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·内科大查房· 《协和内科临床》2009年1月第9卷第1期 ?内科大查房? 发热、急性肾功能衰竭、血小板减低 12作 者:王岚 袁群生 12作者单位:内科 肾内科 查房时间:2008年10月15日 患者，男，66岁。因“发热20天”入院。 双下肢不肿。 患者08-7-29无诱因发热，Tmax39?，伴全诊治经过:患者入院后查血常规:WBC 9身肌肉、关节酸痛，无咳嗽咳痰、胸闷、胸痛;/L，E% 0-10.2%，HGB 0.97-17.19×10 9无腹痛、腹泻;无尿频、尿急、尿痛;无意识障65-125g/L，PLT 14-424×10/L;肝肾功能:ALT 碍等。 7-30外院予头孢唑肟抗感染3天，体温17-233U/L，Alb 21-34g/L，Cr 80-663umol/L，无下降，8-2改利复星0.4g qd治疗，效果不佳。Na 126-146mmol/L;8-13尿常规(,);8-22至 98-11查血常规:WBC 16.21×10/L，N, 79.5%，10-8尿常规:BLD 200cells/Ul，pro 9EOS,9%，HGB 100g/L，PLT 290×10/L;血生0.3-1.0g/L，RBC212.2-974/ul，异形40-100,。化:ALB 27g/L，Cr 93umol/L。尿常规:(-)。痰8-28、9-5、25、10-7大便RT(,);9-20、10-4涂片:G-球菌+，G-杆菌++。肺CT:双肺陈旧性大便OB(+)。炎症指标:8-14 ESR 110 mm/h，病变并右上肺瘢痕旁肺气肿，双胸膜肥厚粘连，10-6复查14mm/h;8-14CRP133 mg/L，10-6复右侧胸腔及叶间包裹性积液，右中叶局限性肺不查1.4mg/L。 PCT <0.08ng/ml。病原学:9-1张。先后拜复乐、舒普深治疗，Tmax波动在军团菌第型6、12型抗体1:100;9-5 军团菌第37.6-38.2?。8-13就诊我院急诊，予特治星型6、1型抗体1:100 ;9-8军团菌第型6、14.5g q8h治疗1周后，Tmax降至37.5-37.8?。型抗体1:100 ;9-25复查阴性。9-1、9-25尿8-19收入急诊病房。既往史:43年前诊为“肺军团菌抗原(-)×2次。9-1、9-26 CPN-IgG 1:结核”，曾抗痨4月，具体不详。高血压病2016、1:32阳性，MP-Ab >=1:160血培养、尿便年，长期使用武都力、缬沙坦、比索洛尔，血压培养(-) ;痰找抗酸杆菌(-)×2次;尿找抗酸控制可。20余年前行阑尾切除术。十二指肠溃杆菌(-)×1次;CMV,pp65 (-);痰六胺银(-);疡20年。胆囊炎3年。08-6因心前区疼痛行冠感染八项(-)。肌酶谱:CK、CKMB、LDH (-);9-13 脉CTA示三支病变，欣康治疗。个人史:吸烟Myo 131ug/L(15-61)10-12复查(-)。肿瘤:6-7支/日×40年。婚育史、家族史:无特殊。CA125 51.2U/ml，余CA系列、PSA、CEA (-)。入院查体:T 38.3?，BP 90/60mmHg，HR 92bpm，免疫:8-29、9-8 c-ANCA 1:20(，)×2次， 10-06浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，可闻及复查(-)。ANA、抗ENA 、Ig，补体(-)。影像:少量湿罗音。心腹(-)，膝关节压痛，无红肿。8-13肺CT: 右肺上叶陈旧结核灶，双侧胸腔积 - 1 《协和内科临床》2009年1月第9卷第1期 液，右侧叶间积液;8-26叶间积液较前吸收;嗜酸性粒细胞及少量中性粒细胞浸润。肾内小血10-10左上肺叶新出现淡片影。心超:老年性主管未见异常。免疫荧光:7个小球，IgA+，C3 + 动脉瓣退行性变，轻度主动脉瓣关闭不全腹部B~ +弥漫性沉积。光镜诊断:1、急性间质性肾炎，超:胆囊结石，未见脾大;双肾弥漫性病变，体2、IgA肾病III级。 积增大(左 13.6×6.8×7.4cm，右13.2×7.2入院后8-13至8-25继续特治星治疗，Tmax ×7.6cm)。PET:胸腔积液、双肾肿大，余(,)。38.5?。8-26，患者自诉使用硝酸酯类药物及消血液系统检查:溶贫全套(-)，铁四项: 血清铁炎痛栓后出现腰骶部片状皮疹，瘙痒明显，抗过70ug/dl,总铁结合力189ug/dl?,铁蛋白1345 敏治疗后皮疹消退。同时伴腹泻，黄色稀水便，ng/ml?，转铁饱和度37%。9-16血涂片:红细3-4次/日，量少。8-27出现进行性尿量减少，胞、血小板未见异常;部分中性粒可见中毒颗粒。尿量从原先的2000ml/日减少到200ml/日，肌酐9-20血涂片:部分红细胞大小不等，血小板轻进行性升高，从入院时的80umol/L2天内升高到度减少。8-29骨髓象(稀释):M=60%,E=22.5%,M:526umol/。8-21、25、28查嗜酸细胞比例增高E=2.67:1,粒系中晚幼粒系减低，中性分叶核粒(7.4%，10.2%，9.6%)以及IgE(561-586?，细胞比例升高，余(-)。骨髓活检;造血组织略<60Ku/L)升高。8-30患者出现胸闷憋气，夜间增多, 粒、红比例稍高,成熟粒系增多为主,巨核不能平躺，8-31 转入MICU行CVVH，当时予普细胞偶见。9-18骨髓象(稀释):M=77%，E=11.5%，通肝素12500U 预冲，ACD-A 225ml/h抗凝。9-2 M:E=6.70:1，粒系中性粒细胞占44.5%。红系、改血透(UFV 1.5L);9-4转入肾内科。9-3、9-5、淋巴、单核未见异常。巨核及血小板少见。活检:9-8、9-11共行4次( UFV 分别1.7L、1.5L、造血组织略增多，粒红比例大致正常，可见巨核1.0L、0.5L)。前三次血透期间，普通肝素抗凝，细胞。10-13骨髓象(良好): M=58%，E=33%，用量约11.25、18.75、18.75mg;9-3~5 考虑存M:E=1.76:1，粒系各阶段比例及形态大致正常。在急性间质性肾炎，予甲强龙0.5g×3d 冲击红系中晚幼粒红细胞比例增高，余各阶段比例及后，强的松60mg qd，10-4 因肝酶升高改为强形态正常。淋巴、单核未见异常。全片可见巨核的松龙60mg qd至今。冲击治疗3天后，尿量逐细胞95个，其中颗粒巨83个，裸核12个。血渐增多至1500-2000ml/日，肌酐逐渐下降至小板少见。9-19肾穿病理光镜描述:全片23个109umol/L。9-2 考虑军团菌感染加阿奇霉素肾小球，2个球性硬化。肾小球细胞数增多，可0.25g qd，拜复乐 0.4g qd po;9-4起体温正见节段性系膜细胞增生和系膜基质增多，偶见内常。9-4出现粒细胞缺乏，当时WBC 0.79× 9皮细胞增多。部分毛细血管襻受压变窄。GBM偶10/L)，停用了拜复乐，并于G-CFS 300Ug×3d 9见节段性增厚，伴系膜基质插入和双轨形成。肾升白细胞治疗。目前白细胞波动在9.0×10/L。小管上皮细胞可见颗粒变性及刷状缘脱落。管腔9-5将阿奇霉素改为红霉素 0.5g iv q6h×6d ，内可见蛋白管型。可见片状分布的轻度TBM增厚9-11因肝酶升高再次调整为阿奇霉素 0.25g po和肾小管萎缩。间质可见片状分布的水肿与轻度×8d。9月中旬患者血小板进行性降低(10-14 9纤维化，伴大量淋巴细胞、单核细胞、浆细胞及PLT最低14×10/L)，曾有间断鼻衄及肉眼血尿， - 2 《协和内科临床》2009年1月第9卷第1期 输血小板(9-21 1U、10-2 1U、10-4 2U、10-11 衄及肉眼血尿;多次骨髓像无特殊提示;而血小2U)及丙种球蛋白(10-4至10-8 20G×5d)对板抗体升高明显;军团菌抗体3次阳性。根据痒症治疗后效果不佳。 疹;嗜酸、IgE 升高;肾脏病理表现为急性间质 目前情况:患者间断肉眼血尿，无发热、鼻性肾炎，大量嗜酸细胞浸润;激素效果好等特点，衄、胸闷等不适。尿量2000-3000ml/24h。查体:急性过敏性间质性肾炎诊断明确。病因首先考虑T 36.8?，BP 150/80mmHg，HR 78bpm，双肺呼药物，但仍需和以下疾病鉴别。1、军团菌病肾吸音低，心腹(—)，双下肢轻度可凹性浮肿。 损害:多发生于重症患者，发病率约15%;肾脏 可表现为ATN或AIN;发病机制与横纹肌溶解、 讨 论 脱水或休克、内毒素血症或细菌直接作用等多因 刘炜医师(放射科):患者08-8-6肺部CT素有关。临床可表现为血肌红蛋白和肌酶的升示右上肺纤维条索改变，右侧叶间积液，双侧胸高，肾组织中可有嗜酸细胞增高，但无皮疹，血腔积液，考虑右肺尖钙化条索病变为陈旧性结嗜酸细胞一般正常。2、系统性血管炎肾损害核;8-13右侧叶间积液较前减轻;10-10左上肺(MPA):患者老年男性，有发热、乏力、全身新出现淡片影，结合病史首先考虑血小板减低所酸痛及关节痛等多系统受累表现。同时出现了急致的肺泡出血可能，不能排除感染，影像学特点性肾功能衰竭，伴有尿检异常，c-ANCA 2次阳不支持肺结核诊断。9-1胸片示两肺斑片影明显，性，提示有该病可能。但患者c-ANCA阳性滴度结合临床考虑心衰表现;9-2、9-4、9-12复查胸低，复查(-);肾脏病理无典型坏死性血管炎片逐渐好转。8-7腹部CT示胆囊结石，双肾未见改变。激素治疗肾功能恢复快。故MPA可能性小。异常。10-10腹部CT中肾脏较8-26长径增加了3、其他疾病如溶血尿毒综合征(HUS)、血栓性4mm。 血小板减少性紫癜(TTP):患者有发热、急性 肾衰、血小板减低及贫血等表现，需除外上述疾 袁群生医师(肾内科):患者，老年男性，病;但患者无溶血性贫血证据，肾脏病理也无微66岁，病程2个半月。.主要表现可分为三个阶血管的血栓栓塞;激素治疗肾功能恢复快，故段。第一阶段(7月底-9月初):寒颤、发热、HUS、TTP诊断不成立。此外，患者诊断方面尚乏力、全身酸痛及膝关节痛;当时血象、CRP及有不明确之处。患者病初有发热、乏力、酸痛等ESR升高明显，伴有贫血、低白蛋白血症。第二全身临床表现;同时有消化道受累，如腹泻、肝阶段(8月底-10月初):急性肾功能衰竭，SCr 功异常。3次军团菌抗体均阳性;经大环内酯类max 663μmol/L。之前有腰骶部片状痒疹，抗过治疗效果好。这些支持军团菌病诊断，但其多次敏后皮疹消退。肾衰前嗜酸粒细胞及IgE明显升CT均未见肺内有浸润影;抗体滴度偏低，只有高。尿检异常:血尿、蛋白尿;肾脏病理示:?1:100;而且尿军团菌抗原,次均阴性。军团菌急性间质性肾炎;?IgA肾病?级。经过积极激病诊断是否能成立,目前患者主要问题是血小素治疗后，肾功能恢复快。第三阶段(9月初至板进行性下降，病因分析:1、药物因素 患者血今):9-10后血小板进行性下降;伴有间断鼻小板下降前曾使用红霉素、阿奇霉素治疗，用药 - 3 《协和内科临床》2009年1月第9卷第1期 过程中同时出现了肝功能受损。药物所致的血小及较多、成簇的嗜酸细胞，另外，可见2处肉芽板降低不能排除，但难以解释停药后血小板仍在肿形成;部分肾小管上皮细胞可见损伤及再生。进行下降。2、军团菌相关 军团菌病可累及血液小动脉壁轻度增厚，内皮细胞未见水肿或血栓形系统，使血小板降低;作用机制可能与军团菌激成。根据上述病理改变特点，诊断考虑:1、急活补体有关。但该患者血小板降低发生于病程中性间质性肾炎诊断明确。其病因多种多样，包括后期;与军团菌病情发展不一致;目前抗体已转药物、感染、免疫系统疾病、肿瘤细胞浸润以及阴，感染好转的情况下血小板却在进行性下降，特发性AIN等，但临床上以急性过敏性间质性肾难以解释。3、肝素相关的血小板减少症(HIT) 炎最为常见，约占全部病例的2/3，过敏的原因患者在,月2至5日 期间曾行了3次血透，期主要为药物因素。本例患者间质的炎症反应有两间普通肝素抗凝，用量约11.25、18.75、个重要特点:?间质中浸润的细胞，除大量单个18.75mg;9-10 血小板开始下降，至10-14达核细胞外，还有较多、成簇的嗜酸细胞，因而， 914×10/L;从时间上来看不能排除肝素因素。高度提示过敏性间质性肾炎。嗜酸细胞浸润可见 9但HIT患者通常血小板值不低于15×10/L，常多种间质性肾炎，但通常数量较少，散在分布。伴新发血栓，活动性出血少见。此患者血小板值?间质中肉芽肿形成。据文献报道，肉芽肿性间 9低于15×10/L，无血栓病史，并有活动性出血质性肾炎的首位原因是药物过敏，其次是真菌感即肉眼血尿，故血小板减少不好用HIT解释。4、染、结核、Wegner’ s 肉芽肿及结节病。综合特发性血小板减少性紫癜(ITP) 除上述继发性患者肾脏病理特点，肾外表现如皮疹、血嗜酸细因素外，需考虑ITP可能。近日复查CT:左上胞增多及IgE升高，以及上述表现与用药的时间肺渗出影，究其原因:1、是否存在结核或普通关系，急性过敏性间质性肾炎诊断比较明确。患细菌感染,目前患者无发热、呼吸道症状等，者8-26肾衰之前就有嗜酸细胞增高，结合之前用ESR、CRP正常，故左上肺渗出影不好用结核或药史，考虑β内酰胺类抗生素过敏可能性较大。其他感染解释。2、肺泡出血不排除，因为患者患者用大剂量激素治疗后，肾功能较快恢复，也近期血小板降低明显，伴血尿。目前病房主要的支持上述诊断。2、患者除间质,肾小管损害之问题:1、血小板下降的原因，及下一步措施,2、外，还有肾小球节段系膜细胞增殖及足细胞水肿肺部新出病灶的性质和处理, 和脱落。免疫荧光IgA+，C3+~+，荧光强度尚不 足以诊断IgA肾病，可待电镜检查结果，看是否 苏颖医师(肾内科):肾活检病理检查可见有系膜区电子致密物沉积。患者发病初期多次尿3条肾组织，光镜下可见部分皮质和髓质。全片常规正常，但现有中等量蛋白尿、镜下血尿，虽共有23个小球，2个球性硬化。大部分肾小球结然2次检查是在输用丙种球蛋白后检测，仍然说构完好，可见节段性系膜细胞轻度增生，足细胞明肾小球已经受损，因为正常肾小球不能漏出大水肿、脱落。部分毛细血管襻皱缩，管腔变小。分子蛋白。考虑肾小球损害的原因可能有二:一间质,小管改变非常突出，间质水肿明显，并伴种为急性间质性肾炎过程中肾小球的反应性改有大量炎症细胞浸润，包括单个核细胞、浆细胞变;另外是否存在足细胞病尚不能排除，可等待 - 4 《协和内科临床》2009年1月第9卷第1期 电镜结果。患者8-26应用消炎痛栓后出现明显皮热。