核资 料。 【,】符合“,”～ 并 1(相关人员符合相 关执业资质的要 求。, , 2(主管部门监管并 1.相关主管部Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 执行。 门对护理岗位 人员资质审核、 变更等情况予 以及时、准确监 督、检查与处置 的执行记录/档 案。 【,】符合“,”～ 1.规定时间内 并 对护理人员资 对护理人员资质审质审核管理中 核管理中存在的问存在的问题与 题与缺陷～有追踪缺陷的追踪检 和评价～持续改进查、分析、反馈 有成效。, , 与评价工作凭 证;2.护理人员 资质审核管理 工作持续改进 有成效的实例 与数据证明。 5(2(1(3 【,】 有聘用护理人员资1(有聘用护理人员 1.护理岗位人1.同1.新上岗人质、岗位技术能力及的资质、岗位技术员聘用规定(包5.2.1.1本员(包括入要求、薪酬的相关制能力及要求。, , 括资质、岗位技项下C之1。 职不满1年度规定和具体执行2(有薪酬的相关制术能力、 合同 劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载 制各种用工形Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 方案～并有执行记度、规定和具体执护士录用与管式人员)、录。 行方案。, , 理、薪酬标准确特殊岗位护 3(聘用护理人员知定、护理绩效考理人员、入 晓本岗位资质与履核与津贴分配、职10年或 职要求。, , 能级评定与岗以上护理人 位职责、培训考员至少各5 核标准，等)，名。 以及规定执行 的具体方案与 落实凭证。 【,】符合“,”～ 1.工作制度中1.至少5个 并 关于有关职能护理单元。 1(有相关职能部门部门及用人科 ,人事部、护理部,室共同管理护 及用人科室共同管理岗位聘用人 理的用人机制, , 员的规定。 2(聘用护理人员符 合相关聘用的要 求。, , 【,】符合“,”～ 1.医院护理人 并 员薪酬发放表 聘用护理人员对薪 酬制度满意程度较 高。, , 5(2(1(4 【,】 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 有全院护理人员的1(有保障护理人员 1.工作制度中1.匿名问卷1.医院从事人员名册、薪酬、享实行同工同酬～并有关保障护理调查不同级不同岗位性有福利待遇、参加社享有相同的福利待人员实行同工别护理管理质护理工作会保险等信息～落实遇和社会保险,医同酬,并享有相人员与临床的在编与合同工同酬。薪酬向临疗、养老、失业保同的福利待遇护士各10同护士至少床一线和关键岗位险,的制度。, , 和社会保险(医名(其中任各10名。 倾斜～体现多劳多2(护理人员每年离疗、养老、失业职/入职不 得～优绩优酬。 职率?10%。, , 保险)的规定。 满3年和超 2.包含人员岗过6年的各 位、用工形式、不少于3 薪酬、休假、津人)。 贴、福利待遇、 社会保险等信 息的医院护理 人员名册或数 据信息。3.规定 时间内护理岗 位人员变动数 据信息。 【,】符合“,”～ 并 落实不同用工形式 的护理人员同工同 酬、享有同等福利 待遇、社会保险等 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 待遇。, , 【,】符合“,”～ 并 1(护理人员对薪酬 和福利待遇满意程 度较高。, , 2(护理人员每年离 职率?5%。, , 5(2(1(5 【,】 护理人员能够获得有护理人员相应岗 1.工作制度中1.至少101.观察或模与其从事的护理工位职业防护制度及有关护理人员个护理单拟针刺伤、作相适应的卫生防医疗保健服务的相岗位职业防护元。(职业汞外泄等的护与医疗保健服务。 关规定。, , 及接受医疗保暴露的高风处理。 健服务的规定。 险科室为必 检点位，包 括但不局限 于手术室、 ICU、急诊、 透析性、放 射科等)。 【,】符合“,”～ 1.相关主管部1.至少5个 并 门对护理人员护理单元。 保障上述制度和规相应岗位职业(访视主要 定得到落实。, , 防护制度及医内容:特殊Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 疗保健服务的岗位【影像 相关规定实施科、手术室、 培训，并对落实供应室、肝 情况的监管病科、肿瘤 科，等】的 护理人员的 职业防护措 施与设施。 【,】符合“,”～ 1.规定时间内 并 主管部门对护 对上述制度落实情理人员相应岗 况有追踪和评价～位职业防护制 持续改进有成效。度及医疗保健 , , 服务的落实情 况进行追踪、评 价和持续改进 的案例/资料。 5(2(2(1 【,】 1.医院护理人1.至少5名1.至少5个1.至少10有护理单元护理人1(按照医院的规模员名册、岗位名住院病人。 护理单元。 名住院患员人力配臵的依据合理配臵护理人录、实际开放床2.问卷调查者。 和原则。 员。, , 位数，以及规定20位住院患 2(护理人员分管患时间内医院工者对护理工 者护理级别符合护作量报表。 2.作满意程 理人员能级水平。工作制度中有度。3.院长/ , , 关不同能级护主管院长及Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 3(每位护士平均负理人员分管相护理部主 责病人数?8人～应护理级别患任。 并体现护理人员能者的规定(包括 力与病人危重程度护理人力资源 相符的原则。, , 配置与调整的 依据、原则、程【,】符合“,”～ 序、薪酬与绩效并 考核等)，以及每位护理人员平均 特殊情况下合负责病人数?8理调配护理人人～并体现护理人力资源的规定。员能力与病人危重3.医院高风险、程度相符的原则。 重劳科室护士、, , 专科护士的数 【,】符合“,”～ 量、岗位分布、 并 工作量与绩效 能够依据护理人员考核数据信息。 能力、专业特点～ 合理配臵护理人力 资源～效果良好。 , , 5(2(2(2 【,】 有各级护理管理部1(各级护理管理部 1.工作制度中门紧急护理人力资门有紧急护理人力有关医院护理源调配的规定～有执资源调配的规定～人力资源紧急Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 行的方案。 有执行方案。, , 调配的规定、程 2(相关护理管理人序、执行方案与 员知晓紧急护理人实施流程。 力资源调配规定的 主要内容与流程。 , , 【,】符合“,”～ 1.医院护理人1.至少3名1.观摩/模拟护理人员储备库人员 并 员储备(数据信储备护理人紧急调配情况。 1(有护理人员储息)库资料，以员。 备～可供紧急状态及储备人员参 或特殊情况下调配加专业培训、考 使用。, , 核的工作文件。 2(对储备人员有培 训、考核。 【,】符合“,”～ 1.紧急状态下 并 储备护理人力 有紧急情况下人力资源调配、演练 资源调配演练～持方案、记录与持 续改进。, , 续改进相关证 明。 5(2(3(1 【,】 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 1(护理人员人力资 1.医院护理人1.至少5个 根据收住患者特点、源配备与医院的功力资源配置核护理单元。 护理等级比例、床位能、任务及规模一定方案(包括科使用率～合理配臵人致。 室床位设置调力资源。 ,1,临床一线护理整、变化时护理 人员占护理人员总人力资源配置 数?95%。 的调整)。2. ,2,病房护理人员医院护理人员 总数与实际床位比名册、护理人力 不低于0.4?1。 资源岗位分布 ,3,，,,护士与(重点查看 实际床位之比不低ICU、手术室的 于2.5，3:1。 配置情况)与实 ,4,手术室护士与际开放床位数。 手术间之比不低于3.规定时间内 3?1。 医院及指定科 室出院病人数、 ICU收治病人数 与手术例数。 2(有护理岗位说明 1.医院护理岗 书～包括工作任务位名录及包含 和任职条件～有实工作任务与任 例可查。, , 职条件的护理 岗位说明书。 