ARDS病例分析

病例摘要女,73岁,“乏力1周，气急5天，加重伴咳嗽2天”患者一周前有活禽接触史，五天前开始出现气急、胸闷，两天前症状加重，伴咳嗽、咳痰，痰中带血，有畏寒。查体：T：38.9℃，HR：140次/分BP：140/80mmHgSPO2：85%，RR：34次/分。烦躁，呼吸窘迫，口唇紫绀，无颈静脉怒张，两肺可闻及干湿罗音，未闻及哮鸣音。既往史：糖尿病病史五年，高血压病史三年。否认药物过敏史第一页，共39页。病历摘要入院检查血常规:WBC8.64×109/L,N%83%,CRP150mg/L血生化:ALT31U/L,AST114U/L,ALB23g/L,Cr88umol/L，K4.0mmol/L甲流乙流咽拭子检测阴性胸部CT示：两肺炎症，右侧少量胸腔积液。血气 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 ：pH7.36；PaO248mmHg；PaCO227.7mmHg；SaO284%；BE-5mmol/l；Lac3.9mmol/l第二页，共39页。CT第三页，共39页。病例摘要入院诊断重症肺炎I型呼吸衰竭ARDS病毒性肺炎？2型糖尿病高血压1级（高危）立即插管，呼吸机辅助，并转入ICU，监护治疗第四页，共39页。ICU气管插管机械通气PC20cmH2O;PEEP10cmH2O;f20次;FiO280%Vt380ml±血气分析pH7.412;PaO271mmHg;PaCO239mmHg;SaO297%;BE3.1mmol/l;Lac3.8mmol/l第五页，共39页。胸片入科胸片入科胸片12-3第六页，共39页。ICU循环波动HR120次/分，BP88/50mmHg，CVP6mmHg适当容量复苏，以及NE0.3ug/kg.min泵入HR90次/分，BP123/76mmHg，CVP10mmHg第七页，共39页。ICU呼吸支持条件增加PH28cmH2O;PEEP16cmH2O;f25次；FiO2100%Vt360ml±血气分析pH7.37;PaO261mmHg;PaCO246mmHgSaO291%;BE1.3mmol/l;Lac1.6mmol/l第八页，共39页。ARDS的呼吸循环循环呼吸第九页，共39页。ARDS病例生理变化1.肺容积明显减少：功能残气量下降。表面活性物质的减少、肺泡表面张力增加，肺泡塌陷；小气道痉挛和肺间质水肿压迫细支气管，导致其塌陷，远端肺单位闭陷；严重的肺泡水肿填充整个肺泡，使其丧失功能。2.肺顺应性明显降低：呼吸困难。早期：肺泡塌陷引起的不张、水肿、出血；后期：纤维化。第十页，共39页。ARDS病例生理变化3.通气/血流比例失调。早期：分流增加，有血无气；晚期：无效腔通气，有气无血。4.肺损伤的不均一性：重力依赖区最为严重。5.肺循环的改变：肺动脉高压。第十一页，共39页。机械通气的弊端可以导致呼吸机相关性肺损伤ventilator-inducedlunginjury(VILI)：气压伤（容积伤）：肺过度通气，肺泡破裂；弥漫性肺损伤，肺水肿；萎陷伤（剪切伤）：反复复张-塌陷；肺顺应性不等的肺组织连接处更易产生；生物伤（炎症损伤）：炎症介质释放-肺外损伤。可以影响心输出量。“能救命、能致病”第十二页，共39页。不适当的VTARDS在通气前过多的VT或PEEP不适当TNFIL-6结果:肺不张低氧血症高碳酸血症结果:V/Q失调肺泡-毛细血管损伤炎症肺动脉高压“气压伤”第十三页，共39页。柏林2012-ARDS的治疗 流程 快递问题件怎么处理流程河南自建厂房流程下载关于规范招聘需求审批流程制作流程表下载邮件下载流程设计 30025020015010050重度ARDS中度ARDS轻度ARDS低潮气量通气无创通气低-中等水平PEEP损伤程度逐渐增加高水平等水平PEEP神经肌肉阻滞剂高频通气腑卧位通气体外清除CO2体外膜肺治疗措施逐步加强PaO2/FiO2氧合指数第十四页，共39页。机械通气治疗：肺保护通气策略小潮气量限制平台压肺复张PEEP的设置第十五页，共39页。HEARTSP有创通气治疗1.小潮气量/PHC2.最佳PEEP3.肺开放第十六页，共39页。1.小潮气量ARDS患者机械通气时的目标潮气量是6ml/kg（预期的）体重。（Grade1Avs12ml/kg)Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2012理想体重：男=50+0.91[身高(cm)-152.4]；女=45.5+0.91[身高(cm)-152.4])允许性高碳酸血症第十七页，共39页。