对于那时病原学的确定非常困难，如果是军疹，嗜酸细胞再度升高，之后出现急性肾衰，不团菌感染，无论利复星或者拜复乐都是有效的，能排除消炎痛栓在病程中起了推波助澜的作用。但却没有表现出相应预期疗效，故不支持军团菌非甾体类药物的肾损害除了常见的急性间质性的诊断;此外需考虑有无病毒及结核等可能。对改变外，还可有小球改变，最常见的为足细胞病。于此患者多系统受累情况，目前很难用一元论解3、患者间质中有大量浆细胞浸润，意义尚不完释。最初的启动机制可能是感染，接下来急性的全明确。有文献 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 ，大量浆细胞的出现提示炎肾功能损害、血小板降低考虑和医源性相关。但症从急性期向慢性期转化。此外，我们需排除浆结合患者既往的结核病史，激素治疗后的体温正细胞异常增生性疾病，可行特殊染色鉴定淋巴细常，以及目前新出现的左上肺片状影，需要警惕胞亚群。4、军团菌病也可以引起AIN，已有一些新发结核可能。考虑到接下来治疗血小板减低有个例报告，但比较少见。机制未完全明了。近年可能会予激素冲击治疗，需格外谨慎。此外，患有些研究认为，可能是军团菌引起肌溶解，肌红者肾脏病理中出现肉芽肿性改变，感染方面最常蛋白升高造成肾小管损伤。此患者临床上无肌溶见的原因为真菌、结核等。但真菌通常以迁徙性解表现，病理上也没有看到肌红蛋白在肾小管内脓肿为表现，此患者肾脏病理不支持。而有无结的沉积，而是有典型的过敏性间质性肾炎的特核通过血播所致的肾脏改变，暂不能完全排除。 点，故不支持军团菌病的诊断。5、有些医生曾 提出流行性出血热的诊断，肾脏病理未见血管内田欣伦医师(呼吸科):患者老年男性，病皮的肿胀、坏死、血栓形成、缺血、出血等改变，史特点:1、发病前10天有密闭空调房间居住史。病理上不支持。 2、以全身中毒症状为主的表现，并有多系统损 害，包括:血钠降低、肝酶升高;而后肾功能损 马小军医师(感染科):目前患者感染方面害，且发病初就有血色素和血白蛋白的下降。3、症状并不是很突出，对发热的诊断只是追溯性影像学方面，军团菌可以单纯以胸腔积液为表质。患者既往史有肺结核43年，抗TB治疗4月好现。仔细回顾肺部CT，右中叶后部靠近叶间裂，转。此外追问病史，患者发病前2周明显乏力。下叶的前基底段均可见不能用叶间积液来解释可将患者病程大致可以分为3个阶段:发热为主的病灶。4、实验室检查方面，患者病初就有G-要表现的阶段;急性肾功能异常为主要表现的阶杆菌2+。即使此结果不可靠，3次军团菌抗体阳段;血小板减少及活动性出血为主要表现的阶性也不能忽视。我院的军团菌抗体是通过间接免段。高热阶段，考虑亚急性起病，除乏力外几乎疫荧光法测定，1:100是指病人血清的稀释倍数，无其他症状;特别是无皮疹。伴有血象高、血蛋对应的滴度为1:320，属于中等强度阳性。3次1:白低、胸部影像学异常。肺CT提示陈旧性肺部病100抗体阳性对诊断军团菌病是非常有意义的。变，新出现的病灶为右侧胸腔及叶间包裹性积三次抗体类型分别是1型、6型、12型，其中2次1液，右中叶局限性肺不张。痰涂片中的G-球菌、型阳性，2次6型阳性。欧蒙试验盒的说明书中提杆菌不足以解释患者广谱抗生素治疗无效的发供的资料显示200名正常献血者的血清1型假阳 - 5 《协和内科临床》2009年1月第9卷第1期 性率为0%，6型的假阳性率为2%，12型假阳性率血方面:患者的血色素在60g/L左右，有急性肾为2%。故这几次抗体阳性意义还是比较可靠的。功能衰竭，同时结合铁蛋白水平明显升高，血清至于患者后来在短时间内抗体转阴，可能和起病铁水平为正常下限，考虑贫血原因为肾性贫血合初期就使用针对军团菌的抗生素如喹诺酮，以及并慢性病贫血，给予增加EPO量后贫血逐渐改善。 糖皮质激素对体液免疫的影响相关。5、治疗反血小板减少方面:病程中突然出现血小板减应来看，患者病初使用喹诺酮后体温高峰从39?少，从诊断思路上讲，要考虑到原发病和医源性降至了38?。从上述几点来看，军团菌肺炎诊断因素两方面原因。此例患者在其原发病(发热、明确。至于急性肾功能衰竭，之前病理读片提及肺炎和肾功能衰竭)都有所好转的情况下，突然嗜酸细胞增高、肾小管中未见肌红蛋白等不支持出现血小板减少，不支持原发病相关的血小板减军团菌病肾损害。但在1981年《Clinical 少。医源性因素主要为药物，部分患者还与临床Nephrology》和1998年《Transplantation》杂操作有关(例如血液滤过等)。常见的药物相关志中分别提到了军团菌感染后出现了急性间质性血小板减少症有两种:一是骨髓抑制型，例如性肾炎，却没有出现横纹肌溶解，肾穿病理示肾化疗药物、免疫抑制剂等，此患者无相关药物使小管基底膜下及上皮细胞间出现淋巴细胞浸润用史，且骨髓检查增生活跃，不支持此种类型;的情况。对于本例患者，不能否认药物在急性间另一种是免疫介导的血小板减低，代表性药物为质性肾炎中的作用，但有可能和军团菌病相混杂肝素。肝素介导的血小板减低(HIT)，一般是共同造成了肾脏的损害。此外，也有报道提示军肝素使用后2周内出现，但也有报道1月后出现的团菌病造成自身免疫相关的血小板下降。但患者迟发性血小板减低。HIT通常分两型:I型为轻型，军团菌病好转后血小板却持续不能恢复，很难解不伴血栓形成;II型为重型，伴血栓形成。此患释。肺部新发病灶为一毛玻璃样改变，部位是在者在8-31至9-11行血液透析治疗期间曾予肝素结核好发区上叶尖段，但其内病变不足以称之为抗凝，时间上支持HIT。且HIT不一定伴有血栓，空洞，因为内部可见肺纹理。病变性质是毛玻璃血小板数目也不一定绝对不低于1万5，停用肝素样改变，而不是结核典型的大片实变或沿支气管后也可能短期内不恢复，故此例患者临床上不能的腺泡样改变。从影像学而言，新发病变不首先排除HIT，但我院目前还缺少HIT的特征性诊断手考虑结核，但也不能除外结核。新发病变性质的段。其他类型的药物主要是奎宁、抗生素(青霉原因考虑血小板减低所致的肺泡出血可能性大。素和头孢菌素)。患者只使用过大环内酯类抗生此外，军团菌肺炎也可表现为磨玻璃样改变，也素，但大环内酯类抗生素引起的血小板减少罕见不能除外军团菌复发可能;还有可能就是药物造报道，停药后血小板无明显升高都不支持。综上，成的肺间质病变。因此建议随诊观察，暂不加用此例考虑为药物继发性血小板减少症可能性大，抗结核治疗。 肝素可能为犯罪药物。治疗上，如经济条件允许 可加用TPO 15000U qd治疗10天观察血小板上升 李剑医师(血液科):会诊时患者主要存在情况，否则患者目前无严重出血，血小板在1万着两个血液系统问题:贫血以及血小板减少。贫以上，可随诊观察。由于患者有可疑结核感染， - 6 《协和内科临床》2009年1月第9卷第1期 以及治疗过程中药物已经引起了急性肾功能衰表现越来越不支持CTD。仔细分析病史特点，患竭，故其他免疫抑制治疗如激素冲击，环磷酰胺者除c-ANCA低滴度阳性外，无SKLEN(S skin，K 等免疫制剂应该谨慎，暂时先不加用为宜。此外，kidney，L lung，E eye，N neurology)相关表不建议反复输注血小板。 现。最突出的表现是肾脏，患者病初只有发热， 却无血尿、蛋白尿，之后肾穿提示过敏性间质性 王书杰医师(血液科):在发生血液学改变肾炎，而非血管炎相关的“坏死性肾炎”。血液之前，患者曾有明确的感染病史和急性过敏性间系统变化，非CTD常见的溶贫，血小板降低也考质性肾炎。此患者有贫血、白细胞和血小板降低虑和药物相关。患者虽有ANCA低滴度阳性，但其多方面的血液系统改变，考虑贫血和肾病相关，对应的特异性靶抗原PR3阴性。综上所述，目前而白细胞降低和药物相关。至于血小板减低原诊断ANCA相关血管炎依据不足。患者9月初应用因，HIT不能完全排除，但实际上在透析治疗前了大环内酯类药物，但其血象变化出现在8月底。(应用肝素前)患者血小板计数已经较基础值明患者在此之前(8-13)曾使用过一段时间的特治显降低，而且临床上无相关血栓事件、临床转归星。特治星诱发急性间质性肾炎的报道较多，药也不支持HIT;血栓性血小板减少紫瘢(TTP)目物使用11到15天后10%的患者会出现骨髓抑制，前诊断依据不足;故考虑药物诱发的免疫源性与疗程、剂量(4+1g)相关;这和该患者的病程ITP可能性最大。骨穿提示95个巨核细胞无一个情况基本相符。特治星本身也可以作为半抗原引产板，也支持IPT诊断。治疗上本例属于难治病起免疫相关的血小板减少。故高度怀疑特治星引例，激素(泼尼松类)、IVIg及血小板输注均效起的AIN和血小板减少。 果欠佳，可考虑:1、HD-Dex:如无相关禁忌的 话可考虑试用Dex，不同激素剂型有时对ITP的治李雪梅医师(肾内科):个人同意田欣伦大疗效果不同，HD-Dex冲击治疗可能会有效;2、夫的观点。肾脏明确为药物所致的急性间质性肾CyA:对难治性ITP的有效率为60%，本例若无禁炎，但也不能排除军团菌感染所致肾脏间质病忌、对肾病也有益的话，也可考虑使用，但用药变。此外，患者肾脏结节性病变以及间质内较多时间需足够长才能判断疗效;3、如有条件也可量浆细胞浸润，是否有潜在的其他问题，如浆细加用TPO;4、不建议反复输注血小板。无论是HIT、胞疾病、结核等，可与病理科协商，行进一步工ITP，血小板的反复应用都会造成越来越多的抗作明确。 体亚型。如血小板水平在1万左右、无“湿性” 出血，可暂不输血。 转 归 查房后予促血小板生成素15000U治疗10 王迁医师(免疫科):患者老年男性，病初天，患者肉眼血尿消失，无发热、咯血、咳嗽、表现为发热、乏力、急性肾功能衰竭以及c-ANCA咳痰等不适。复查血常规血小板恢复至 9阳性，当时考虑多系统受累，结缔组织疾病(CTD)126×10/L。患者已出院，目前在肾内科、血液中的血管炎不能排除。但随着病程发展，患者的科门诊随诊过程中。 - 7 《协和内科临床》2009年1月第9卷第1期 ?内科大查房? 鼻衄、紫癜6年，发热、腰痛、肉眼血尿4月，突发左侧肢体无力6天 122作 者:张国华 吴庆军 张 烜 12作者单位:内科 风湿免疫科 查房时间:2008年10月22日 患者，女，27岁。因“鼻衄、紫癜6年，ALB19.6g/L，总胆红素40.7umol/L，直接胆红发热、腰痛、肉眼血尿4月，突发左侧肢体无力素 21.7 umol/L，间接胆红素 19 umol/L。骨髓6天”入院。 涂片示巨核细胞成熟障碍，予保肝及对症治疗， 患者2002-6无诱因反复牙龈出血，四肢皮肝功恢复正常，继续拜复乐治疗1月，体温及血肤紫癜，鼻衄(持续约1.5小时)，多次查PLT 2- 常规恢复正常。住院期间查:ANA颗粒型1:320， 96×10 /L，骨穿未见异常，当地医院诊断“特抗SSA抗体阳性，抗ds-DNA抗体和自身抗体阴发性血小板减少性紫癜”，间断静脉应用丙种球性，ACL20RU/ml，APTT 96.4s，免疫球蛋白及补蛋白(12.5g/次，1次/周 x 2次)及强的松(30mg/体正常。腹部超声:双肾积水，右侧输尿管略扩 9日x 2周)，PLT升至130×10 /L左右。病情反张;静脉肾盂造影:右侧肾盂肾盏及右侧输尿管复，改中药治疗，多次查血小板正常。2008-5未见明确显影;逆行尿路造影:右侧输尿管第5淋雨出现畏寒、发热，体温达38.5?，伴下腹腰椎棘突水平以上未显影;CT:右侧肾盂肾盏扩痛及双侧腰骶部疼痛，无寒战、尿急、尿频和尿张，右侧输尿管起始处管腔变窄，邻近下段管腔痛，静点阿齐霉素及氧氟沙星治疗6天，腹痛无无扩张，管腔内密度增高。8-11日行右肾经皮缓解，出现肉眼血尿，呈洗肉水样，查尿常规:穿刺造瘘术。为明确诊治来我院，9-23在行走潜血(3+)，蛋白(2+)，当地医院诊断“急性肾盂中突发左侧肢体无力，摔到在地，意识尚清，言肾炎”，予头孢类治疗10日，肉眼血尿消失;语欠流利，无抽搐，头颅CT示右侧脑梗塞;急仍有发热，Tmax 39?，并出现厌食、乏力，皮诊考虑SLE、APS可能性大，给予激素、抗凝、肤巩膜黄染，肝区疼痛、肝肿大。查血常规:WBC 改善脑血液循环治疗。留观期间出现不全流产和 96.3×10/L，NE%77.8,，HGB 63g/L，PLT 35×右肾造瘘管脱落，为进一步诊治入我科。病程中910/L。肝功:ALT466.5U/L，AST365.1U/L，有一过性右足拇趾红肿热痛，双手掌红色结节， - 8 《协和内科临床》2009年1月第9卷第1期 青霉素治疗好转。有多发痛性颊粘膜溃疡，脱发，抗ENA:抗SSA抗体原倍阳性(双扩散法);LA 雷诺现象，日光照射后面部烧灼感。发病以来睡84.6s?;抗β2糖蛋白1抗体 114RU/ml?;自眠不佳，曾有一过性大小便失禁，体重下降身抗体、ACL、ANCA及RF均阴性;Ig及补体正10Kg。既往史:2002年胸片提示性胸膜炎，静O，常规、生化、常;脑脊液检查:压力110mmH2脉抗结核治疗(具体不详)2月，有输血史。个人细菌培养、墨汁染色及抗酸染色均未见异常;寡史、婚育史、家族史无殊。月经史:13，5-7/26-28，克隆区带未见;髓鞘碱性蛋白质(MBP) 末次月经 08-7-13，G1P0。入院查体:T 36.8?，6.00nmol/L(正常,0.55 nmol/L)。心电图、胸P 80次/分，R 19次/分，Bp 125/95mmHg。双手片、心脏彩超未见异常;腹部B超:肝剑下3.3cm，掌面可见鲜红色的皮疹，压之不褪色，可见甲周肋下(-)，肝回声欠均，脾厚4.6cm;双肾B超:红斑。心、肺、腹查体无阳性体征。左侧鼻唇沟双肾大小未见异常，右肾盂宽约0.9?1.8?变浅，张口口角偏向右侧，右侧肢体肌力5级，2.5cm;IVP:右侧肾盂积水，右侧肾盏显影延迟，左上肢肌力0级，下肢肌力2级，肌张力不高，右侧肾盂及输尿管未见显影。左肾中下盏充盈不左侧肢体深、浅感觉减弱。左侧Hoffman征(+)，良伴弧形压迹，左肾中下级占位性病变,胸腹增巴氏征(+)，踝阵挛(+)。 强CT:肝脾大，脾脏可见多发低密度灶，考虑 9诊治经过:血常规:WBC9.15-12.58×10/L，栓塞可能，右肾下级低密度灶，脓肿,妇科BNE% 80.1-92.1%，HGB 81-101g/L，PLT 86-149超:宫腔内膜回声欠均—考虑不全流产。 9×10/L;尿常规:SG 1.01,PH 7.0,WBC 70/ul PRO 入院后继续甲强龙40mg/d×17d?