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 3(护理人员专业技 1.医院聘任制1.10份护理术职称聘任符合医度有关护理人人员专业技院聘任制度规定。员专业技术职术职称晋升, , 称聘任规定。 与聘用档 案。 【,】符合“,”～ 1.同本条款本 并 项下C之1。2. 1(病房护理人员总护理人力资源 数与实际床位比不配置适应专业 低于0(5?1,床特点，合理有效 位使用率?93%,。的实例或数据 , , 证明。 2(病房护理人员总 数与实际床位比不 低于0(6?1,床 位使用率?96%～平 均住院日小于10 天,。, , 3(基于护理工作量 配臵护理人员。, , 【,】符合“,”～ 并 能够依据专业特 点～合理配臵护理 人力资源～效果良 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 好。, , 5(2(3(2 【,】 1.护理工作制1.至少5名 对护理人力资源实1(有为实行弹性护度中有关对护不同层级护 行弹性调配。 理人力资源调配的理人力资源实士。 人员储备。, , 行弹性调配的 2(有保障实施弹性规定，包括人力 人力资源调配的实资源储备、调配 施方案和实施效的方案、程序、 果。, , 保障措施与实 施记录，以及实 施的效果评价。 【,】符合“,”～ 1.医院实施/实1.至少3个 并 行护理弹性人实行护理弹 根据收住患者特力资源调配科性人力资源 点、护理等级比例、室或专业的名调配科室或 床位使用率～在部录及有关管理专业护理单 分科室或部分专业规范。2.护理部元。 实施实行弹性人力统一调配全院 资源调配。, , 护理人力资源 的方案、程序、【,】符合“,”～ 管理与执行记并 录，并对执行情护理人员由护理部况实施持续的门统一调配～效果跟踪、动态管良好。, , 理。3.护理部统 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 一调配护理人 力 5(2(4(1 【,】 1(医院基于护1.不同护理1.至少5个 理工作量、质单元不同层护理单元。 量、患者满意级护理管理 度、护理难度及人员和护士 建立基于护理工作1(有基于护理工作 技术要求的绩至少各5 量、质量、患者满意量、质量、患者满效考核方案形名。 度、护理难度及技术意度、护理难度及成过程中不同 要求的绩效考核办技术要求绩效考核阶段版本，以及 法与评优、晋升、薪方案。, , 形成过程中征 酬挂钩。 2(绩效考核方案制求护理人员意 定应充分征求护理见的方式、数 人员意见。, , 量、内容与处理 结果。 2.护理【,】符合“,”～ 1.10名不同 工作绩效考核并 岗位、不同 结果在护理人1(绩效考核方案能层级护士 员评优、职称晋够通过多种途径方(须包括获 升、职务聘任及便护理人员查询～评先进、职 薪酬确定方面知晓率?80%。, , 称晋升或加 的应用。 2(绩效考核结果与薪的护士) 评优、晋升、薪酬在规定时间 挂钩。, , 内绩效考核 档案。 【,】符合“,”～ 1.10名不同Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 并 科室不同岗 绩效考核方案能够位护士(至 体现优劳优得～多少需包括5 劳多得～调动护理名在高风险 人员积极性, ,。 岗位、重劳 岗位工作护 士)在规定 时间内的薪 酬发放凭 证。 5(2(5(1 【,】 有护理人员在职继1(有护理人员在职 1.培训制度中1.至少5个续教育培训和考评。 继续教育培训与考有关护理人员护理单元。 评制度, , 在职继续教育 2(有护理人员在职培训与考评的 继续教育计划～并规定。2.护理人 有专职部门和专人员在职继续教 负责落实。, , 育培训及考评 3(有开展培训的经计划与执行文 费、设备设施等资件。 源保障。, , 【,】符合“,”～ 1.护理人员参1.至少5名不同护理单元、不同层 并 加分层次在职级护士。 1(培训与考评结合继续教育培训， 临床需求～充分体考核结果与本 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 现不同专业、不同人评优、职称晋 层次护理人员的特升及薪酬调整 点～并与评优、晋挂钩的规定与 升、薪酬挂钩。, , 有效落实凭证。 2(常规培训经费列 1.规定时间内 入年度预算。, , 医院及主管部 门年度预算与 决算财务报表 【,】符合“,”～ 1.在省级卫生 并 行政部门以上 制度完善、内容详相关专业理论、 实～效果明显。 技能比赛中获 得团体优胜凭 证。 5(2(5(2 【,】 1(根据医院功能及 1.医院有关培1.主管院1.(依据专 需要～培养临床所养临床专科护长、护理部科护士岗位 落实专科护理培训需的专科护理人理人员，加强专主任/副主分布选取) 要求～培养专科护理员、, , 科护理人员队任及至少5至少5个护 人才。 2(有开展专科护理伍建设计划与名在岗专科理单元。 人员日常训练所需实施方案，包括护理人员。 的师资、设备设施日常训练所需1.至少3个1.至少3名 等资源保障。, , 的师资、教材、专科护士培现职专科护Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 3(按照《专科护理经费、场地、设训基地/临理人员培养领域护士培训大备设施等资源床技能中流程。 纲》等要求～有本保障。2.现职在心。 院专科护理人员培岗专科护士名 训方案和培养计单、岗位分布及 划。, , 培训档案。 【,】符合“,”～ 并 1(根据临床需要～ 恰当培养和使用专 科护理人才。 2(有培训效果的追 1.医院有关专 踪和评价机制。, , 科护理人员培 养、使用与考 核，以及对专科 护理人员培训、 日常训练组织 管理工作及其 效果实施追踪、 评价的方法、程 序。 【,】符合“,”～ 1.省级以上卫 并 生行政部门批 1(有省级以上卫生准设置专科护 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 行政部门批准的专理人员培训基 科护理人员培训基地有效凭证。 地。, , 2(根据评价结果～ 1.省级以上卫 持续改进培训工生行政部门对 作～效果良好。, , 基地工作评估、 考核结果优良， 且有实例或数 据证明专科护 士管理工作实 现持续改进。2. 受训人员满意 度测评/评价 【C】 5(3(1(1 根据分级护理的原1.依据《综合医院1.医院分级护1.至少5名1.至少5个则和要求，实施护理分级护理指导原理制度。 不同护理单护理单元。 措施，有护理质量评则》,制定符合医元、不同层价标准，有质量可追院实际的分级护级护理人员溯机制。 理制度。 及3名医Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 2.护理人员掌握 生。 1.观摩/模拟4个护理级别病例护 分级护理的内容。 理操作。2.问卷考核提供病例的护 理级别确定 3.有护理级别标 识,患者的护理级 别与病情相符。 【B】符合'C',并 1.科室对分级护 理落实情况进行 定期检查,对存在 问题有改进措施。 2.主管部门对分1.主管部门检 级护理落实情况查分级护理制 进行定期检查,评度落实情况的 价、分析,对存在记录，检查结果 的问题,及时反评价、分析，以 馈,并提整改 及提出的整改 建议。 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 【A】符合'B',并1.规定时间内对分级护理落实医院分级护理情况有追踪和成制度追踪监督效评价,有持续改检查、实施效果 进。 评价资料。2. 说明分级护理 工作改进有效 果的实例或数 据。 【C】 5(3(2(1 1.有医院优质护1.医院优质护1.10份出院 理服务规划、目标理服务工作规病历。 优质护理服务落实 及实施方案。划、年度计划与 到位。(?) 实施方案(以医 院文件形式下 2.有推进开展优1.