对ARDS病人实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过30～35cmH2O（B级）急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006）David等通过对大量研究进行回顾分析后认为,ARDS患者进行机械通气时，目前还不能确定一个安全的平台压上限值。AmJRespirCritCareMed2005;172:1241–12452.限制平台压第十八页，共39页。3.RM+PEEPPEEP不能使肺复张LIP:仅仅是肺复张的开始第十九页，共39页。20406080100Pressure[cmH2O]102030406050TotalLungCapacity[%]R=22%R=81%R=100%R=93%肺复张是压力依赖性过程00R=0%R=59%FromPelosietalAJRCCM20011/5of“Recruitable”Units第二十页，共39页。RM+PEEP肺复张(控制性肺膨胀法(SI)PEEP递增法压力控制法(PCV))开放肺并维持肺开放是其理论基础应用气道高压使塌陷肺泡开放应用足够的PEEP维持肺泡开放肺复张对循环的影响肺复张尚未解决的问题压力时间频率适应症第二十一页，共39页。4.PEEP保持肺泡开放的意义：改善氧合；避免肺泡周期性启闭，减少VILI；在呼吸周期中保持开放可以减少表面活性物质的消耗，改善顺应性。应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有条件情况下，应根据静态P-V曲线低位转折点压力＋2cmH2O来确定PEEP（推荐级别：C级）急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006）第二十二页，共39页。PEEP在呼吸周期中预防肺泡萎缩和维持肺泡复张状态 第二十三页，共39页。最佳PEEP选择临床常用方法：肺静态P-V曲线氧合法肺顺应性法肺牵张指数法CT法PEEP递增后递减法第二十四页，共39页。FiO2-PEEP递增法（PaO2经验法）目标氧分压：55-80mmHg第二十五页，共39页。高PEEP？低PEEP？JAMA,March3,2010—Vol303,No.9865第二十六页，共39页。结论：符合ARDS 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 的患者，较高水平的PEEP可以降低死亡率。对于肺损伤较轻的患者，高水平的PEEP有害。JAMA,March3,2010—Vol303,No.9865第二十七页，共39页。5.保持自主呼吸ARDS患者机械通气时应尽量保留自主呼吸（C级）急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006）膈肌主动收缩可增加肺重力依赖区的通气，改善通气血流比例失调，改善氧合。在保留自主呼吸的情况下如何做到小潮气量？第二十八页，共39页。6.俯卧位通气常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者，若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气（推荐级别：D级）急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006）第二十九页，共39页。7.进一步支持NO吸入高频振荡通气ECOM第三十页，共39页。ARDS循环支持在保证组织灌注的前提下，应实施限制性的液体管理，有助于改善ALI/ARDS患者的氧合和肺损伤（推荐级别：B级）存在低蛋白血症的ARDS患者，可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合。（推荐级别：C级）急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006）第三十一页，共39页。病因的治疗1、肺部感染：引流（氨溴索）免疫力支持（丙球、胸腺肽）抗生素（奥司他韦、利奈唑胺、亚胺培南、氟康唑）第三十二页，共39页。气道保护第三十三页，共39页。第三十四页，共39页。入ICU后PO2/Fi02PEEP第三十五页，共39页。入ICU后出入量及血管活性药物1d2d3d4d5d6d7d8d9d10d出入量+1000+500-270-330-500-100+70-640-800-1000血管活性药物303830242015151566Ug/min第三十六页，共39页。ICU患者于14天后脱机拔管，无创呼吸机间断辅助，第23天转入呼吸科治疗。第三十七页，共39页。小结小潮气量RM+合适PEEP维持循环下尽量减轻肺水肿俯卧位通气尽可能保持自主呼吸最后ECOM原发病的积极处理第三十八页，共39页。谢谢第三十九页，共39页。