强的松0.3g/L RBC 200/ul;尿沉渣:RBC 89.1?43.950mg/d，CTX 0.6g iv，抗血小板(拜阿司匹林?23.1/uL，异形RBC 20?70?60%，余正常;100mg/d)和抗凝(速碧林4000IU q12h)，脱水及24小时尿蛋白:0.48?0.43?0.35 g/L;血生改善脑循环治疗，患者双手掌鲜红色皮疹有所减化:ALT 24?74?103?270?351U/L，AST113 轻，左上肢肌力0级，下肢肌力4+级，左侧肢U/L，ALB 36?42g/L，TBIL 7.4 umol/L，Cr 93体深、浅感觉较前有所改善。10-10受凉出现发?101umol/L，血糖 5.1mmol/L，TG 2.93mmol/L，热，Tmax39.8?，伴寒战，无咳嗽、咳痰，腹泻，LDL-C 1.85mmol/L，HDL-C 1.91mmol/L，hs,CRP 尿频、尿急和尿痛，阴道分泌物无异味。左侧输,10mg/L，K 2.9?4.2mmol/L;凝血1:Fbg 5.88尿管压痛点压痛阳性，肝区、脾区及双肾区叩痛 9?4.01g/L，APTT 78?49.4s，余正常;ESR 100阳性。查血WBC12.58×10/l，NE% 92.1%，HGB 9?119mm/h，CRP 111?109mg/L;感染四项正常;88g/l，PLT 112×10/l;血培养:粪肠球菌及ANA胞浆型1:80，HS1:320，抗dsDNA阴性;绿脓杆菌;予舒普深治疗后体温正常，左侧输尿 - 9 《协和内科临床》2009年1月第9卷第1期 管压痛点压痛、肝脾区及双肾区叩痛较前明显减梗塞灶，右肾肾周低密度灶，脓肿,腹膜后小淋轻。 巴结与先前相比，无明显改变。头颅CT(9-23) 目前情况:患者一般情况可，无发热，查体:未见异常;(9-24)右侧额叶及基底节区大片低HR 72bpm、Bp 100/60mmHg，神清语利，双肺听密度灶。 诊清，未闻及干湿啰音，左侧输尿管压痛点轻压 痛，肝脾区及双肾区轻叩痛。左上肢肌力0级，吴庆军医师(风湿免疫科) 总结病例特点:下肢肌力4+级，病理征和踝阵挛阳性。 青年女性，病程6年。临床表现多器官、多系统讨 论 受累:1.血小板减少:02-6首发表现为反复牙 高鑫医师(放射科) 从胸部、腹部(泌尿龈出血，四肢皮肤紫癜，鼻衄，多次查PLT 2- 6 9系)及头颅(CT)三方面阐述。胸部:外院胸片、×10 /L，骨穿未见异常，激素治疗有效，提示胸部CT大致异常。我院胸片(10-13):右肺门免疫性血小板减少性紫癜。2.皮肤粘膜损害:近结节影，未见斑片影、钙化点，与外院相比，仅3年患者有冬季双手遇冷后变白变紫，07-5出现心腰部略平直，余无明显变化。腹部:外院肾盂手掌和足红斑、结节，符合血管炎样皮疹，08-5 出现面部红斑、可疑光过敏，有多发痛性颊粘膜分泌造影(7-28):左侧肾盂肾盏显影良好，膀 胱充盈，右侧肾盂肾盏及右侧输尿管未见明确显口腔溃疡、脱发。3.上尿路梗阻合并细菌感染:影;逆行尿路造影(7-31):平片可见输尿管导影像学提示双侧输尿管病变，左侧输尿管管壁增管上端位于第5腰椎棘突水平，注入造影剂后，厚，管腔狭窄，右侧输尿管上段完全闭塞。临床第5腰椎棘突水平以下输尿管及膀胱显影正常，上有感染的表现:08-5淋雨后出现畏寒、发热， 体温达38.5?，伴下腹痛及双侧腰骶部疼痛，以上输尿管未显影;造瘘术后两次造影:注入造 影剂后，肾盂输尿管结合处以下无充盈。我院伴肉眼血尿，无尿急、尿频、尿痛，外院查尿常IVP(10-10):右侧肾盂积水，右侧肾盏显影延规:潜血(3+)，蛋白(2+)，诊断“急性肾盂迟，右侧肾盂及输尿管未见显影。外院输尿管肾炎”，抗感染治疗有效;08-10受凉出现高热，CT:右侧肾盂肾盏扩张，右侧输尿管起始处管腔体温达39.8?，伴寒战、腰痛，无咳嗽、腹泻、 尿急、尿痛，阴道分泌物无异味，查体:左侧输变窄，邻近下段管腔无扩张，管腔内密度增高不 确定，原因:1.CT是一断面，2.生理性狭窄，尿管压痛点压痛(+)，肝区、脾区及双肾区叩3.输尿管上端可以是软组织密度点状影，结合造痛(+)，查血常规:WBC12.58×10^9/l，NE% 92.1%，血培养:可见粪肠球菌及绿脓杆菌，胸影，该段闭塞的可能性大。胸腹部增强CT (10-16):肝脾大，脾内多发低密度灶，考虑腹部增强CT:脾内多发低密度灶，考虑梗塞灶， - 10 《协和内科临床》2009年1月第9卷第1期 右肾肾周低密度灶，抗感染治疗后体温正常，左性，Ig及补体正常。根据1997年ACR分类 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ，侧输尿管压痛点压痛、肝区、脾区及双肾区叩痛系统性红斑狼疮诊断明确。该患者的特殊之处明显减轻，“急性肾盂肾炎”诊断明确，可能存是:病变为双侧输尿管病变，左侧输尿管狭窄，在菌血症或败血症。4.肝损害:08-5诊断“急右侧输尿管病变逐渐加重至完全闭塞。侯勇医师性肾盂肾炎”，并出现乏力、厌食、皮肤巩膜黄总结我院17例输尿管受累、肾盂积水的SLE患染，肝区疼痛、肝肿大，查肝功:ALT466.5U/L，者，13例伴消化道平滑肌受累，有假性肠梗阻AST365.1U/L，ALB19.6g/L，总胆红素的表现。这种亚型主要表现为双侧输尿管扩张、40.7umol/L，直接胆红素 21.7 umol/L，间接胆肾积水，间质性膀胱炎(尿急、尿频及尿痛显著)，红素 19 umol/L，保肝及抗感染治疗，肝功恢复消化道平滑肌受累(恶心、腹泻及腹痛)，抗正常。此次入我院，使用CTX 0.6g，受凉出现SSA抗体多阳性。该患者输尿管受累是明确的，高热，肝区痛，临床上无厌食、乏力及黄疸，查抗SSA抗体(+)，但无间质性膀胱炎及胃肠道体:肝区叩痛(+)，肝功:ALT 24?74?103受累的表现。 ?270?351U/L，胆红素正常，考虑肝功异常原该患者有脑梗塞、妊娠8周有不全流产史，因:1)感染中毒致肝损害，肝功异常与感染是LA 84.6s?，抗β2糖蛋白1抗体 114RU/ml?，平行的;2)药物性肝损，(抗生素及CTX)。ACL20RU/ml(外院)，APTT显著延长，根据20065.脑梗塞:行走时突发左侧肢体无力，意识尚清，年修订的分类标准，抗磷脂综合症诊断明确。 言语欠流利，查体:左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏向治疗方面:1.SLE主要表现为:脑梗塞，双左侧，右侧肢体肌力5级，左上肢肌力0级，下手掌血管炎样皮疹，口腔溃疡，SLEDAI为10-15肢肌力2级，左侧肢体深、浅感觉减弱，左侧分，予强的松50mg，CTX 0.6g iv。2.针对APS，Hoffman征(+)，巴氏征(+)，踝阵挛(+)，头颅予抗凝、抗血小板及改善脑循环治疗。3.该患者CT:右侧额叶及基底节区大片低密度灶。6.流产:存在复杂性尿路感染、右肾积水，关于如何解除有停经史;血β-HCG明显升高;B超可见可疑的梗阻及解除梗阻的方式及时机，请泌尿外科提出胎心;阴道流血，血β-HCG明显降低。炎性指意见;复杂性尿路感染，经舒普深治疗后，病情标高:ESR 100-119mm/h，CRP 111-109mg/L。免好转，体温正常10天，关于抗生素的疗程及预疫学异常:我院查ANA胞浆型1:80，HS1:320，防复发，请肾内科和感染科提出意见。 抗dsDNA阴性，抗SSA抗体原倍阳性(双扩散法)， LA 84.6s?，抗β2糖蛋白1抗体 114RU/ml?，倪俊医师(神经内科) 结合患者的症状、自身抗体、ACL、ANCA、抗r-RNP抗体及RF均阴体征及影像学检查，“脑梗塞”诊断明确，脑血 - 11 《协和内科临床》2009年1月第9卷第1期 栓可能性大，临床上符合“抗磷脂综合征”，建或输尿管的炎症，单侧或双侧的，可表现或不表议:行头颅MRA及颈部血管的超声，评价脑血管现为尿急、尿频、尿痛。 病变情况，有无大血管及中等血管受累;患者诉关于治疗，影像学提示右侧输尿管完全梗脑梗塞后视力模糊，建议行眼底检查。治疗方面:阻，可行造瘘术;输尿管病变处于炎症水肿期，积极抗凝及抗血小板治疗，预防血栓的再次发没有纤维化，抗感染的同时，积极给予激素和免生;同时加强肢体的功能锻炼。 疫抑制剂治疗，可能会有一定的效果;造瘘术后 可行同位素检查，明确分肾的功能，结合分肾功 于阳医师(肾内科) 该患者从影像学方面能及对治疗的反应，采取适当的治疗措施，尽可可明确右肾积水、右侧输尿管狭窄，分析其原因:能保存肾功能。 1.梗阻，以结石或肿瘤常见，影像学没有发现结 石，输尿管肿瘤可引起输尿管狭窄，但患者为年王海医师(泌尿外科) 主要从外科角度谈轻女性，结合其他的临床表现，暂不考虑肿瘤;尿路梗阻的问题。右肾积水明确，影像学提示:2.神经调节异常，如脊髓病变等，目前没有相应左肾肾盏杯口处变钝，动态观察3月，若杯口完的证据，且患者以单侧输尿管病变为主;3.先天全消失，可明确左肾积水，目前不能明确诊断。性梗阻，多梗阻时间较长，有肾实质的改变，患右肾盂造瘘管脱出后，短时间右肾盂宽度0.9?者肾实质是比较完好的，肾皮质厚度是正常的，1.8?2.5cm，支持右侧上尿路完全梗阻。需尽快皮髓分界比较清楚，不支持先天性病变;4.输尿解除梗阻，右侧输尿管上段完全梗阻，梗阻长度管梗阻，其中感染性疾病以结核常见，结核所致有5cm，支架或外科手术不能解除;可先行造瘘的严重输尿管梗阻，会有明显的尿急、尿频、尿术，待病情稳定，可试行顺行低位管，如成功可痛，病变是逆行性进展的，影像学会有膀胱的挛内引流;否则需长期右肾造瘘。 缩，该患者病程中无尿急、尿频、尿痛，影像学 无膀胱粘膜的病变或挛缩;血行来源的结核有肾王焕玲医师(感染科) 此患者SLE诊断明盂肾盏的改变，有钙化灶，患者是输尿管病变为确，08-5淋雨出现畏寒、发热，伴肉眼血尿及主，渐进展的过程，无肾脏结构和功能的变化，下腹痛，无寒战、尿急、尿频和尿痛，抗感染治是比较急的过程，不支持结核。结合患者是年轻疗有效，但无病原学证据，且患者APS诊断明确，女性，多系统受累以及免疫学指标，考虑是系统不能排除肾栓塞，感染不能明确。此次是受凉出性红斑狼疮所致的输尿管病变。少数系统性红斑现高热，伴寒战，无尿急、尿痛，查体:左侧输狼疮以泌尿系病变起病，泌尿系病变可以是膀胱尿管压痛点压痛，肝脾区及双肾区叩痛，血常规: - 12 《协和内科临床》2009年1月第9卷第1期 9WBC 12.58×10/L，NE% 92.1%，CRP109mg/L，胺，故激素的使用很重要，但脾及右肾低密度灶，血培养阳性:需氧瓶(绿脓杆菌和粪肠球菌)，考虑急性肾盂肾炎,或栓塞,可否予甲强龙冲厌氧瓶(粪肠球菌)，感染是明确的。此次感染，击治疗。 经舒普深治疗后体温正常，但左侧输尿管压痛点 轻压痛，肝脾区及双肾区轻叩痛，CRP显著升高，张奉春医师(风湿免疫科) 肾是SLE最常CT示脾区及右肾周多发低密度灶，脓肿不除外。受累的脏器，蛋白尿常见，输尿管和肾积水少见，患者存在感染的易感因素:免疫异常、激素的使多是逆行受累，由膀胱挛缩?输尿管受累，该患用、上尿路梗阻，仍需继续抗感染治疗，待造瘘者膀胱无异常，反复泌尿系感染能否引起输尿管术后留尿培养，动态观察CRP。02年有胸腔积液梗阻,SLE可有血尿，但肉眼血尿少见。患者史，现输尿管梗阻及右肾积水，需要考虑结核，SLEDAI 10分，但脑血栓占8分，且平滑肌病变但结合病史及肺CT，可排除。患者存在基础疾对冲击治疗的反应差，APS继发于SLE，但是不病，长期使用激素，警惕结核感染的问题。关于主张甲强龙冲击治疗，可予足量激素1mg/kg d。肝功异常:目前患者一般情况好，无黄疸，胆红目前关键是解除泌尿系梗阻，积极抗凝治疗，保素正常，舒普深有效，可继续舒普深治疗，监测护脏器功能。 肝功的变化。 沈悌医师(血液科) 此患者以双侧输尿管 朱卫国医师(普内科) 患者输尿管为双侧受累为主，肾功正常，无膀胱挛缩，是SLE的特受累，右侧重，目前尿量有减少的趋势，提示病殊亚型，比较少见。单纯输尿管受累是否曾文献变在进展，结合血沉、CRP快，CT示脾多发低密有报道,目前关键的问题是梗阻，积极解除梗度灶，可能为梗塞灶，病情活动是明显的，但存阻;解除梗阻后，据感染的情况调整抗生素;原在感染的问题，解除梗阻、控制感染的同时，能发病的治疗，需较强的激素和免疫抑制剂的治否应用甲强龙冲击治疗。 疗，可以冲击治疗，需注意选择冲击的时机、剂 量。患者脑梗塞，脾新发多发梗塞灶，APS未完 曾学军医师(普内科) 根据患者的病史，全控制，积极保护肾脏、脑功能，提高生活质量。 右侧输尿管病变逐渐进展到梗阻，以致完全闭 塞，左侧病变处于炎症水肿期，仍在进展，且转 归 APS继发于SLE，应加强原发病的治疗，但肝功查房后行右肾经皮造瘘术，将激素改为强的异常(SLE,或药物,)，不能积极使用环磷酰松40mg Qd，给予华法林抗凝治疗，使INR维持 - 13 《协和内科临床》2009年1月第9卷第1期 于2-3，继续舒普深抗感染治疗。患者一般情况2级，下肢肌力5级，病理征和踝阵挛阳性。血明显好转，无发热，查体:神清语利，双肺听诊常规、血沉及CRP正常，肝酶显著下降。免疫科清，未闻及干湿啰音，左侧输尿管压痛点压痛门诊随诊。 (-)，肝脾区及双肾区叩痛(-)，左上肢肌力 ※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※ 1例极高甘油三酯血症的诊断与治疗 ?个案报道? 作 者:孙雪峰 作者单位:内 科 高甘油三酯血症(hTG)是中国人群中收好转～但仍间断出现低热～需反复更换抗 最为常见的血脂异常，与动脉粥样硬化及心生素治疗。自入院起患者持续卧床。患者确 1-3血管疾病紧密相关，极高水平的甘油三酯诊高脂血症30余年～平时未服用降脂药物～ (TG)也是引起急性胰腺炎发作的一个重要TG水平基本控制在正常上限～无明确冠心病 4-6的危险因素。我们报道1例老年患者住院史。确诊糖尿病8年～长期胰岛素控制～血 期间TG水平逐渐升高，并在2周内急升至糖控制在正常范围。诊断甲状腺功能减退多 18mmol/L的少见病例，并以此患者为例说明年～长期服用小剂量甲状腺素片。 hTG的诊断思路与治疗策略。 图1为患者自2007-11入院至2008-9 患者男～85岁～2007年11月因发热、共10个月内TG与热能、脂肪供能之间的关 咳嗽入院～经血常规、胸部CT等检查确诊系图。从图中可见～患者TG水平可分为两 为肺炎～考虑与误吸相关。先后予拜复乐、部分～一部分为自入院起缓慢的上升～TG 安灭菌、美平、利奈唑胺等抗细菌～科赛斯水平波动于0.95-7.5mmol/L;另一部分为发 等抗真菌治疗～并自2007-11-13起改用空生在3月中下旬的TG急速升高～表现为图 肠营养管肠内营养。