院长/主发)，包括推进质护理服务的保管院长;护开展优质护理障制度和措施及理部主任及服务的保障制 考评激励机制。 其他相关职度和措施及考 能科室负责评激励机制。 人至少3 名; Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 3.有优质护理服 不同层级护 务的目标和内涵,理人员5 相关管理人员知名。 晓率?80%,护理 人员知晓率100%。 【B】符合'C',并 1.各护理单元1.至少5个 1.根据各专业特《创建“优质护护理单元。 点,有细化、量化理示范工程”实 的优质护理服务施计划》。 目标和落实措施。 2.定期听取患者1.工作制度中 及医护人员等多有关听取患者、 方意见和建议,持医护人员及相 续改进优质护理关方面意见和 服务。 建议的规定及 执行文件，包括 听取/征求意见 形式、内容及记 录/资料(如会 议纪要、患者意 见本、满意度调 查表/报告等)， 以及改进意见 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 3.考评激励机制1.医院鼓励推体现优劳优酬、多进优质护理服劳多得,并与薪酬务工作的考评分配、晋升、评优激励规定、措施 等相结合。 和程序，结果作 为薪酬分配、晋 升、评优重要依 据。 4.优质护理服务1.实施优质护病房覆盖率?理服务病房名 50%。 录、数量。 【A】符合'B',并 1.优质护理服务 措施落实有效,效 果明显,优质护理 服务病房覆盖率 100%。 2.患者与医护人1.规定时间内1.医护人员 员满意度高。 医患对优质护与患者各10 理服务工作的名。 满意度调查资 料(可以是第三 方)、改进措施 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 的落实与记录。 【C】 5(3(3(1 1.根据“以病人为1.工作制度与1.不同层级1.至少5个1.观摩/抽查不同护理单元5名责 中心”的整体护理规范中有关实护理管理人护理单元整任制护士每日工作内容、流程。 工作模式,制定实施“以病人为中员与护士各体护理工作实施“以病人为中施方案,体现护理心”的整体护理5名。2.至实施情况。 心”的整体护理，为人员工作中的责工作模式的规少5名在不患者提供适宜的护任制。 定，包括实施方同护理单元理服务。(?) 案、岗位职责、住院的患 工作要求及量者。 化考核等。 2.依据患者需求1.护理工作制1.至少5个 制定护理计划,充度与管理规范护理单元。 分考虑患者生理、中有关依据患 心理、社会、文化者需求(包括病 等因 情诊治康复需 要，患者自身生 【B】符合'C',并 理、心理、社会、1.依据患者的个文化等方面需 性化护理需求制求)制定个性化定护理计划,护理护理计划的原人员掌握相关的 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 知识,并结合患者则， 以及为患实际情况实施“以者及时、准确了病人为中心”的护解病情与护理理,并能帮助患者重点内容提供及其家属了解患有效帮助的规者病情及护理的 定。 2.科室对落实情1.工作制度中况进行定期检查,有关对“以病人 对存在问题有改为中心”整体护进措施 理工作开展情 况实施定期自 3.主管部门对落查、检查的规定实情况进行定期及执行文件(包检查,评价、分析,括督查和反馈对存在的问题,及记录、评价标时反馈,并提整改 准、提出问题与建议。 改进意见，以及 改进意见落实 情况的追踪检 查记录)。 【A】符合'B',并 1.主管部门对对各科室落实情责任制整体护 况有追踪和成效理落实情况实评价,有持续改施追踪、成效评进。 价和持续改进 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 记录、数据和实 例。 5(3(4(1 【C】 1. 护理人员具备1.工作制度与1.至少5个1.ICU、急诊室及至少3个其他护理 的技术能力包规范中有关护护理单元单元护理危重患者护理技能操作。 括:危重患者理人员危重患(包括门急 护理常规及抢者护理技术能诊护理单 救技能、生命力训练、培训、元)5名危 支持设备操考核，以及对相重患者护理 作、患者病情关岗位护理人实施情况 评估与处理、员危重患者护 紧急处置能力理能力实施评护理人员具备危重等。 价的规定与执患者护理的相关知2.护理人员经过行文件。2.工作识与操作技能。 危重患者护理理制度与规范中 论和技术培训并有关临床护理 考核合 工作应针对危 3.有针对危重患重患者病情变 者病情变化的风化实施风险评 险评估和安全防估和安全防范 范措施 措施的规定与 4.护理人员掌握执行文件(包括 上述相关的理论评估标准、范 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 与技 围、流程、工具、【B】符合'C',并 安全防范及紧1.由具备上述技急处置等内术能力的护理人容)。 3.工作员对危重患者实制度中有关对施护理 危重患者护理2. 2.主管部门有工作开展情况 护理人员培实施定期自查、 训、训练的考检查的规定及 核评价机制。 执行文件(包括 督查和反馈记 录、评价标准、 提出问题与改 进意见，以及改 进意见落实情 况的追踪检查 记录)。 【A】符合'B',并 1.规定时间内根据考核评价情医院对危重患况持续改进危重者护理工作实患者护理工作。 施质控、督查、 考核、评价及针 对性改进的记 录，以及前期检 查发现问题在 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 后续检查中得 到有效整改、体 现持续改进的 数据、实例和证 明。 【C】 5(3(4(2 1.有危重患者护1.工作制度与有危重患者护理常理常规及技术规规范中有关危规及技术规范、工作范,工作流程及应重患者护理常流程及应急预案，对急预案 规、技术规范、危重患者有风险评工作流程及应估和安全防 急预案的内容。 2.有危重患者风1.同前款本项 险评估、安全护理下C之2。 制度和措施。 3.护理人员知晓 并掌握相关制度 与流程的内容。 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 【B】符合'C',并 1.密切观察危重 患者的病情变化, 有风险评估和安 全防范措施。 2.根据专科特点,1.医院及各专使用恰当的质量科危重患者护监测指标并实施理质量监测指监测。 标目录/评价体 系/机制及实际 运行，有统计分 析并对危重患 者护理质量改 进具有反馈性 作用的凭证 3.主管部门对落1.主管部门对实情况进行定期危重患者护理检查,评价、分析,落实情况实施 对存在的问题,及追踪、成效评价时反馈,并提整改和持续改进记建议。 录、数据和实 例。 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 【A】符合'B',并 1.医院质量监 应用质量监测指测指标体系运 标,持续改进危重行、监测结果对 患者护理质量。改进危重患者 护理质量发挥 作用的数据或 实例凭证。 5(3(5(1 【C】 1.有患者围手术1.工作制度与1.5个手术1.5个手术1.2例住院1.观摩/模拟5例护理人员对围手 期护理常规、评估规范中有关患相关护理单相关护理单手术病例。 术期患者实施评估，与其本人及家 有围手术期的护理制度与处置流 者围手术期护元至少5名元。 属进行解释、教育等有效沟通的情 常规和处置流程，并2.对患者及家属理常规、评估、护理管理人况。 有效执行。 做好术前、术后的处置流程，以及员与护士。 解释和教育工作,与患者/家属有 与记程。 效沟通的规定。 【B】符合'C',并 1.执行围手术期 护理常规、评估制 度与处置流程,有 记录 2.主管部门定期1.主管部门对 开展围手术期护围手术期护理 理评价,改进相关常规、处置流程 工作。 执行落实情况 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 实施追踪、成效 评价和持续改 进记录、数据和 实例。 【A】符合'B',并1.规定时间内落实围手术期护医院护理不良理工作,效果良事件报告与手好。 术病人发生护 理相关并发症 (如压疮、呼吸 道感染、泌尿系 统感染的)的统 计报表。 5(3(6(1 【C】 1.有医嘱核对与1.工作制度规1.不同护理1.门(急)1.10份出院1.观摩/模拟5例门诊就诊及住院 处理流程。2.有查范中有关护理单元不同层诊(包括医病历。 患者接受护理服务过程。 对制度并提供符操作查对、病情级护理管理技部门)与执行查对制度，能遵合相关操作规范观察、医嘱核对人员和护士住院护理单照医嘱正确提供治的护理服务,有记 与处理流程、有至少各5元至少各5疗、给药等护理服3.有观察、了解和效处置用药与名。 个。 务，及时观察、了解处置患者用药与治疗反应的规患者用药及治 治疗反应的制度定。 与流 4.护理人员知晓 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 并掌握上述制度 与流程的内容 【B】符合'C',并 1.主管部门对主管部门对落实查对制度和遵情况进行定期检照医嘱正确提查,评价、分析,供护理服务，及对存在的问题,及时观察、处置患时反馈,并提整改者用药、治疗反 建议。 应等规定执行 落实情况实施 追踪、成效评价 和持续改进记 录、数据和实 例。 【A】符合'B',并 有监督与评价机 制。有分析、改进 措施,相关记录完 整。 【C】 5(3(6(1 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 1.有医嘱核对与1.工作制度规1.不同护理1.门(急)1.10份出院1.观摩/模拟5例门诊就诊及住院 处理流程。2.有查范中有关护理单元不同层诊(包括医病历。 患者接受护理服务过程。 对制度并提供符操作查对、病情级护理管理技部门)与合相关操作规范观察、医嘱核对人员和护士住院护理单执行查对制度，能遵的护理服务,有记 与处理流程、有至少各5元至少各5照医嘱正确提供治3.有观察、了解和效处置用药与名。 个。 疗、给药等护理服处置患者用药与治疗反应的规务，及时观察、了解治疗反应的制度定。 患者用药及治 与流 4.护理人员知晓 并掌握上述制度 与流程的内容 【B】符合'C',并 1.主管部门对 主管部门对落实查对制度和遵 情况进行定期检照医嘱正确提 查,评价、分析,供护理服务，及 对存在的问题,及时观察、处置患 时反馈,并提整改者用药、治疗反 建议。 应等规定执行 【A】符合'B',并落实情况实施 有监督与评价机追踪、成效评价 制。有分析、改进和持续改进记 措施,相关记录完录、数据和实 整。 例。 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 【C】 5(3(7(1 1.在输血前严格1.工作制度与1.至少5名1.10份输血1.观摩/模拟5个接受输血治疗患 执行双人查对签规范中有关做护士。反应不良事者的护理过程。 名制度,确保准确好接受输血治件上报病 无误。 疗患者护理服历。 遵照医嘱为患者提2.按照输血技术务的规定，包括 供符合规范的输血操作规范进行操执行双人查对 治疗服务。 作,观察记录输血签名;规范操作 过程 与观察;以及输 3.有输血反应处血反应报告、处 理预案、报告、处理等的规定与 理制度与流程。 流程。 【B】符合'C',并 1.工作制度与 有临床输血过程规范中有关临 的质量管理监控床输血护理过 及效果评价的制程的质量管理 度与流 监控及效果评 【A】符合'B',并 价及其流程的 对输血质量管理规定，以及执行 监控及效果评价,文件。2.输血病 有持续改进。例护理质量持 续改进的数据 与实例。 【C】 5(3(8(1 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 1.有保障常用仪1.护理工作制1.至少5个1.2名护士理人员相关仪器设备和器、设备和抢救物度与规范中有护理单元。 药品使用操作。 品使用的制度与关保障常用仪 流程 器、设备和抢救 2.护理人员知晓物品使用规定有保障常用仪器、设使用制度与操作(包括仪器、设备和抢救物品使用规程的主要内容。 备规范操作、日的制度与流程。 常保养与故障 报告;药物管 理、使用流程与 规范)及执行文 件 【B】符合'C',并 1.医院有关输1.观摩/模拟护理人员输液泵、注射1.护理人员按照液泵、注射泵、泵、监护仪、除颤仪、心电图机、使用制度与操作监护仪、除颤吸引器的操作至少各1例。 规程熟练使用输仪、心电图机、 液泵、注射泵、监吸引器等常用 护仪、除颤仪、心仪器设备和抢 电图机、吸引器等救设备的技术 常用仪器和抢救操作规范，使用 设备。 过程中可能发 2.对使用中可能生意外的处理 出现的意外情况预案/措施，及 有处理预案及措相关考核、培训 施。 的规定与执行 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 文件。 【A】符合'B',并 1.主管部门对 1.对各科室落实临床护理工作 情况有追踪和成中保障常用仪 效评价,有持续改器、设备和抢救 进。 物品使用制度 2.,全部符合处理与流程，以及发 预案的要求。 生意外情况的 处理及措施等 规定执行落实 情况实施 【C】 5(3(9(1 1.有符合专业特1.护理工作制1.至少5名1.门诊与病1.门诊与病区各观摩/模拟2例护 点的心理与健康度与规范中有护士。 区至少共5理人员对就诊者或住院病人的实施 指导、出院指导、关做好健康指个护理单健康指导、教育与促进工作。 为患者提供心理与健康促进等资料,导与促进工作元。 健康指导服务和出方便护理人员使的规定，以及符 院指导。 用。 合专业特点的 心理与健康指 导、入、出院指 导、健康促进等 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 资料。 2.护理人员知晓 主要内容。 3.通过多种方式 将上述内容传提 供给患者。 【B】符合'C',并 1.对指导内容及1.规定时间内 时更新。 健康指导、健康 促进资料不同 版本，更新内容 及时间有标注。 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 2.能根据患者的 需求提供适宜的 指导内容和方式。 3. 对指导效果进1.主管部门对 行分析评价,临床护理健康 有记录 指导、宣传和促 【A】符合'B',并 进等规定执行 指导效果良好。 落实情况实施 追踪、成效评价 和持续改进记1.电话回访 录、数据和实10名出院患 例。 者。 【C】 5(3(11(1 1.有护理文件书1.工作制度与 写标准及质量考规范中有关护按照《病历书写基本核标准。 理文件书写标规范》书写护理文准、质量考核标件，定期质量评价。 准及护理文书 管理等规定。 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 2.护理记录按照 1.至少5个 有关规定由相关病区护理单 护理人员审核签元。 字。 3.护理人员知晓 1.至少5名 并掌握《病历书写护。 基本规范》 【B】符合'C',并1.主管部门对 主管部门对运行临床护理健康 的护理文件进行指导、宣传和促 质量评价,有考核进等规定执行 记录。 落实情况实施 【A】符合'B',并追踪、成效评价 对护理文书的质和持续改进记 量有追踪评价和录、数据和实 持续改进。 例。 【C】 5(3(12(1 1.有定期护理查1.工作制度与定期进行护理查房、房、病例讨论制规范中有关护护理病例讨论。对疑度。 理查房、护理病难护理问题组织护2.有对疑难护理例讨论及对疑理会诊。 问题进行护理会难护理问题开 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 诊的工作制度。 展护理会诊的 规定及其执行 文件。 【B】符合'C',并 1.至少5个1.观摩/模拟1个护理查房。 1.落实护理查房、病区护理单 病例讨论和护理元。 会诊,解决患者实 际问 2.