经过积极治疗后肺炎吸中的尖锋。 - 14 《协和内科临床》2009年1月第9卷第1期 图1 甘油三酯与热能、脂肪供能的关系 患者入院时查肝功能正常～TG 和药物(噻嗪类利尿药、beta受体阻滞剂、1.78mmol/L～TC 4.86mmol/L, LDL 糖皮质激素和非典型抗精神病药物等)。此2.96mmol/L, HDL 1.26mmol/L。入院后予瑞患者存在许多可引起hTG的危险因素:1).代1600ml/day,脂肪32%～碳水化合物53%,。向心性肥胖，计算BMI 25.4，测量腹围每1-2周复查血脂～TG呈逐渐升高趋势～105cm，入院后长期卧床，予被动运动，虽2008-3-10查TG升至5.39mmol/L。因为入然体重维持稳定，但肌肉组织减少，脂肪组院后多次查LDL偏低～因此未加用降脂治疗。织增多;2).糖尿病，初入院时因感染应激，在各方面均稳定的情况下～3-24发现TG剧血糖控制欠佳。在肺炎吸收后，血糖基本控升至14.99mmol/L～TC 7.36mmol/L, LDL 制于正常范围;3).甲状腺功能减退，入院0.99mmol/L, HDL 1.01mmol/L～3-27查TG后曾出现TSH升高，加大甲状腺素用量后逐最高达18.19mmol/L。 渐恢复正常;4).肾脏疾病:患者单肾，长 期CKD 3期，入院后应激期间出现大量蛋白 ATP III根据TG水平将hTG分为四级:尿，但达不到诊断肾病综合征的条件，予降正常(<1.7mmol/L)、临界升高尿蛋白治疗后恢复至入院前水平。这些慢性(1.7-2.3mmol/L)、升高(2.3-5.6mmol/L)疾病在3月中旬TG急升前均相对稳定，其和非常高(>5.6mmol/L)。根据引起hTG的可能对TG的缓慢升高起一定作用，但不能病因，可将其分为原发性和继发性。本例中，解释TG的急升。 患者老年，此次入院后才出现TG明显升高，患者TG短期内急升，既然不能用上述可除外原发性。继发性常见原因有:肥胖、控制稳定的慢性疾病来解释，则需考虑急升糖尿病、甲状腺功能低减、肾脏疾病、酒精前是否存在药物影响。我们全面检查患者入 - 15 《协和内科临床》2009年1月第9卷第1期 院后用药，可能有影响的药物有:1).倍他因为患者对烟酸耐受性差～未能使用。7-1乐克12.5mg Q8h;2).强的松2.5mg Qd;3).第二次使用力平之～TG又有明显下降～但维因为出现精神异常自1-23开始服用的小剂持4周后再次反弹上升。9-16加用普通非诺量奥氮平(1-2.5mg Qn)。倍他乐克虽可引贝特后TG再次出现明显下降。 7起TG升高，但往往呈轻微升高。患者肾上 腺功能低下，小剂量激素有利于维持生理功hTG的治疗主要包括:减少脂肪与热能能，尚未见小剂量激素引起极高hTG的报道。摄入以减轻低重、贝特类降脂药、烟酸、他有文献报道，服用非典型抗精神病药的患者汀类降脂药和ω-3脂肪酸。ATP III指南指 843%出现脂代谢异常，并且以TG升高为主。出，在TG?5.6mmol/L时应首先降低TG以有众多个案报道服用奥氮平后出现TG显著预防急性胰腺炎;在将TG降至5.6mmol/L升高，大于10mmol/L者并不罕见，最严重以下后再考虑降LDL治疗。此患者TG高达 9的一例高达106.7mmol/L。正因如此，我们18mmol/L，有很高的风险出现急性胰腺炎，怀疑TG的急升可能与奥氮平的使用相关。因此我们积极地从营养角度与用药角度同但我们的这名患者肝功能正常，而奥氮平用时降低TG。 量远小于文献报道，使用时间也相对较短(2纤维酸衍生物如非诺贝特、吉非罗齐、 10个月)，使我们不能肯定两者的必然联系。 ,最多苯扎贝特等是hTG的主要治疗用药 可将TG降低50%，将HDL升高20%。许多临 由于不除外患者TG升高与奥氮平的使床研究均证明，ω-3脂肪酸EPA和DHA可通用相关～所以将奥氮平减量至0.625mg Qn,过减少肝脏生成VLDL与VLDL apoB颗粒而并在2周后停用。治疗上予变更营养液剂有效降低TG。有报道当TG>5.6mmol/L时，型及用量～改用维沃900ml/day,脂肪4g/day的ω-3脂肪酸可将TG降低45%, 将 112.43%～碳水化合物82.2%,～总热能由VLDL降低42%。此外，研究证明ω-3脂肪1440kcal/day减至900kcal/day以控制肥酸可有效降低发生心血管事件的风险，小剂胖。同时加用力平之200mg Qd～多烯酸乙量ω-3脂肪酸已被AHA推荐作为冠心病患酯,DHA+EPA,0.5g Tid。处理后TG水平者的一级与二级预防用药。此患者在合用非迅速回降～4-7降至5.51mmol/L。 诺贝特与ω-3脂肪酸后在1周内将TG降低 在将TG降至5mmol/L后～我们逐渐增了70%，取得了满意的效果。 加瑞代用量～将脂肪供能逐渐提升至16%～当TG>11.2mmol/L时，通过极低脂肪供并提高了多糖比例～在此过程中患者TG呈能(<10%)可减轻体重、减少乳糜微粒与VLDL继续下降趋势。但4周后TG再次出现回升～的生成，往往能戏剧性地迅速降低TG，这一我们将ω-3脂肪酸用量自1.5g增加至点在我们的患者身上得到了很好体现。但3.6g～并换用吉非罗齐～效果并不理想,而是，极低脂肪供能必然导致高碳水化合物供 - 16 《协和内科临床》2009年1月第9卷第1期 1-3能，低脂、高碳水化合物的饮食结构将使肝，而重度的hTG可诱发胰腺炎的急险因素 12脏合成三酰基甘油增多性发作。因此，理解hTG的发病诱因并加以，并导致TG水平升 高，这种现象被称为碳水化合物诱导的高甘积极治疗将有助于缓解动脉粥样硬化，减少 油三酯血症(Carbohydrate-induced 心血管事件的风险。然而，近期的一个多中 hypertriglyceridemia)。观察图1可发现，心的研究表明，尽管总心血管事件有所降 在TG<5.6mmol/L时，TG曲线与脂肪供能曲低，但非诺贝特并未降低2型糖尿病患者的 15线并不平行，而表现为背离现象，即在TG主要临床终点。如何评估这些临床研究， 上升时降低脂肪供能并不能有效降低TG，而以及制定合理的分层治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，将是下一步 在TG下降时增加脂肪供能也不会引起TG升需要重点关注的对象。 高。这种背离现象本质上就是碳水化合物诱 导的高甘油三酯血症的具体体现。因此，在参考文献 将TG降至5.6mmol/L后，建议补充健康脂1. Assmann G, Cullen P, Schulte H. The 肪(单/多不饱合脂肪酸)将脂肪供能提高Munster Heart Study (PROCAM). 至30%，将会有助于进一步降低TG，并升高Results of follow-up at 8 years. Eur HDL。选用以淀粉、纤维素等多糖为主的碳Heart J. Feb 1998;19 Suppl 13水化合物供能也有助于防止TG升高。此患A:A2-11. 者因受到非医疗因素的干扰，在将TG降至2. Criqui MH, Heiss G, Cohn R, et al. 5.6mmol/L后始终未能将脂肪供能加回至Plasma triglyceride level and 30%，而维沃中以寡糖为主的高碳水化合物mortality from coronary heart disease. 供能也不利于TG的控制。我们认为，饮食N Engl J Med. Apr 29 构成的不合理在后来TG的缓慢上升中应该1993;328(17):1220-1225. 也起到一定作用。 3. Hokanson JE, Austin MA. Plasma 从图1可观察到，此患者使用非诺贝特triglyceride level is a risk factor for 一段时间后疗效降低，停用一段时间后再次cardiovascular disease independent of 使用仍然有效。由于非诺贝特的药代动力学high-density lipoprotein cholesterol 14研究表明服药后2-3天即可达到稳态，显level: a meta-analysis of 然不能用此来解释，而我们也未能找到相关population-based prospective studies. 或类似报道。因为患者住院期间服用多种药J Cardiovasc Risk. Apr 物，包括抗生素、中药等，不除外与药物之1996;3(2):213-219. 间的相互影响相关。 4. Toskes PP. Hyperlipidemic 我国的高脂血症中80%都是hTG。数个pancreatitis. Gastroenterol Clin 研究表明中度的hTG是心血管疾病的独立危North Am. Dec 1990;19(4):783-791. - 17 《协和内科临床》2009年1月第9卷第1期 5. Athyros VG, Giouleme OI, Nikolaidis which patients, what mechanism? NL, et al. Long-term follow-up of Circulation. Mar 28 patients with acute 2006;113(12):1553-1555. hypertriglyceridemia-induced 11. Jacobson TA. Role of n-3 fatty acids pancreatitis. J Clin Gastroenterol. in the treatment of Apr 2002;34(4):472-475. hypertriglyceridemia and 6. Yadav D, Pitchumoni CS. Issues in cardiovascular disease. Am J Clin hyperlipidemic pancreatitis. J Clin Nutr. Jun 2008;87(6):1981S-1990S. Gastroenterol. Jan 2003;36(1):54-62. 12. Mittendorfer B, Sidossis LS. 7. England JD, Simons LA, Gibson JC, Mechanism for the increase in plasma Carlton M. The effect of metoprolol triacylglycerol concentrations after and atenolol on plasma high density consumption of short-term, lipoprotein levels in man. Clin Exp high-carbohydrate diets. Am J Clin Pharmacol Physiol. May-Jun Nutr. May 2001;73(5):892-899. 1980;7(3):329-333. 13. Hudgins LC. Effect of 8. Gupta S, Steinmeyer C, Frank B, et al. high-carbohydrate feeding on Hyperglycemia and triglyceride and saturated fatty acid hypertriglyceridemia in real world synthesis. Proc Soc Exp Biol Med. patients on antipsychotic therapy. Am Dec 2000;225(3):178-183. J Ther. Sep-Oct 2003;10(5):348-355. 14. Harvengt C, Desager JP. 9. Carnahan RM, Reantaso AA, [Pharmacokinetics of fenofibrate in Teegarden BA, Pogue T. Severe man (author's transl)]. Nouv Presse hyperlipidemia associated with Med. Dec 22 1980;9(49):3725-3727. olanzapine and quetiapine use. Am J 15. McQueen M. Long term fenofibrate Psychiatry. Oct did not reduce major coronary events 2007;164(10):1614-1615. but may reduce total CVD events in 10. Barter PJ, Rye KA. Cardioprotective type 2 diabetes. Evid Based Med. properties of fibrates: which fibrate, Jun 2006;11(3):86. - 18 《协和内科临床》2009年1月第9卷第1期 ?个案报道? 体位性呼吸困难——膈肌麻痹——运动神经元病 112作者:倪俊 陈琳 留永健 12 作者单位:神经科 呼吸科 病例资料 结合病史和体征～入院时考虑:1 右肺上～ 男性，57岁，主因“平卧后憋气，干咳1中叶水平可见类似盘状肺不张影像～考虑支气管月余，加重20天”入我院呼吸科。 内病变导致通气功能障碍可能性大～与体位有关 患者于2004年1月底无明显诱因开始出现，肺不张～考虑病变带蒂～随体位改变而阻塞气平卧后数分钟憋气，时伴少许干咳，侧卧或坐起道。从整个病程来看似乎可以解释～但是又如何可以迅速缓解，不伴发热，咳痰，胸痛，咯血，到影响膈肌呢,2 分流增加,3 平卧后憋气需考无心悸，心前区疼痛及压榨感，无少尿及双下肢虑左心衰～但是无其他左心衰的证据。因此积极浮肿等，日常生活正常，可以连续爬5层楼，于行各项检查明确病因。 当地医院查胸片具体不详。近20天发作程度逐辅助检查:卧立位血气分析结果:未吸氧平渐加重，且有夜间憋醒现象。来我院门诊，当时64.8mmHg，CO43.5mmHg，SaO93.0,，卧位O222查血气分析提示O 77.7mmHg，CO 48.5mmHg，PH7.407;坐位30分钟后分别为83.4，37.2，22 SaO 95.9,。