明确护理会诊1.医院有关护 人员的资质要求。 理会诊人员资 质要求的规定; 【A】符合'B',并 1.主管部门有 落实有成效,促进关护理查房、护 护理工作持续改理病例讨论和 进。 护理会诊规定 执行情况的监 督检查记录，以 及证实实现持 续质量改进数 据与实例。 【C】 5(4(1(1 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 1.在医院质量与1.医院质量与 安全管理委员会安全管理组织有护理质量与安全下设护理质量管体系中护理质管理组织，职责明理组织,人员构成量管理组织体确，有监管措施。 合理、职责明确。 系及人员构成 与职责分工 2.有年度护理质1.规定时间内1.至少5个 量 工作计划 幼儿园家访工作计划关于小学学校工作计划班级工作计划中职财务部门工作计划下载关于学校后勤工作计划 。 年度护理质量护理单元。 工作计划。 【B】符合'C',并 1.护理质量安 1.护理质量与安全委员会召开 全管理委员会定会议记录/纪 期召开会议。要。 2.护理质量工作 计划落实到位。 3.设专职人员负1.护理质量管1.护理质量 责护理质量管理,理专职岗位责管理专职人 有考核记录。 任规定与本岗员。 位在岗工作人 员工作记录。 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 【A】符合'B',并 1.医院及主管 对各科室落实的部门有关护理 成效有评价与再质量管理工作 改进的具体措施。计划执行情况 的监督检查与 评价记录，以及 改进意见得到 有效落实的数 据与实例。2. 在省级以上卫 生行政部门护 理工作重大专 项检查中成 【C】 5(4(2(1 1.实行非惩罚性1.工作制度与1.不同层级1.门急诊、1.规定时间内危重症或死亡病例10 护理安全(不良)规范中有关实护理管理人病区至少共份。 有主动报告护理不事件报告制度,有行非惩罚性护员与护士至5个护理单良事件制度与激励护理人员主动报理安全(不良)少各5名。 元。 措施。 告的激励 事件报告，建立 相关激励机制 的规定。 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 2.有护理人员主1.护理不良事 动报告护理安全件主动报告教 (不良)事件的教育、培训计划与 育和培执行文件。 3.有多种途径便 1.《不良事于护理人员报告件报告单》。 护理安全(不良) 事件。 【B】符合'C',并 1.医院护理安1.医院网络1.有护理安全(不全(不良)事件报告系统。 良)事件与医疗安实行统一报告、 全(不良)事件统统一管理的规 一报告网络,统一定及执行文件。 管理。 2.护理人员对护 理安全(不良)事 件报告制度的知 晓率 【A】符合'B',并 1.护理安全(不 提高护理安全(不良)事件报告系 良)事件报告系统统修改、完善的 的敏感性。 相关记录、数据 和效果评价。 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 【C】 5(4(3(1 1.护理安全(不1.规定时间内1.门急诊和有针对护理安全(不良)事件有成因分护理安全不良病区至少共良)事件案例成因分析和讨论。 事件原因分析5个护理单析及讨论记 和讨论记录。 元。 2.定期对护理人1.工作制度与 员进行安全警示规范中对护理 教育。 人员定期进行 安全警示教育 的规定及执行 文件。 【B】符合'C',并 1.应用护理安 应用护理安全(不全(不良)事件 良)事件案例成因案例成因分析 分析结果,修订护结果修订护理 理工作制度或完工作制度或流 善工作流程并落程的规定，以及 实培训 执行与相关培 训文件。 【A】符合'B',并 1.主管部门对 1.修订后的工作修订后护理安 制度或流程执行全不良事件报 情况有督查。 告制度或流程 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 2.对各科室落实执行情况实施 的成效,有评价与督查、分析、反 持续改进。 馈与成效评价 记录。 【C】 5(4(5(1 1.有临床护理技1.工作制度与1.不同护理1.观摩/模拟5名护理人员口腔护 术操作常见并发规范中有关临单元不同层理、静脉输液、各种注射、鼻饲等执行临床护理技术症的预防与处理床护理技术操级护理管理常见技术操作及并发症预防措施及操作常见并发症的规范。 作常见并发症人员与护士处理流程。 预防及处理指南。 的预防与处理至少各5 规范的规定。 名。 2.有护理技术操1.护理技术操 作培训计划并落作培训计划与 实到 执行文件。 3.护理人员熟练 掌握口腔护理、静 脉输液、各种注 射、鼻饲等常见技 术操作及并发症 预防措施及处理 流程。 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 【B】符合'C',并 1.门急诊和1.至少5名护士。 1.将“临床护理技病区至少共术操作常见并发5个护理单 症的预防与处理元。 规范”相关要求的 手册发至对应岗 位的人 2.主管部门定期1.主管部门定 进行临床常见护期进行临床常 理技术操作考核。 见护理技术操 【A】符合'B',并 作考核的规定 1.对各科室落实与执行文件，以 “临床护理技术及用以说明临 操作常见并发症床护理技术操 的预防与处理规作常见并发症 范”的成效有评价的预防与处理 与持续改 规范落实，取得 实际成效并持 续改进的实例 或数据。 【C】 5(4(6(1 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 1.有重点环节应1.护理相关工1.不同护理1.至少5个1.不同护理单元5名护士。 急管理制度。 作制度与规范单元不同层病区护理单2.对重点环节:包中有关重点环级5名护元。 括患者用药、输节(患者用药、士。 血、治疗、标本采输血、治疗、标有重点环节应急管集、围术期管理、本采集、围术期理制度，有紧急意外安全管理等有应管理、安全管理情况的应急预案及急预案 等)应急管理的演练。 3.相关岗位护理规定，以及应急 人员均知晓。 预案及演练计 【B】符合'C',并 划与执行文件。 1.应急预案有培 训或演练。 2.护理人员配制1.工作制度与 化疗药、锐器处规范中有关护 理、为隔离患者实理人员配制化 施治疗及护理时疗药、锐器处 防护措 理、为隔离患者 实施治疗及护 理时防护措施 的规定。 【A】符合'B',并1.规定时间内 重点环节应急管主管部门对重 理措施落实到位,点环节应急管 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 紧急意外情况的理措施落实情 应急预案及演练况的督导检查 成效明显,并持续记录与应急预 改进。案及演练的成 效分析及持续 改进记录、实例 或数据。 5(5(1(1(1 【C】 手术室建筑布局合1.手术室布局合 1.医院各手理，分区明确，标识理,分区明确,标术室/区域。 清楚，符合功能流程识清楚,洁污区域 合理和洁污区域分分开。 开的基本原则 2.各工作区域功 能与实际工作内 容保持一致。 3.护理人员知晓 1.至少2例 各工作区域功能个手术患者 及要求并有效执从进入手术 行。 区域到手术 开台的全过 程。 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small ***此类条款属【B】符合'C',并 主管部门定期进件设施建设硬 行检查,对存在的为主的考核， 问题,及时反馈,与主管部门定 期检查与否关并提整改意见。 【A】符合'B',并 联性不大，也 持续改进有效。 难谈及整改与 持续改进。 5(5(1(2手术室 有工作制度、岗位 职责及操作常规～ 有培训。工作人员 配备合理。 【C】 5(5(1(2(1 1.有手术室管理制 1.工作制度与 度、工作制度、岗 规范中有关手 位职责和操作常规 术室管理与业建立手术室各项规 。 务工作、岗位 章制度、岗位职责 职责、操作常规及操作常规～有考 的规定。 