胸片:气管右侧移位，双侧肺野96.6,，;而坐位后平卧8分钟后分别为58.6，2 未见异常，膈肌抬高，右侧平第四肋水平，左侧41，90.6,;吸纯氧后卧位分别为245，46.2，平第五肋水平，双侧肋膈角锐利。心电图提示:97.7,;坐位:308，44，98.4,。UCG提示老不完全右束支传导阻滞。为进一步诊治收入院。年性主动脉瓣退行性变，左室舒张功能减低。支患者近半年体重下降15Kg。既往高血压13年。气管镜未见明显异常，因此除外大气道病变。2002年8月一次交通意外摔倒后(当时无意识ESR、CRP、D-dimer、抗ENA，ANA、ANCA、自身丧失)开始出现颈肌无力，未予注意。2003年8抗体均正常;肌酶谱正常;Ca系列、AFP、肺癌月始出现双侧肩关节疼痛，外院诊断肩周炎。筛查正常;蛋白电泳正常;血生化:TG166mg/dl，2003年10月自觉右下肢力弱，外院MRI提示多血象:HgB169。核素首次通过显像:左肺下叶部发腔梗(包括脑干和基底节区)。吸烟30年，分后基底段，右下叶后基底段、外基底段灌注减20支/天，饮白酒半斤/天，已戒半年。 低，考虑肺不张所致，未见右,左分流现象，因 查体:双手杵状指，左侧胸廓较右侧饱满，此除外肺内分流。胸部CT:右肺中下叶少许炎双侧肺底活动度对称减弱，双肺呼吸音低，右侧变，双下肺索条影，左侧胸膜双侧叶间胸膜厚，降低更明显，心界稍向左侧扩大，双上肢活动受右侧少量胸水。行头颅CT检查示:双侧基底节限(肩周疼痛)。 区腔梗，陈旧可能，双侧脑室前角旁低密度梗塞 - 19 《协和内科临床》2009年1月第9卷第1期 [1]灶，桥脑梗塞。颈椎片:颈椎退行性变，左侧肩。肌肉无力、萎缩、束颤、强直和反射亢进等关节退行性变，C6,7椎间隙狭窄，颈3/4，颈膈肌麻痹导致呼吸困难至呼吸衰竭出现在肌萎6/7椎间孔稍窄。 缩侧索硬化(ALS)患者晚期并不少见，且是患 [2]从上述各项检查看～基本除外入院时的初步者死亡的主要原因。而以呼吸困难为首发症状考虑～因而想到呼吸肌麻痹的可能性～由于存在的ALS则相当少见，且病情进展快，很快发展为体位性的因素～因此想到膈肌～随即行胸透检查:呼吸衰竭，由于这部分患者临床上无四肢无力表双侧膈于直立位时运动幅度减弱～平卧位加重～现，因此很难与其他原因导致的呼吸困难鉴别，右膈显著～基本失去运动功能。此时基本找到原尤其是老年患者更易误诊，文献报道因呼吸困难 [3、4]因～这种体位性的呼吸困难是因为膈肌运动障碍而诊断运动神经元病的罕见。而本例即是以导致卧位吸气时膈肌无力扩张下移从而造成通体位性呼吸困难起病的，并就诊于呼吸科，容易气功能障碍～这样也可以解释肺不张的原因——想到的是大气道疾患，临床上行多项检查除外了膈肌运动障碍。但是导致膈肌麻痹的病因仍然不相应的心肺疾患最后才想到神经肌肉病变的可 能性，从出现症状到诊断明确大约1个月时间，明。 神经科会诊:查体左侧上肢活动受限，考虑如果早期想到呼吸肌的病变而及时行电生理检肩周炎所致，余NS体征(,)，考虑陈旧梗塞查，可以早期诊断而减少不必要的花费。 成立。另外体位性呼吸困难结合呼吸科查房意见本例患者血气分析提示低氧血症，卧位更明考虑神经肌肉病导致膈肌运动障碍可能性大，行显，但是二氧化碳分压并不高。众所周知，通气EMG检查，结果:广泛神经源性损害(包括胸锁不足导致的低氧通常伴有二氧化碳潴留，此患者乳突肌和脊旁肌)，至此诊断完全明确。 可能的解释是尚属疾病早期阶段，处于代偿期， 予吸氧治疗，仅能部分改善症状，家属自动推测随着疾病进展，最终可能导致?型呼吸衰要求出院。 竭。 本例患者随着病情逐渐加重，已经开始出现 讨 论 夜间憋醒的表现，也有学者认为ALS患者膈肌受 老年人呼吸困难是常见的临床症状，也是最累时会出现夜间阵发性呼吸困难的可能性，类似为常见的就诊原因之一。病因主要是心肺疾患，OSAS，可能的解释是在REM睡眠期膈肌是唯一的如大气道病变、肺部疾患、胸膜病变和心脏病变主动呼吸肌，由于膈肌麻痹导致呼吸暂停，而其等，而体位性呼吸困难很容易想到的是大气道疾它时间肋间内外肌同时参与呼吸运动因此并不患或左心衰的可能，但是本例患者最终诊断却是表现呼吸困难，因此这部分病人白天症状较轻 [5]运动神经元病，说明呼吸肌麻痹可能是独立的呼。 吸困难的病因，应该引起临床医师的重视，以期本例患者最后行常规肌电图明确诊断，表明拓展临床诊断思路。 即使无四肢无力的主诉，仍可能存在电生理的异 运动神经元病是一组累及脑、延髓和脊髓运常，即广泛神经源性损害，当然如果有条件行膈动神经元的疾病，其临床特征包括进行性加重的肌肌电图进一步明确则更有说服力。 - 20 《协和内科临床》2009年1月第9卷第1期 Amyotrophic lateral sclerosis. Sci Evangelista T等对31例ALS患者进行膈肌肌 Aging Knowledge Environ. 2003 Sep 电图分析，结果发现即使临床上无呼吸困难主诉 3;2003(35):dn2。 的患者电生理也存在异常，因此说明运动神经元 2. Czaplinski A, Strobel W, Gobbi C, 病实际上累及多种自主运动神经元，是否出现相 Steck AJ, Fuhr P, Leppert D。应的临床症状主要看受累的程度，程度严重时才 Respiratory failure due to bilateral [6]出现症状。而临床医师对于四肢无力为主的患diaphragm palsy as an early 者高度警惕，而对于呼吸困难为主诉的患者则容manifestation of ALS. Med Sci Monit. 易忽视，本例提示虽然以呼吸困难起病，但是四2003 May;9(5):CS34-6. 肢已经受累，只不过表现不明显。 3. de Carvalho M, Matias T, Coelho F, 治疗上这部分患者主要依赖机械通气替代Evangelista T, Pinto A, Luis ML. Motor neuron disease presenting with 治疗，解决通气不足的问题。本例患者目前主要 respiratory failure。J Neurol Sci. 1996 吸氧治疗，但是随着疾病进展，则逐渐需要间断 Aug;139 Suppl:117-22.) 机械通气维持生命，而与其他心肺疾患不同的是 4. Czaplinski A, Strobel W, Gobbi C, 患者一旦开始呼吸机辅助呼吸治疗，则无脱机的 Steck AJ, Fuhr P, Leppert D.Respiratory 可能性，因为呼吸肌的无力是进行性加重的，病 failure due to bilateral diaphragm palsy 程不可逆。 as an early manifestation of ALS. Med 综上所述，临床上患者表现呼吸困难时，如Sci Monit. 2003 May;9(5):CS34-6 果除外了心肺疾病，即使没有外周肌肉无力的证5. Arnulf I, Similowski T, Salachas F, 据，仍要考虑神经肌肉疾病的可能性，进一步行Garma L, Mehiri S, Attali V, 电生理检查以发现或除外临床下的神经病变很Behin-Bellhesen V, Meininger V, [7]Derenne JP Sleep disorders and 有必要。 diaphragmatic function in patients with 值得学习的地方: amyotrophic lateral sclerosis. Am J 1 老年人且以呼吸困难起病,临床无四肢及 Respir Crit Care Med. 2000 Mar;161(3 球部肌肉受累的证据,容易误诊为心肺疾患而导 Pt 1):849-56.)。 致的呼吸衰竭。 6. Evangelista T, Carvalho M, Pinto A, 2 呼吸困难体位性,难以除外大气道堵塞。 Luis Mde L Phrenic nerve conduction in 3 真正以呼吸困难为唯一表现的运动神经amyotrophic lateral sclerosis. J Neurol 元病罕见。 Sci. 1995 May;129 Suppl:35-7. 存在的问题: 7. Ries S, Wohrle JC, Samman I, Huck K Neurologic cause for a respiratory 1 如果患者四肢肌电图检测正常，则最好能行 insufficiencyDtsch Med Wochenschr. 膈肌肌电图检查以有助于确诊. 1998 May 8;123(19):594-6.) 参考文献: 1. Gordon PH, Mitsumoto H, Hays AP。 - 21 《协和内科临床》2009年1月第9卷第1期 右颌面肿胀 ?临床病例讨论(step by step)? 12 3 4 5作 者:刘杰 王焕玲王辉赵大春陈嘉林 12345作者单位:内科 感染 细菌室 病理 普内 患者女，47岁，因“右颌面肿胀10月余”受限。右颈部及左锁骨上各可及一枚淋巴结，约于2008年3月4日入院。 1×0.5cm左右，质中，边界清，活动可，无压痛， 患者于07年5月无明显诱因出现右颌面部右外耳道、右鼻腔可见脓痂，心肺腹查体无异常肿痛，局部发红，皮温升高， 在外院诊为“腮发现。 腺炎”，给予静脉青霉素治疗7天无效，2007-8-8患者以面部皮肤软组织的红、肿、热、痛行“右腮腺切除术”。术后颌面部肿胀较前加重，为主要表现，首先应考虑局部的感染，但其不伴同时伴有颈部淋巴结肿大，给予青霉素(800万发热，病程已长达10月，且抗炎治疗疗效差，u/日)、头孢哌酮/舒巴坦、克林霉素等治疗无和常见的普通细菌引起的皮肤软组织感染不符。明显好转，2007-10-24行右颈部淋巴结活检，病应警惕特殊病原体感染及其它疾病的可能。随后理回报“淋巴结坏死性肉芽肿性病变”，淋巴结活检切片的发现考虑放线菌感染的可能2007-11-25会诊淋巴结活检病理白片(图1-1):性大。 “革兰染色，大量G+杆菌，有些在胞内，这些杆放线菌一般为革兰染色阳性、非抗酸、无菌形态较细，有分枝排列，有弯曲状，经萋尼氏孢子的丝状杆菌。种类繁多，对人致病的有厌氧抗酸染色发现G+杆菌呈兰色，因此排除分枝杆菌性衣氏放线菌和微需氧性诺卡放线菌，可存在于的可能性，高度怀疑放线菌。”遂给予静脉输注正常人口腔中、龋齿、牙周脓肿、扁桃体隐窝内，青霉素320万u×5次/d，和口服强力霉素 100mg 为条件致病菌，当人体抵抗力降低时或组织创伤bid治疗，病情明显好转，颌面部肿胀逐渐消退，时可侵入邻近组织，引发慢性、进行性、化脓性仅留有下颌部肿胀。但2008年1月在治疗方案肉芽肿损害，并可形成脓疡和瘘管，称之为放线不变的情况下，右颌面部肿胀再次加重，停青霉菌病。该病可发生在面颈部、肺部、腹部，其中素后仍继续加重。2008-2将青霉素加量至2000以面颈部最多见，约占2/3，常表现为皮肤软组万u/d并加用克林霉素600mg，tid，肿胀仍不断织的脓肿或炎性肿块，硬如木板。放线菌对青霉加剧，并且范围扩大，右眼不能睁眼，右外耳道素、多西环素、头孢曲松、氯霉素、四环素、利和右侧鼻腔有流脓。患病以来无发热、体重无下福平等均敏感，但病情易反复，疗程需长至4-6降。既往史、个人史、婚育史、家族史无特殊。周。 体格检查:T 37.4?，P 100次/分，R 20次/分，本例患者应用青霉素治疗多次，最初无效，BP 110/70mmHg。右颌面部区弥漫性肿胀，质硬，在淋巴结活检发现放线菌后调整青霉素的用法无压痛，皮温略高，边界不清，眼睑浮肿、张口后取得显效，但治疗2月后病情再次加重。考虑 - 22 《协和内科临床》2009年1月第9卷第1期 如下:1、放线菌感染是否已经累及其他脏器,渐累及左侧。考虑抗菌药物使用时间长且病情不患者病程长，应警惕颌面部的感染是否侵犯至周断加重，不能除外真菌感染，换用两性霉素B(两围骨质，或是否有远处播散，如合并心内膜炎等。性霉素B初始剂量为1mg/d，逐渐加量至25mg/d)因此，应完善相关检查。2、应考虑是否存在耐和头孢曲松静脉点滴、氟胞嘧啶口服治疗，但仍药性或合并其它感染:观察患者体温，行血培养无效。患者于2008-3-19行面部软组织活检术，及局部组织的病原学方面检查。治疗上将大剂量于耳垂下方2cm处取得一块活检组织经过细菌青霉素调整为静脉输注氨苄西林/舒巴坦1.2，涂片、细菌培养、真菌涂片、放线菌培养均(-)，Q6h和口服米诺环素100mg，q12h。3、患者对抗伤口拭子培养有“克氏库克菌”生长，组织真菌生素疗效差，应该想到其他疾病可能。?免疫病:培养15d后有“白色念株菌”生长，为氟康唑耐如系统性红斑狼疮可累及皮肤粘膜，其中深层脂药菌株。病理检查提示“慢性炎，真皮层见灶性膜炎型可表现为深部浸润，局部肿胀;累及中、浆细胞淋巴细胞浸润”。 小血管的血管炎如结节性多动脉炎(PAN)、变患者在应用两性霉素B、头孢曲松、氟胞嘧应性肉芽肿性血管炎(CSS)、Wegener肉芽肿啶治疗中仍高热，08-4新出现左腹壁多发结节等累及皮肤均可有此表现，患者曾查过自身抗体红斑，直径约2cm，中间似可及结节，并伴左腹 2(-)，无全身其它结缔组织受累的证据，需复股沟淋巴结肿大，约2×2cm大小，质韧，活动查。?头面部肿瘤:患者伴有颈部淋巴结肿大，度可。行腹部皮肤及腹股沟淋巴结活检，活检涂应警惕肿瘤的可能，其中新出现发热尤其需考虑片找细菌、结核及放线菌均(,)。细菌培养:淋巴瘤的可能。颌面部恶性淋巴瘤临床表现复杂(,)，病理检查提示(图1-2)“慢性淋巴结多样，可以表现为包块、局部肿大或溃疡，可伴炎伴灶性坏死及小血管增生，(腹壁)皮肤及皮疼痛或无任何症状，因此易误诊为淋巴结炎、口下组织显慢性炎，病变不除外脂膜炎”。免疫组腔溃疡或口腔其它恶性肿瘤，明确诊断主要靠病化:CD3(+)，CD20(+)，CD21(-)，CD68(-)，六理组织学诊断。 胺银(,)。 患者自入院后即开始发热，Tmax 38.5?，患者腹部组织病理为脂膜炎，对其颌面部原午后为主，血常规正常，CRP 5.57mg/l;ESR 发病诊断有何帮助呢,我们考虑如下:1、腹部19mm/1h;自身抗体(-)。心脏彩色超声多普勒脂膜炎是否继发于颌面部感染所致,颌面部感未见异常。头面部MRI发现“右侧颌面部及深部染应用多种抗生素治疗疗程已经足够，现在的症软组织明显肿胀伴信号异常，右侧中耳乳突炎，状不能完全用感染解释，但合并的感染是不能完右上颌窦粘膜增厚”。口腔科会诊认为患者面部全除外的。因此必要时可再次行局部组织细菌学表现主要为弥漫性肿胀，和常见放线菌感染不方面培养。2、患者腹壁脂膜炎和颌面部病变是符，建议再取活检。眼科会诊认为右眼睑肿胀不否均为某种免疫病及肿瘤的局部表现,兼顾上除外“蜂窝织炎”。入院后经验性换用亚胺培南述问题，我们在抗感染的同时，针对脂膜炎加用/西司他叮和米诺环素治疗后发热未能控制，体地塞米松10mg/d，之后观察患者体温高峰逐渐温高峰较前上升，Tmax 40?并且面部肿胀加剧，下降，Tmax38.4?，右颌面部及左侧眶周肿胀较 - 23 《协和内科临床》2009年1月第9卷第1期 前稍有减退。患者应用激素后局部症状好转，支还常伴全身不适、乏力、肌肉酸痛、恶心呕吐、持患者局部表现有免疫病或肿瘤引起的可能，应食欲减退、腹痛、体重下降等。除皮肤外，还可复查免疫相关检查及再行活检明确。 累及其它器官，引起系统性损害。实验室检查多 2008-5-6行左上臂皮下结节活检，病理(图为非特异性改变，如白细胞轻度增高、核左移，1-3):符合脂膜炎，伴真皮小血管周围慢性炎后期因骨髓受累可三系均减少，血沉和CRP升高、细胞浸润。5-27日于局麻下行右颌面部活检，免疫学异常，或有内脏受累的表现，因此容易误病理(图1-4):皮肤及皮下组织显慢性炎，血诊为淋巴结核或其它结缔组织疾病、组织细胞增管周淋巴细胞浸润。骨髓穿刺涂片检查及骨髓活生症、败血症、软组织感染等。 检病理检查未发现异常;骨扫描:右侧上颌骨异脂膜炎的诊断需要采取足够量的早期、新鲜常浓聚，性质待定;头颅CT检查:右颌面部软皮下结节组织活检进行病理检查。其组织病理学组织肿大，未见明显骨质破坏。2008-6-17免疫改变在早期为急性炎症期，主要有脂肪细胞变科专业组查房认为患者需警惕淋巴瘤，加用甲基性、坏死和炎性细胞浸润，伴有不同程度的血管强的松龙40mg q12h静脉点滴。之后患者体温正炎症改变，之后为吞噬期，可出现以吞噬脂肪颗常，颌面部肿胀较前明显好转。病理科会诊患者粒为特点的脂质肉芽肿反应，可有泡沫细胞、噬历次病理切片:考虑患者颌面部病理为脂膜炎，脂性巨细胞、成纤维细胞和血管增生等，晚期为免疫组化染色(-)，TCR重排(,)，病变不纤维化期，表现为皮下脂肪萎缩纤维化和钙盐沉支持淋巴瘤。 着。一般应用糖皮质激素治疗有明显疗效;对于 至此，患者诊断终于清楚。脂膜炎是皮下脂累及其它脏器组织的系统型患者、重症患者，可肪层(脂膜)非化脓性炎症性皮肤病的总称。皮同时加用免疫抑制剂，同时加强支持疗法。 下脂肪层由脂肪细胞所构成的小叶及小叶间的患者经糖皮质激素治疗后头面部肿胀明显结缔组织间隔所组成。按炎症的主要发生部位可改善，鉴于部分脂膜炎可为继发于其它免疫病及将脂膜炎分为小叶性脂膜炎及间隔性脂膜炎两淋巴瘤等，仍在进一步随诊中(患者治疗前后图大类。脂膜炎病因复杂，可以为局部因素如外伤、片见(图1-5，图1-6)。 寒冷、注射某些药物，也可为全身因素如结核感回顾患者的诊疗过程，虽然最初抗炎治疗无染、扁桃腺炎等，此外系统性疾病如红斑狼疮、效，但在淋巴结活检病理切片中发现了高度疑似血管炎、硬皮病、结节病也可引起脂膜炎。皮损放线菌的证据，针对放线菌给予大剂量青霉素及可发生在身体各处，以双下肢及臀部为多见。临强力霉素治疗后，症状明显改善后再度加重并逐床表现不特异，常表现为大小、数目不定的淡红渐出现了新的症状及体征，最终由病理诊断为脂色至棕褐色的皮下结节或斑块，自觉疼痛和压膜炎给予相应治疗而好转。有关放线菌感染引起痛。有时可自行破溃，流出棕黄色油样液体，此脂膜炎的病例在国内外文献中尚未见报道，本例称为液化性脂肪炎，比较有特征性。病程大多慢为同时诊断有面部的放线菌感染和皮肤型脂膜性，愈后可遗留色素沉着及程度不等的萎缩。反炎的首例报道。关于放线菌感染在疾病过程中的复发热、低热或回归热型热是另一个特点。本病作用，存在以下两种可能，其一，因本例患者在 - 24 《协和内科临床》2009年1月第9卷第1期 病初曾被拟诊为腮腺炎接受过腮腺手术，并果是不同的。随着治疗和疾病的发展，开始的病且颌面部位邻近口腔，存在各种寄生菌，放线菌理诊断不能解释疾病的全貌时，应开拓思路，重感染可以仅是一个继发感染;其二，不排除患者新活检，才能得到最终的病理诊断，使得患者最疾病早期为放线菌感染，后期继发脂膜炎，其诱终得到适当的治疗。 发因素可能和放线菌感染有关。 所以，以前大家往往认为病理是 “终极判 断”。但是，从本例中可以看出，临床工作中我 点评:本病诊断的最终是靠病理，但从本例们仍要根据患者病情变化，全面认识，把握疾病的多次病理中可见在疾病发展的不同时期或阶的全过程，才能最终得出“终极判断”。 段，以及所取病理的不同部位，所得到的病理结 ※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※ ?Step by Step? 发热、急性肾功能衰竭 12345 作者:郭潇 沈敏 曾学军 李雪梅 范洪伟 1 2 3 4 5 作者单位:北京协和医科大学免疫普内肾内感染 患者男～59岁～因“反复发热6月～尿球菌”～换用万古霉素,0.5g q12h静点,量减少半月”于2008年3月11日入院。 抗感染～1月后体温逐渐正常～停药出院。 入院情况:患者2007年9月因颅内血管此后仍间断发热～每3~5天一次～Tmax 38?瘤破裂致蛛网膜下腔出血～后继发脑积水致左右～物理降温可缓解。2008年1月曾查血、意识障碍～于2007年10月在外院行“左侧尿常规及肝肾功正常,腰穿:脑脊液压力正脑室-心房分流术”。术后持续发热～Tmax 常～无色透明～WBC 0/μL～Pro 1g/L～GLU 39?。腰穿:脑脊液压力正常～无色透明～2.8mmo/L～Cl 116mmol/L～细菌培养,-,。白细胞,WBC,0/μL～蛋白,Pro,1.1g/L～2008年3月出现持续高热～Tmax 40?～偶糖,Glu, 2.6mmol/L～氯化物,Cl,寒战,伴尿量减少,1000mL/d,、尿色发红、110.9mmol/L,胸部CT:双下肺纹理紊乱、尿中泡沫增多～并出现双下肢可凹性水肿～ 9斑片索条影。先后予头孢曲松、头孢他啶、血压升高,外院查血常规:WBC 6.2×10/L～亚胺培南等抗感染及地塞米松,5~10mg/d～中性粒细胞,N,85.6%～血红蛋白,Hgb,99g/L～ 9静脉注射,治疗无效。因血培养提示“葡萄血小板,PLT,222×10/L,尿常规:红细胞 - 25 《协和内科临床》2009年1月第9卷第1期 ,RBC,977.4/μL～Pro ++,肾功:血肌酐患者系老年男性，病程半年，自脑室-,SCr,374.4μmol/L～尿素氮,BUN,心房分流术后反复发热，曾应用多种抗生素，13.82mmol/L,血白蛋白,Alb,25g/L,24并且间断使用激素，效果不佳。近半月为高小时尿蛋白2.5g,血沉,ESR,48mm/h～C反热，并出现尿量减少、浮肿、高血压、贫血、应蛋白,CRP,58.4mg/L,补体:C 68.9mg/dL血肌酐短期内进行性升高，考虑急性肾功能3 ,?,～C正常,抗核抗体,ANA,、抗双链衰竭。通过病史、临床表现、B超检查和治4 DNA,dsDNA,、抗可提取核抗原,ENA,均,-,,疗反应，可除外肾前性和肾后性因素所致急予头孢他啶3g qd静点抗感染及甲泼尼松龙性肾功能衰竭。结合患者肾病综合征、血尿、40~80mg/d静点治疗一周～体温无明显变化～双肾增大、肾功能急剧恶化，可以临床诊断SCr下降至257μmol/L。3月9日停药转至急进性肾小球肾炎(RPGN)。RPGN分为原发 9我院急诊～血常规:WBC 12.17×10/L～N 性和继发性，其免疫病理的发病机制包括: 990.9%～Hgb 84g/L～PLT 197×10/L,尿常抗肾小球基底膜(GBM)抗体型、免疫复合物规:PRO>3.0g/L～RBC 200/μl～尿沉渣:正型以及抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关常红细胞比率80%,SCr由297升至389μ型。但是原发性RPGN无法解释患者的长期反mol/L,胸部X片显示“双肺纹理增厚～双下复发热，因此首先考虑继发性因素，包括:肺斑片影～双侧肋膈角变钝”。予莫西沙星(1)系统性血管炎:老年男性，反复发热伴0.4g qd静点及泼尼松50mg qd口服、补液、急性肾功能衰竭，CT显示双下肺间质改变，输蛋白及利尿等治疗～尿量约1200mL/d。既需警惕系统性血管炎，尤其是显微镜下多血往:乙肝病史10余年～2月前发现丙肝抗体管炎(MPA)。应尽快完善ANCA及肾穿刺活,+,。查体:T 36?～P 80次/分～BP 检，同时需慎重除外其他病因。(2)细菌感140/90mmHg,神清～睑结膜略苍白～颈软～染:患者有“脑室-心房分流术”手术史，体左颈部可触及皮下管道～心肺腹查体未见明内留置人工管道(分流管)，术后反复发热显异常～双下肢轻度可凹性水肿～病理征阴伴寒战，外院曾有血培养阳性，病原菌为“葡性。辅助检查:入院当日急查肾功:SCr 419萄球菌”，经万古霉素抗感染体温一度可降 +μmol/L～BUN 29.86mmol/L～K 5.1mmol/L～至正常，但对于肾功能正常患者而言，万古估测肌酐清除率,CCr,14ml/min 。血气分霉素的推荐剂量为1g q12h静点，而患者当析:pH 7.354～pCO 29.6mmHg～pO 83mmHg～时的用量较小，可能造成感染控制不够，因22 -HCO16.1 mmol/L,B超:右肾12.3cm～左肾此感染仍需重点考虑。由于该患者长期不明3 14cm～双肾皮质回声增强～皮髓质分界尚清～原因发热，尤须警惕感染性心内膜炎(IE)、肾盂无扩张～双侧集合系统未见明确结石。 分流管相关感染或其他隐匿部位感染，病原 - 26 《协和内科临床》2009年1月第9卷第1期 菌高度怀疑革兰氏阳性球菌(尤其是葡萄球患者入院后仍间断发热～在每日用利尿菌)。感染能否解释RPGN,感染可通过两种剂的情况下尿量能维持在1000mL左右。继续途径引起肾损害，一是菌栓直接栓塞，二是口服泼尼松50mg qd～并予阿莫西林/克拉维免疫途径，病原体可以激活体内免疫反应，酸钾0.6g q12h静点抗感染～同时加用静脉形成循环免疫复合物(CIC)沉积于肾小球，丙种球蛋白,IVIG,10g/d×5d。Hgb进一步并激活补体而致RPGN，即免疫复合物介导的下降至77g/L～SCr最高升至456μmol/L～ 1肾小球肾炎。患者在外院查ESR及CRP升高，CCr 12.8ml/min; 血Alb 24g/L～24小时尿补体C3下降，均提示患者体内所存在的炎症11.6 U/mL蛋白2.56g,补体:CH50 和免疫反应。但是感染引起RPGN的报道相对,26~55U/mL,～C 41.3mg/dL,60~150md/dL,～3 少见。文献曾报道我院2005年之前20年来C10.9mg/dL,12~36mg/dL,,IgG、IgM、IgA4 共155例IE患者的肾脏损害表现，其中RPGN正常,类风湿因子,RF,:1170U/ml 2仅2例，占1.3%。但常见疾病的少见表现亦,0~20U/mL,,ESR 39mm/h,ANA、抗dsDNA、 抗ENA、ANCA,-,,抗GBM,-,,Coombs并非不可能，下一步需血培养、超声心动图 及影像学检查明确。(3)肝炎相关肾病:慢试验,-,,冷球蛋白定性试验,-,。入院后性乙肝及丙肝感染使宿主体内形成CIC、冷第1天行超声心动图未见瓣膜赘生物。CT:球蛋白血症也可引起肾小球肾炎，出现蛋白未见脑室扩张,双下肺轻度间质改变,腹部尿、血尿、肾功能不全等表现。但患者虽有未见异常。腰穿:脑脊液压力100 mmHO～无2 色透明～WBC 0/μL～Pro 0.45g/L～Glu 乙肝及丙肝感染，却不能解释较长时间的高 热。另外，通过肾脏活检病理了解有无乙肝4.6mmo/L～Cl 119mmol/L～细菌培养,-,。及丙肝病原体沉积也有助于鉴别诊断。(4)入院后第2天在B超引导下行肾穿刺活检。2其他原因:患者临床表现不符合Goodpasture次血培养均为耐甲氧西林表皮葡萄球菌综合征、系统性红斑狼疮及其他系统性疾病，,MRSE,。肾活检病理,见图2-1,:符合可筛查抗GMB抗体、ANA等自身抗体以鉴别。 新月体肾炎。 由于急性肾功能衰竭若不及时救治，可 能转为慢性肾功能不全，亦可能随时危及生经过积极安排，患者在短时间内完成了命，预后不佳。RPGN应采取激素冲击及免疫必需的重要检查，为确诊提供了极大帮助。抑制剂治疗，但不同病因治疗方案又有所不两次血培养均阳性，血行感染诊断明确;而同，肾脏病理对明确病因至关重要。因此应经详细检查并未发现感染灶;超声心动图未尽快完善血培养、超声心动图、免疫学检查见瓣膜赘生物，可除外IE;因此高度怀疑分和肾穿刺。 流管相关感染。另一方面，肾穿病理提示新 - 27 《协和内科临床》2009年1月第9卷第1期 月体肾炎，与患者临床表现相符，RPGN诊(83%)、高血压(32%)、贫血(91%)等 5,7,8,9,10,11,12断明确。而患者的血清学检查发现ESR增快，。部分患者可无发热、白细胞升高RF升高，补体下降等均提示体内存在炎症和等表现。实验室检查常有显著的低补体血症免疫激活的过程。这种脑室-心房分流术后，(89%)，ESR、CRP、RF升高，部分患者慢性脑室心房(VA)分流管感染相关的免疫可有冷球蛋白血症或ANA。分流性肾炎的肾复合物介导的肾小球肾炎，被称为分流性肾脏病理多表现为膜增生性肾小球肾炎炎(shunt nephritis)。 (MPGN)，免疫荧光可见Ig和C在内皮下3 分流性肾炎首次报道于1965年，Black及系膜区沉积。还可有系膜增生性肾小球肾3等报道了两名先天性脑积水患儿，在脑室-炎、毛细血管内肾小球肾炎等病理类型，新 5,7,13,14,15,16心房分流术后出现发热、贫血、肝脾大、肾月体肾炎较为少见。多数患者血培病综合征、血尿等表现。肾脏病理均提示大养或CSF培养阳性，这是分流管相关感染的量细胞增生，其中一例有部分新月体形成。直接证据。其中以表皮葡萄球菌最常见，约 5,7血培养均为凝固酶阴性葡萄球菌(SCoN)。占75%。但培养阴性并不能除外分流性肾两例患者均拔除了分流管，并抗感染治疗，炎，特别是在已经应用抗生素的情况下。低病情均有好转，体温正常，蛋白尿减少。