核及记录。工作人 2.手术室各级员配备合理。 各类人员培训 计划与执行文 件。 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 2.有手术室各级各 类人员的相关培训 3.根据手术量及工 1.规定时间内作需要,配备护理 手术室岗位设 员、辅助工作人员 置名录、配置人和设备技术人员。 员资质、岗 手术室护理人员与 位技术能力考手术间之比不低于核证明及薪酬 3 发放表，其中:4.明确各级人员的 手术室工作 资质及岗位技术能 经历2年以内力要求。 护理人员数占 5.手术室工作经历 总 年以内护理人员数 数比例、手术室占总数?20%。手术 护士长专业 室护士长具备主管 技术职务任职护师及以上专业技 资格和手术室 术职务任职资格和 工作年限符合年及以上手术室工 规定。 6.相关护理人员知 2.相同时间内晓手术室工作制度 手术量统计报和岗位职责。 表。 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 1.至少5名 7.按照《专科护理 1.手术室护理 手术室 领域护士培训大纲 人员培训计划 护士,其中》等要求,有手术室 与执行文件(按 至少1 护理人员培训方案 照《专科护理领 和培养计划。 名新入职,。 域护士培训大 纲》要 求)。 【B】符合'C',并 1.保证手术室护理 1.同本款C之 队伍的稳定性,手1。 术室工作经历2年 以内护士数占总数 ?10% 2.对新入职手术室 护士有考核;手术 室护士培训能体现 内容与资质要求相 符 3.有培训效果的追 1.工作制度与 踪和评价机制。 规范中对手术 室护理人员接 受培训进行追 踪评价的规定， 以及执行文 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 【A】符合'B',并 1.手术室护士长具 1.同本款C之备副主任护师及以 1。 上专业技术职务任 职资格。 2.有省级以上卫生 1.省级以上卫行政部门批准的手 生行政部门批 术室护理人员培训 准的手术室护 理人员培训基 地证明文件。 3.根据评价结果, 1.规定时间内持续改进培训工主管部门对手 作,效果良好。 术室各项规章 制度、岗位职 责、操作常规及 工作人员合理 情况的督导检 查记录、成效分 析及持续改进 记录、实 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 5(5(1(3手术室 执行《手术安全核 查》制度～有患者 交接核查、安全用 药、手术物品清点 、标本管理等安全 制度～遵医嘱正确 用药～有突发事件 5(5(1(3(1 【C】 1.有手术患者交接 1.10份出院 1.工作制度与 制度并执行。 手术病历 规范中有关手 术室《手术安全 核查》要求 手术室执行《手术 规定与执行文 2.执行《手术安全 安全核查》制度～ 件(包括手术 核查》制度,有医生 有患者交接、安全 前访视;手术患 、麻醉师、护理人 核查、安全用药、 者交接;手 员对手术患者、部 手术物品清点、标 术部位、术式和 位、术式和用物等 本管理等安全制 用物核查; 相关信息核查制度 度～遵医嘱正确用 手术标本保存、 及相关落实情况记 药～有突发事件的 登记、送检 等管理流程;遵 医嘱正确实 施术前与术中 用药与治疗; Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 手术物品清点 等)。 3.有手术中安全用 药制度和麻醉及精 神药品、高危药品 等特殊药品管理制 度,有实施记录。 4.有手术患者标本 管理制度,规范标 本的保存、登记、 送检等流程,有实 施记 5.遵医嘱正确为手 术患者实施术前与 术中用药(包含使 用预防性抗菌药) 和治疗服务。 评审标准 评审要点 资料查阅 调查访谈 实地访视 个案追踪 抽查考核 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 7.有突发事件的应 1.工作制度与规范中有 1.至少2名手术室 急预案、有演练记 关手术室突发事件应急护士。 录。 管理的规定、预案，及 执行与演练记 8.护理人员知晓手 术室安全管理方面 的主要内容与履职 【,】符合“C”～并 1.手术室发事件应急预 案培训计划与执行、演 练文件。 1.有手术室突发事 件应急预案的培训 和演练。 2.有保证医护相互 1.工作制度与规范中有 监督的相关制度落 关手术相关医护人员相 实的措施。 互监督的规定、措施及 执行文件。 3.主管部门对手术 1.规定时间内主管部门 安全核查执行情况 对手术安全核查执行情 有督导检查,有分 况的督导 析,有反馈,有整改 检查记录、成效分析及 持续改进记录、实例或 数据。 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 【,】符合“B”～并 1.对科室落实“手 术患者交接、手术 安全核查制度”的 成效有评价与持续 改进的具体措施。 2.择期手术《手术 安全核查》实际执 行率100%。 5(5(1(4 有消毒隔离 制度～各项 措施落实到 位。 5(5(1(4(1 【C】 根据《医院1.有手术室感染预 1.工作制度与规范中有 。 。 感染管理办防与控制管理制度 关手术室感染防控及质 法》、《医院及质量控制标准,并 量控制的规定～以及对 手术部室,对工作人员进行培 手术室工作人员进行相 管理规范训、考核及监督,有 关内容培训、考核计划 ,试行,》、记录。 与执行文件。 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 《医务人员 手卫生规 范》、《医疗 废弃物管理 条例》等要 求～建立手 术室感染预 防与控制管 理制度及质 量控制标 准～并有培 训、 2.定期对感染、空 1.规定时间内手术室感 气质量、环境等进 染、空气质量、环境等 行监测,有记录。 监测记录。 3.有医疗设备、手 1.手术室医疗设备、手 术器械及物品的清 术器械及物品的清洁、 洁、消毒、灭菌及 消毒、灭菌及存放规定。 存放规定。 4.手术室自行消毒 1.手术室自行消毒的手 1.手术室洗消区。 的手术器械及物品 术器械及物品工作规范 应有标识及有效日 与标准符合国家对于医 期,使用者知其含义 院消毒供应中心的相应 。 规定。消毒、灭菌人员 由消毒供应中心统一调 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 5.手术室工作区域, 1.工作制度与规范中 每24小时清洁消毒 有关手术环境感染防 一次。连台手术之 控规定(每24小时清 间、当天手术全部 洁消毒一次。连台手 完毕后,对手术间及 术之间、当天手术全部 时进行清洁、消毒 完毕后,对手术间及时 进行清洁、消毒处理) 及执行文件。 6.有医务人员手卫 1.观摩/考核至少3 1.医院手卫生规范和生规范和医疗废弃 1.手术室。 名手术室工作人员 医疗废弃物管理制度。 物管理制度。 手卫生操作。 1.工作制度与规范中7.有医务人员职业 有关医务人员职业卫卫生安全防护制度 生安全防护及必要防及必要防护用品。 护用品储备的规定。 8.护理人员知晓手 术室感染预防管理 方面的主要内容与 履职要求。 1.至少3名手 9.医务人员手卫生 术室护士。 执行率达100%。对 1.主管部门对手术室感 感染控制制度的执 染控制方面的监管、存 行有监管,记录存在 在问题及缺陷的记录。 问题与缺陷。 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small B】符合'C',并 1.医疗废弃物处理 1.医院医疗废弃物管理 符合规范,有交接记 制度。 录。 2.认真执行职业防 护制度,处理相关物 品及器械时,应穿戴 适宜的防护用具,防 护措施落实到位。 3.定期对消毒及感 。 1.规定时间内主管部门控工作开展监测评 对手术室消毒及感控工 【A】符合'B',并 作开展监测评价的记 利用评价结果持续 录～以及证明实现持续 改进消毒及感控工 改进的数据、实例。 