但补体血症、冷球蛋白血症等免疫激活的表现在新的分流系统植入或外引流后，仍反复发可帮助诊断培养阴性的分流性肾炎。分流性生感染，最终死亡。 肾炎的治疗，首先必须完整去除已感染的分 文献报道VA分流患者分流管感染的发流管，其次需给予足量敏感抗生素治疗。 4生率约1~18%，分流性肾炎的发生率仅结合本例患者的临床表现和检查结果， 5,60.7~2.3%。其发病机制在于葡萄球菌对VA分流性肾炎诊断明确。其突出问题在于肾功分流管有特殊亲和力，易定植形成粘多糖生能损害十分严重，如不果断采取治疗，阻断物被膜，逃避抗生素作用，因此形成低毒持持续的感染和不断激活的免疫反应，将无法续性菌血症，激活免疫反应，导致肾小球肾阻止肾脏病理进一步恶化，无法改善预后。1,5炎。此外，分流管感染的发生率远高于分当务之急是尽快完整拔除VA分流管，去除流性肾炎，并且自分流管植入到发生分流性感染灶，并给予足量敏感抗生素。 5,7 肾炎的时间长短不等(4周~23年)，说明 机体的免疫环境对分流性肾炎的发生也起到入院后第3天下午紧急召开多科会诊～了重要作用。自1965年以来，文献共报道分考虑分流性肾炎诊断明确～目前肾功能急剧流性肾炎160余例，主要表现为不同程度的恶化～病情危重～预后不佳～必须尽快完整肾功能不全(54%)、血尿(92%)、蛋白尿去除感染灶～短期脑室外引流～在充分抗感 - 28 《协和内科临床》2009年1月第9卷第1期 染的前提下争取机会挽救肾脏功能。即刻更过性好转，但已经激活的肾脏免疫病理损害换为利奈唑胺0.6g q12h静点抗感染～并于仍会持续演变下去，从早期的细胞新月体进当日夜间拔除脑室心房分流管～重新安臵脑展为纤维新月体，以至肾小球硬化，最终进 19室外引流管。术后分流管培养、分流管内脑。展为终末期肾病，需终生透析或肾移植脊液培养结果均为MRSE。其中自脑室端至心也曾有治疗成功的病例报道，在及时准确诊房端分流管半定量培养菌落数分别为:脑室断的前提下，完整去除分流装置并充分抗感端1个菌落～限压阀大量菌落～心房端大量染的基础上，并采取激素和免疫抑制剂治疗， 9菌落。术后继续利奈唑胺抗感染及琥珀酸氢患者肾功能得以恢复。但目前，对于完整去考300mg qd静点。患者术后体温正常～一般除分流装置并充分抗感染之后，是否积极采状况改善～自主尿量增加至1500~2000mL/天。取免疫抑制的治疗，仍然存在很大争议。我Hgb 70~80g/L～SCr波动于350~380μmol/L～们认为，应根据肾脏病理损伤的类型和程度、CCr 15.4~16.8ml/min。多次血培养和脑脊液患者整体状况和预后的判断等各方面作出全培养均阴性。C仍低,49mmol/L,～C、CH面评估，采用个体化原则进行治疗。 3450 恢复正常。ESR 34 mm/h,RF 251 U/mL。 本例患者感染灶已经去除，术后一直未 再发热，多次血培养均为阴性，说明感染控 制良好。另一方面，补体、RF等免疫指标均总结文献所报道病例，我们发现多数病 例在经过完整去除分流装置并充分抗感染治有不同程度好转，说明通过抗感染并应用激疗后，分流性肾炎的临床表现如血尿、蛋白素治疗，感染相关的免疫反应也得到一定程 5,7尿等均能好转，预后较好。但这部分病例度的控制。但我们同时也看到，患者术后肾往往肾功能损害不明显，CCr并无明显下降，功能只有一定程度恢复，SCr轻度下降，而说明肾脏的免疫病理损害并不严重，能通过CCr仍只有16 ml/min左右，补体C仍低，3代偿机制使肾功能保持良好。而对于一部分肾脏病理显示大量细胞新月体，提示肾脏病少见的、急性肾功能衰竭、肾脏病理损伤严变十分活动。提示已经产生的肾脏免疫损害重(如新月体肾炎)的病例而言，一方面，还在持续存在并进展。自患者出现急性肾功如果不完整去除分流装置，没有充分抗感染，能衰竭至今已有3周时间，随着时间流逝，而仅是针对免疫介导的肾小球肾炎采取免疫已产生的细胞新月体不但不可能消失，反而抑制(激素及免疫抑制剂)治疗，往往反而会进展为纤维新月体，丧失治疗机会，逐步 11,17,18会使病情加重，甚至死亡。另一方面，进展为终末期肾病。因此，应当把握目前感如果仅去除分流装置并且充分抗感染，但不染已充分控制的机遇，针对该患者的新月体采取免疫抑制治疗，肾功能损害可能会有一 - 29 《协和内科临床》2009年1月第9卷第1期 肾炎采取更积极的激素冲击及免疫抑制剂治经第三次多科会诊讨论～拟定于术后第疗，尽最大可能挽救患者肾功能，改善预后。 14天行脑室腹腔分流术～重新放臵脑室腹腔 分流装臵。但患者术后第12天出现PLT进行 9再次经多科会诊讨论～一致认为当前是性下降～最低降至39×10/L～考虑与利奈唑挽救患者肾功能的最佳时机。故术后第6天胺有关～遂更换为磷霉素4g q8h静点抗感染～起予甲泼尼松龙冲击治疗,1g/d×5d,～随手术被迫延期。 后琥珀酸氢考300mg qd静点～同时继续利奈术后第16天患者再次发热伴头痛、恶心唑胺抗感染治疗。患者SCr迅速下降～1周呕吐～继之癫痫发作～意识障碍,脑脊液混后已降至97 μmol/L～CCr升至60 ml/min。浊～培养示鲍曼不动杆菌。立即换用美罗培在此期间监测脑室外引流量200~300mL/d。 南及万古霉素抗感染治疗～并加强引流和支 持治疗～同时激素稍减量。经过积极抢救～1 激素冲击治疗收到明显疗效，SCr降至正天后患者神志恢复正常～体温正常～头痛、常范围，CCr升至60 ml/min，已经最大可能恶心呕吐症状消失。10天后行右侧脑室外引地挽救了患者的肾功能。新月体肾炎的后续流拔除术及左侧脑室腹壁外引流术～过程顺治疗仍很重要，尚需同时加用免疫抑制剂，利。术后继续抗感染治疗～激素规律减量～首选环磷酰胺。 并加用环磷酰胺。 患者每日脑室外引流量仍达200~300mL，随着脑室外引流时间延长，发生逆行感 染的机会增加。加之患者处于手术、感染、说明蛛网膜颗粒重吸收功能已经受损，无法 恢复，需终生依赖引流。但脑室外引流极易急性肾功能衰竭等应激状态，正在激素治疗发生逆行感染，适时放置新的内引流装置实过程中，则更易发生机会性感染。虽然现已属必要。文献建议在暂时脑室外引流1~2周采用脑室腹壁外引流方法，理论上说发生逆 20后考虑脑室腹腔分流。 行性颅内感染的几率微乎其微，但仍应十分 抗生素的疗程应根据临床情况而定。对警惕并尽可能避免，充分引流是防止逆行感于普通细菌、导管相关败血症，至少应用2染的关键。 周疗程。而对于长期低毒细菌、分流装置相经历这一次颅内感染，患者的下一步治关败血症，参照IE的治疗原则，抗生素应至疗愈显困难。只能暂行脑室腹壁外引流，争少使用4周，且患者仍需再次手术，应继续取足够时间，充分抗感染，并等待患者全身抗感染治疗。 状况恢复，肾功能更加稳定，激素逐渐减量 至相对小剂量，而环磷酰胺的累积剂量达到 - 30 《协和内科临床》2009年1月第9卷第1期 较为满意的程度，再考虑新的脑室腹腔分流磷酰胺累积6.2g已停用。拟近期行脑室腹腔 术。 分流术。 本例分流性肾炎属罕见病例，病情危重， 治疗棘手。通过此病例的诊治过程，不仅了参考文献 1 Dobrin RS, Day NK, Quie PG, et al. The role 解到分流性肾炎的临床表现，更重要的是体 of complement, immunoglobulin and bacterial 会到感染与感染相关的免疫反应的处理。相antigen in coagulase-negative staphylococcal shunt nephritis. Am J Med, 1975, 59:660-673. 似的情况临床并不少见，例如IE和IE相关 2高瑞通, 文煜冰, 李航, 等. 感染性心内膜 的免疫损伤表现，肝炎病毒所致的自身免疫炎的肾脏损害. 中华肾脏病杂志, 2005, 8:438-442. 病样表现，感染诱发的血管炎样表现等等。 3 Black JA, Challacombe DN, Ockenden BG. 面对这些情况，是单纯采用抗感染还是单纯Nephrotic syndrome associated with bacteraemia after shunt operations for 采用免疫抑制治疗,双管齐下或者有先有 hydrocephalus. Lancet, 1965, 2:921-924. 后,孰轻孰重,临床上常有较多争论，没有4 Conen A, Walti LN, Merlo A, et al. Characteristics and treatment outcome of 标准答案。实际上这也向临床医生提出了巨 cerebrospinal fluid shunt-associated infections 大的挑战。我们应结合临床情况具体分析，in adults: a retrospective analysis over an 11-year period. Clin Infec Dis, 2008, 47:73-82. 强调体格检查和临床严密的病情观察，早期、 5 Haffner D, Schindera F, Aschoff A, et al. The 足疗程的抗生素治疗及综合情况的个体化原clinical spectrum of shunt nephritis. Nephrol Dial Transplant, 1997, 12:1143-1148. 则更为重要。希望本病例的讨论为大家提出 6 Narchi H, Taylor R, Azmy AF, et al. Shunt 更多的思考。 nephritis. J Pediatr Surg, 1988, 23:839-841. 7 Arze RS, Rashid H, Morley R, et al. Shunt nephritis: report of two cases and review of the 随诊:半年后～患者一般情况良好～生literature. Clin Nephrol, 1983, 19:48-53. 8 Kiryluk K, Preddie D, D’Agati VD, et al. A 活能够自理～无不适主诉～Hgb恢复正常 young man with Propionibacterium 128g/L～SCr稳定在100~120 μmol/L～CCr acnes-induced shunt nephritis. Kidney Int, 2008, 73:1434-1440. 50~60 ml/min～24小时尿蛋白0.31g,补体: 9 Iwata Y, Ohta S, Kawai K, et al. Shunt CH50.6 U/mL～C 71.3 mg/dL～C15.5 mg/dL,50 34 nephritis with positive titers for ANCA specific for proteinase 3. Am J Kidney Dis, 2004, ESR 6 mm/h～RF 45.5 U/mL。脑室腹壁外引 43:e11-16. 流通畅～曾有3次出现脑脊液混浊～培养分10 Ben-Ami R, Navon-Venezia S, Schwartz D, et al. Infection of a ventriculoatrial shunt with 别为粘质沙雷菌～松鼠葡萄球菌及短吻杆菌～ phenotypically variable Staphylococcus 均根据药敏选择抗生素～每次疗程至少4周～epidermidis masquerading as polymicrobial bacteremia due to various coagulase-negative 未再发生颅内感染。激素已减至5mg qd～环 - 31 《协和内科临床》2009年1月第9卷第1期 Staphylococci and Kocuria varians. J Clin 17 Bonarek H, Bonnet F, Delclaux C, et al. Microbiol, 2003, 41:2444-2447. Reversal of c-ANCA positive 11 Legoupil N, Ronco P, Berenbaum F. mesangiocapillary glomerulonephritis after Arthritis-related shunt nephritis in an adult. removal of an infected cysto-atrial shunt. Rheumatology (Oxford), 2003, 42:698-699. Nephrol Dial Transplant, 1999, 14:1771-1773. 12 Kubota M, Sakata Y, Saeki N, et al. A case 18 Nagashima T, Hirata D, Yamamoto H, et al. of shunt nephritis diagnosed 17 years after Antineutrophil cytoplasmic autoantibody ventriculoatrial shunt implantation. Clin Neurol specific for proteinase 3 in a patient with shunt Neurosurg, 2001, 103:245-246. nephritis induced by Gemella Morbillorum. Am 13 Zomara I, Lurbe A, Alvarez-Garijo A, et al. J Kidney Dis, 2001, 37:E38. Shunt nephritis: a report on five children. 