作,效果良好。 5(5(2按照 《消毒供应 中心管理规 范》有消毒 供应中心 ,室,护理 质量管理与 监测的有关 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 规定及措 施～护理部 有监测改进 效果的 5(5(2(1 建筑布 局合理～设 施、设 备完善～符 合规范 要求～工作 区域划 分符合消毒 隔离要 5(5(2(1(1 【C】 建筑布局合1.消毒供应室相对 1.工作制度与规范中有1.消毒供应中1.医院消毒供应中 1.一个完整的消毒 理～设 独立,周围环境清 关消毒供应中心管理、心护士长、护心。 灭菌流程。 施、设备完洁,无污染源。 岗位责任与工作流程的士、灭菌员、物 善～符 规定。 品包装、取 合相关规范送工人。 要求。 工作区域划 分符合 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 消毒隔离要 求。 2.内部环境整洁,通 风、采光良好,分区 (辅助区域、工作区 域等)明确并有间隔 。 3.配臵有基本消毒 灭菌设备设施。根 据工作岗位的不同 需要,配备相应的个 人防护用品。 4.污染物品由污到 洁,不交叉、不逆流 。污染物品有污物 通道,清洁物品有清 洁物品通道。 5.护理人员知晓供 应室洁污区分开流 程规定与履职要求 【B】符合'C',并 1.辅助区域包括工 作人员更衣室、值 班室、办公室、休 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 息室、卫生间等。 工作区域包括去污 区、检查、包装及 灭菌区和无菌物品 2.根据医院消毒供 应中心(CSSD)的规 模、任务及工作量, 合理配臵清洗消毒 设备及配套设施,符 合规范要求。 3.去污区、检查、 包装及灭菌区和无 菌物品存放区之间 有实际屏障。去污 区与检查、包装及 灭菌区之间有洁、 污物品传递通道;并 分别设人员出入缓 冲间(带)。缓冲间 (带)应设洗手设施, 无菌物品存放区内 4.上述感染控制制 1.主管部门及消毒供应 度与措施有监管,记 中心针对CSSD医院感 录存在问题与缺陷 染防控工作制度、措施 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 【A】符合'B',并 执行情况实施监管/自 查及发现在问题缺陷记 1.对科室落实感染 录。 控制制度的成效有 2.规定时间内CSSD感评价与持续改进的 染控制效果监测记录、具体措施。 发现问题时有分析与整 2.感染控制制度与 改措施的记录。开展 措施的执行率100% 工作成效评价并有持续 改进具体措施。 5(5(2(2 实施集 中管理～合 理配备 工作人员～ 建立与 其相适应的 管理体 制～符合规 范要求 5(5(2(2(1 【C】 实施集中管1.根据医院规模和 1.医院CSSD岗位设臵、1.CSSD护士长 理～合 工作量合理配备人 人力资源配备及护士长及不同岗位3 理配备工作力,设专职护士长负 资质材料。 名工作人员。 人员～ 责,并有监督。 2.CSSD现实工作量统 符合卫生部计。 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 管理消 毒供应中心 管理规 2.应采取集中管理 1.工作制度与规范中有 1.至少5个护 的方式,对所有需要 关全院所有需要消毒或理单元,其中 消毒或灭菌后重复 灭菌后重复使用的诊疗术、导管、内 使用的诊疗器械、 器械、器具和物品由消镜、透析及至 器具和物品由消毒 毒供应中心回收,集 少1个省级以 供应中心回收,集中 中清洗、消毒、灭菌和上临床重点 清洗、消毒、灭菌 供应的规定。 专科必 查,。 3.开展工作人员业 1.医院CSSD工作人员 务技能培训,确保满 业务技能培训计划与执 足岗位需求 行文件。 4.相关部门保障物 1.工作制度与规范中有 资、水电气供应,设 关CSSD运行保障与故 备运行正常;相关设 障报告、检修、处理的 备出现故障时,能够 规定～以及执行记录。 及时处理。 【B】符合'C',并 1.在相关职能部门 1.医院职能部门职责分 的领导下开展工作 工中有关CSSD业务主 。 管单位的规定～以及主 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 管部门履职的记 2.临床科室可重复 使用的消毒物品全 部采取集中管理(回 收、清洗、消毒及 灭菌)完成。 3.现场检查物资、 水电气供应,符合管 理规范要求。 【A】符合'B',并 相关职能部门对制 1.主管部门对CSSD集 度的执行有评价与 中管理制度、措施执行 监督,体现持续改 情况实施监管/自查及 进,有记录。 评价与监督的记录。 2.证实持续改进的数据 与实例。 5(5(2(3 建立完 善的规章制 度、工 作职责、工 作流程～符 合规范要求 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 5(5(2(3(1 【C】 规章制度、1.科室有规章制度 1.同5.5.2.1.1款C之 工作职 、工作流程及应急 1。 责、工作流预案。 程健 全～建立与 相关科 室的联系制 度～根 据需要及时 改进工 2.有与临床科室联 系的相关制度。 【B】符合'C',并 1.规章制度、工作 流程及应急预案健 全,具有专科特色。 2.工作流程符合规 范要求。 3.定期征求临床意 见,改进工作。 【A】符合'B',并 规章制度及工作流 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 程及时修订、完善, 体现持续改进。 5(5(2(4 建立完 善的监测制 度～质 量控制过程 的记录 符合追溯要 求。 5(5(2(4(1 【C】 建立清洗、1.有清洗、消毒、 1.工作制度与规范中有 消毒、 灭菌效果监测制度, 关实施CSSD清洗、消 灭菌效果监有监测记录。 毒、灭菌效果监测的岗 测制 位责任、工作要求及执 度～加强质行记录。 量管理 。消毒供应 中心行 业标准要 求～专人 负责质量监 测工作 2.专人负责质量监 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 测工作。 【B】符合'C',并 清洗、消毒、灭菌 效果监测符合监测 标准要求,质量控制 过程的记录符合追 溯要求。 A】符合'B',并 1.按照“监测制度 1.医院按照“监测制度” ”对工作质量进行 对CSSD工作质量进行 日常监测和定期监 日常监测和定期监测的 测,有记录。 记录。包括6个月之内 的清洗、消毒资料,3 年内灭菌资料,对灭菌 质量采用物理监测、生 物监测方法的标准、结 果～以及记录 2.相关职能部门对 1.规定时间内相关职能 科室落实监测制度 部门对CSSD工作质量 的成效有评价与监 监测制度执行情况实施 督,体现持续改进, 监督检查、效果评价的 有记录。 记录～以及体现工作持 续改进的数据与实例。 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 5(5(2(5 建立工 作人员的在 职继续 教育制度～ 根据专 业进展～开 展培 训～更新知 识 5(5(2(5(1 【C】 建立工作人有岗位培训计划,体 1.工作制度与规范中有1同5.5.2.2.1 员的在 现消毒供应工作特 关CSSD工作人员在职款C之1。 职继续教育点 继续教育与岗位培训计 制度,根据划与执行文件。 专业进展～ 开 展培训～更 新知识 【B】符合'C',并 对岗位培训有考核 1.有关主管单门对 1.至少2消毒供应 及效果评价。 CSSD工作人员岗位培中心工作人员,至 训效果实施考核评价的少包括1名护士, 记录。 。 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 【A】符合'B',并 对培训计划及落实 1.对CSSD工作人员培 情况有评价与监督, 训计划及落实情况进行 体现持续改进,有记 评价、监督的记录～以 录。 及体现持续改进的数据 及实例。 5(5(3有新 生儿室护理 质量管理与 监测的有关 规定及措 施～护理部 有监测改进 效果的记 录。 5(5(3(1 有新生 儿病室工作 制度、 岗位职责、 突发事 件应急预 案。 5(5(3(1(1 【C】 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 有护理管理1.新生儿病室有工 1.工作制度与规范中有1.至少2名新 制度、 作制度,岗位职责, 关新生儿病室工作要生儿 规范、岗位护理常规及专业技 求、护理人员岗位职责、病室护理人员。 职责、 术规范。 新生儿护理常规专业技 工作流程、术规范以及突发事件应 护理常 急管理的规定～包括应 规～有突发急预案 事件的 应急预案或 流程。 2.有突发事件的应 急预案,突出专科 性,对应急预案有培 3.护理人员知晓制 度、规范、岗位职 责、突发事件的应 急预案或流程与履 【B】符合'C',并 1.护理人员岗位职 1.新生儿病室护理人员 1.新生儿病室1名 责落实到位,对突发 应对突发事件能力有考护理人员。 事件的应对能力有 核记录。 考核。 2.工作制度、岗位 1.规定时间内新生儿病 职责和护理常规及 室工作制度、岗位职责 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 时修订。 和护理常规的不同时间 版本～修订内容和时间 加注标注。 A】符合'B',并 对科室落实“工作 1.主管部门对新生儿病 制度,岗位职责,护 室工作制度、护理人员 理常规、专业技术 岗位职责、新生儿护理 规范”的成效与“ 常规、新生儿专业技术 突发事件的应急预 规范和“突发事件的应 案”演练效果有评 急预案”实施/演练开展 价与持续改进的具 监督检查与效果评价的 记录～以及提出的改进 措施及 5(5(3(2 新生儿 室护理人力 配备合 理～护理人 员经过 专业理论与 技术培 训及考核合 格～实 施责任制护 理。 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 5(5(3(2(1 【C】 新生儿室护1.新生儿室护理人 1.新生儿病室护理人员 理人力 员通过专业理论与 专业理论与技术培训、 资源合理配技术培训,考核合格 考核计划及执行文件, 备～经 。 相关人员考核档案 专业理论与 技术培 训～考核合 格～实 施责任制护 理。 2.新生儿室实施责 1.新生儿病室护理岗位 1.新生儿病室。 任制护理。1名护理 设臵与护理人力资源配 人员负责?6名普通 臵文件。 患儿或?3名重症患 儿。 符合“C”,并 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 护理人员按工作年 1.新生儿病室护理人员 限或职称分层培训, 分层培训计划与执行文 考核合格。 件～包括按照工作年限 或职称实施的分层培 训、考核的规定及执 【A】符合'B',并 1.对落实新生儿室 1.对新生儿病室护理人 护理人员配臵与能 员配臵与能力实施督查 力有评价与持续改 与评价的规定及执行记 进的具体措施。 录,具体改进措施及其 落实凭证。 2.新生儿室1名护理 1.新生儿病室护理岗位 人员负责?4名普通 设臵与护理人力资源配 患儿或?2名重症患 臵文件。 儿。 5(5(3(3 有护理 专项质量管 理～分 级护理措施 到位～ Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 患儿安全制 度落实 5(5(3(3(1 【C】 有护理专项1.有重症新生儿护 1.工作制度与规范中有 质量管 理规范,新生儿病室 关重症新生儿护理规 理考核标护理质量专项考核 范、新生儿病室护理质 准、培训 标准,有培训。 量专项考核标准及其培 及记录。安训的规定～包括培训计 全措施 划与执行文件。 落实到位。 2.有新生儿安全管 1.工作制度与规范中有 理制度,有培训。 关新生儿安全管理及其 培训的规定～包括培训 计划与执行文件。 3.100%使用腕带识 别新生儿身份。 4.新生儿室环境适 宜,符合新生儿护理 要求。 5护理人员知晓质量 与安全管理主要内 容与履职要求。 【B】符合'C',并 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 新生儿的护理措施 1.科室质量、安全管理 1.观摩/模拟1例新 和安全措施落实到 自查与主管部门质量与生儿护理与安全管 安全管理记录。 理操作。 1.科室定期进行自 查,对存在问题有改 进措施。 2.主管部门定期进 行检查,对存在的问 题,及时反馈,并提 整改意见. 【A】符合'B',并 按照专项护理质量 1.工作制度与规范中有 管理考核标准,有考 关按照专项护理质量管 核评价与持续改进 理考核标准进行考核评 的具体措施。 价的规定及执行记录～ 以及持续改进的具体措 施及其落实。 2.体现持续改进的数据 与实 5(5(3(4 有医务 人员手卫生 规范～ 有新生儿暖 箱、奶 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 瓶、奶嘴消 毒规 范～传染病 患儿隔 5(5(3(4(1 【C】 对医务人员1.有医务人员手卫 1.至少2名新生儿 手卫生 生规范的培训。洗 室护理人员洗手操 进行培训～手正确率达100%。 作。 提高依 从性,新生 儿暖箱 、奶瓶、奶 嘴消毒 规范,有传 染病患 儿隔离护理 措施。 2.有新生儿暖箱、 1.工作制度与规范中有 1.追踪新生 奶瓶、奶嘴清洁消 关新生儿暖箱、新生儿儿暖箱消毒 毒规范。 奶具消毒规范的规定。 流程和记录。 查看新生儿 暖箱、奶瓶、 奶嘴清洁消 毒情况。 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 3.有传染病患儿消 1.工作制度与规范中有 毒隔离制度。 关传染病患儿消毒隔离 的规定。 4.护理人员知晓手 1.同5.5.3.4.1款 卫生规范、隔离措 本项下C之1。 施与履职要求。 【B】符合'C',并 1.洗手和干手设施 完好,护理人员洗手 符合规范要求。 2.新生儿暖箱、奶 1.主管部门对新生儿暖 瓶、奶嘴,有监测。 箱、奶瓶、奶嘴监测记 录。 3.高危新生儿和疑 1.工作制度与规范中有 似传染病的新生儿 关高危新生儿和疑似传 采取隔离措施,标识 染病的新生儿隔离措施 清晰。 的规定。 4.有工作人员手细 1.新生儿病室医院感染 菌培养监测,并达标 工作检查、监测及有关 工作人员手细菌培养监5.有专人负责新生 测记录。 儿室的医院感染监 控工作,有监测记 录,定期分析和改进 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small 【A】符合'B',并 对手卫生规范等制 1.主管部门对新生儿病 度的执行有监管,有 室有关人员手卫生进行 持续改进的具体措 监管并有持续改进措施 施并记录。 的记录～以及体现持续 改进实例或数据。 Communist Party Member Zhuang Shaozhen (Nanxun people) that the new Department to send back working the Lake, served as captain of the County's political team. Party people such as Wang Huapeng, transferred from the administrative team, Zhejiang Province, Wujiang County political team, active in the anti-Japanese activities, political team as "small