19 Balogun RA, Palmisano J, Kaplan AA, et al. Childs Brain, 1984, 11:183-187. Shunt nephritis from Propionibacterium acnes 14 Wakabayashi Y, Kobayashi Y, Shigematsu in a solitary kidney. Am J Kidney Dis, 2001, H. Shunt nephritis: histological dynamics 38:E18. following removal of the shunt. Case report and 20 Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, et al. review of the literature. Nephron, 1985, Practice guideline for the management of 40:111-117. bacterial meningitis. Clin Infect Dis, 2004, 15 Tóth T, Rédl J, Beregi E. Shunt nephritis 39:1267-1284. with crescent formation. Int J Pediatr Nephrol, 1987, 8:231-234. 16 Samtleben W, Bauriedel G, Bosch T, et al. Renal complications of infected ventriculoatrial shunts. Artif Organs, 1993, 17:695-701. ※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※ 血液病继发侵袭性肺部真菌感染40例分析 ?病例分析? 12作 者:孙雪峰 韩冰 12 作者单位:内科 血液科 ,摘要, 目的 分析血液病患者继发侵2005-2008.3不到4年时间内增至28例。IPFI 袭性肺部真菌感染(Invasive Pulmonary 发生率最高的疾病依次为AML(57.5%)、NHL Fungal Infection, IPFI)的临床特点。方(25%)和AA(7.5%)。在AML继发IPFI者 法 回顾性分析北京协和医院1995年1月至中，18/23(78.3%)发生于未缓解期，5/23 2008年3月期间40例血液病继发IPFI患者(21.7%)发生于完全缓解期。血液病继发 的临床表现、诊断、治疗和预后。结果 IPFI者36/40(90%)存在粒细胞缺乏或减少， 1995-2004年10年间共12例，而30/39(77%)在抗真菌治疗前存在>96hr的 - 32 《协和内科临床》2009年1月第9卷第1期 secondary to AML, 18/23(78.3%) happened 广谱抗生素的应用。影像上20/27(74.1%) during the NR period, and 5/23(21.7%) 病灶明确位于下肺，7/27(25.9%)明确位于 happened in the CR period. In all the IPFI 上肺，而病变以结节斑片影为主要表现，絮 patients secondary to hematological diseases, 状片影、空洞、胸腔积液较少见。5/6(83%) 36/40(90%) were neutropenic or agranulocytic, 患者G试验阳性或可疑。最近3年数据显示 and 30/39(77%) had >96hr broad-spectrum 念珠菌依然是主要致病菌(84.2%)，但曲霉 anti-biotic therapy before anti-fungal therapy. 菌比例逐渐增高。抗真菌治疗后总死亡率为 According to images, 20/27(74.1%) infections 12.8%(5/39)。8/20(40%)首选氟康唑者 were located in the upper lung, and 7/27(25.9%) 与4/9(44.4%)首选伊曲康唑者因感染未控 were in the lower part. Nodules and patches 制而需更换为其他抗真菌药物。结论 IPFI 常见于AML。AML未缓解、粒细胞缺乏或减少were the main manifestations，flocculus, cavity and pleural effusion were seldom seen. 和广谱抗生素的应用是IPFI的高危因素。影 5/6(83%) patients were G test positive. 像学结合GM/G试验可协助早期诊断。氟康唑 According to the data of recent 3 years, 与伊曲康唑的有效率日渐降低，需更重视其 candidiasis was still the main pathogenic fungi, 他强效抗真菌药物的应用。 but the ratio of aspergillosis was increasing. ,关键词, 血液病;侵袭性肺部真菌感 The total mortality after anti-fungal therapy 染 was 12.8%(5/39). 8/20(40%) patients whose [Abstract] Objective To study the clinical features of invasive pulmonary fungal first choice was fluconazole and 4/9(44.4%) infection(IPFI) in hematological patients. patients whose first choice was itraconazole had to change to other medicines because Methods To analyze the clinical manifestation, diagnosis, treatment and prognosis of IPFI in infection was not controlled. Conclusion IPFI hematological patients of PUMC hospital have the highest morbidity in AML patients. During the NR period of AML, neutropenia or during January 1995 to March 2008. Results There were only 12 cases during the ten years agranulocytosis, and broad-spectrum of 1995-2004, and it increased to 28 cases anti-biotics are the main risks of IPFI. during the less than 4 years of 2005-2008.3. Combining imaging and GM/G tests will help The leading diseases that had the highest early diagnosis of IPFI. Fluconazole and morbidity of IPFI were AML(57.5%), itraconazole are becoming weak, and we should NHL(25%) and AA(7.5%). In IPFI patients - 33 《协和内科临床》2009年1月第9卷第1期 [1]pay more attention to other potent anti-fungal ，2(诊断标准:根据修正的EORTC标准medicines. 结合患者肺部表现、体征及影像，诊断为 [Key words] hematology; invasive IPFI。(1)确诊病例:?深部无菌组织存在真pulmonary fungal infection 菌的病理证据，或无菌组织、血的真菌培养 阳性;?临床咳嗽、咳痰症状及肺部影像异 侵袭性真菌感染(Invasive fungal 常。(2)临床诊断:?具有真菌感染的易患因infection, IFI)是恶性血液病患者常见并素;?痰或口鼻腔分泌物培养或涂片证实有发症，死亡率高。而侵袭性肺部真菌感染是真菌感染，或G试验/GM试验阳性，或具有IFI最重要的组成部分。我们对北京协和医典型的肺部影像表现(晕征、半月征、曲菌院自1995年1月至2008年3月的血液科出球等)而广谱抗生素治疗无效;?临床咳嗽、院诊断为肺部真菌感染的患者进行回顾性统咳痰症状及肺部影像异常。 计，共找到40例，特在此作一分析。 3( 影像检查:所有患者均行胸部X线 检查，其中30例行胸部CT扫描。 对象与方法 4( 疗效判定标准:(1)临床发热、咳嗽、 1(病例资料:在我院病案室资料库中搜咳痰症状明显减轻或消失;(2)影像学异常索自1995年1月至2008年3月期间在我院减轻或消失;(3)真菌涂片或培养转阴。 血液科住院患者，出院诊断包含真菌性肺炎结 果 (包括“肺念珠菌病”、“曲菌性肺炎”、1. 时间分布:病例数呈递增趋势，图“肺霉菌感染”和“真菌性肺炎”等关键词)，1显示每24月IPFI发病总例数以及在AML根据以下诊断标准诊断为侵袭性肺部真菌感患者中的例数(注:因统计时间限制，最后染患者共40例，男22例，女18例，年龄一栏为15月)。 14-82岁，中位年龄51岁;确定诊断病例2 例，临床诊断病例38例。 - 34 《协和内科临床》2009年1月第9卷第1期 图1 全部血液病以及AML继发IPFI例数的时间分布 2(血液病分布:所有40例IPFI分布于患者组中，IPFI出现于疾病未缓解、诱导化AML、NHL、AA、ALL、CML和MM等6种血液疗期间者(包括尚未治疗者)占78.3%疾病，表1显示每种血液病出现IPFI的发生(18/23)，出现于疾病完全缓解、巩固化疗率与发病率(确定诊断与临床诊断)。AML期间者占21.7%(5/23)。 血液疾病 IPFI例数 占所有IPFI的百分比 同期总例数 IPFI发病率 23 57.5% 786 2.9% AML 10 25% 876 1.1% NHL 3 7.5% 292 1.0% AA 2 5% 328 0.6% ALL 1 2.5% 197 0.5% CML 1 2.5% 677 0.15% MM 总计 40 100% 3156 1.3% 表1 IPFI在血液病中的分布 3(危险因素:表2显示IPFI常见与少见的危险因素分布。 危险因素 有 无 不详 粒细胞缺乏或减少 90%(36/40) 10%(4/40) 0 广谱抗生素治疗77%(30/39) 23%(9/39) 1例自动离(>96hr) 院 - 35 《协和内科临床》2009年1月第9卷第1期 年龄?60岁 35%(14/40) 65%(26/40) 0 糖尿病 8.3%(3/36) 91.7%(33/36) 4 深静脉/胃管 2.5%(1例肺炎前10天放置PICC) 97.5%(39/40) 0 抑酸药 2.5%(1例肺炎前1周开始静脉使用奥97.5%(39/40) 0 美拉唑) *注:“不详”栏中数据未被列入计算范畴 表2 IPFI危险因素一览表 4(症状与辅助检查:40例患者中，发热表现为棉絮状片影4例(10%)，可见空洞形40例(100%)，其中高热30例(75%)，中成4例(10%)，出现胸腔积液4例(10%)。 度发热10例(25%)，平均最高体温39.5?有6例患者行血G试验(1,3-β-D-葡聚(38.4,40.6?)。咳嗽、咳痰32例(80%)，糖试验)检查，4例阳性，1例可疑，1例阴痰中带血丝1例(2.5%)。查体发现肺部罗性。 音16例(40%)，查体发现口腔白斑5例 (12.5%)。出现影像学异常40例(100%)。 5(真菌分布、治疗与预后:共有31例直接 根据影像资料，病灶位于双肺22例获得微生物证据，其具体分类如表3所示。(55%)，位于右肺13例(32.5%)，位于左图2显示真菌在各年代分布情况。除1例自肺5例(12.5%)。在能区分的病变中，病变行离院外，其余39例均在我院接受了抗真菌位于下肺的数量约是上肺的3倍(20:7)。治疗，抗真菌治疗后IPFI的总死亡率12.8%肺部影像表现为结节斑片影40例(100%)，(5/39)。表4显示了各种药物治疗及疗效。 真菌 具体分类 数量 酵母菌 白色/光滑念珠菌 14(45.2%) 热带念珠菌 4(12.9%) 未分类 9(29.0%) 霉菌 烟曲霉 2(6.5%) 黑曲霉 1(3.2%) 黄曲霉 1(3.2%) 表3 真菌微生物分类 - 36 《协和内科临床》2009年1月第9卷第1期 图2 酵母菌、霉菌的时间分布 首选药物 缓解率 未缓解后更换药物 换药后预后* 氟康唑20例 60%(12/20) 伊曲康唑3例 2例缓解，1例死亡 安浮特克3例 1例缓解，2例死亡 两性霉素B 2例 2例缓解 伊曲康唑9例 55.6%(5/9) 安浮特克3例 3例缓解 两性霉素B 1例 1例死亡 安浮特克3例 66.7%(2/3) 两性霉素B 1例 1例缓解 卡泊芬净3例 33.3%(1/3) 两性霉素B 2例 2例缓解 两性霉素B 4例 75%(3/4) 无 1例死亡 *PIFI为直接死亡原因 表4 抗真菌治疗用药及预后 [2]讨论 临床问题。文献报道，不管是临床诊断还是尸 血液系统疾病患者由于疾病本身或化放疗解证实均表明霉菌在IFI中的比例日渐增高，我所引起的免疫力低下常常继发侵袭性真菌感染，们的统计也证实了这一点。 而呼吸道是其最好发的部位。由于缺乏临床特异 一个涉及11802名血液病患者的回顾性研性以及检测手段有限，往往导致诊断与治疗延究表明，IFI在恶性血液病患者中的总发病率约 [3]迟，使其成为此类患者主要的死亡原因之一。 为4.6%，远高于我们的统计，分析其原因有以 近年来，随着广谱抗生素的广泛应用所引起下三点:一是我们只统计IPFI，除外了其他部的严重菌群失调，以及免疫缺陷患者数量的急剧位的IFI;二是本统计只包括确诊病例与临床诊增加，真菌感染已经继细菌感染之后成为主要的断病例，排除了拟诊病例;三是本统计以出院诊 - 37 《协和内科临床》2009年1月第9卷第1期 断为准，存在漏诊现象。在所有继发IPFI的血经成为标准，但仅凭发热决定抗真菌治疗是否合 [6]液病中，AML不管是发病率还是所占比例均最，而昂贵的药物价格与药物毒理仍然存在争议 高，可能与积极化疗、免疫受抑严重相关。而相性也是需要考虑的因素。因此，早期临床诊断较之下，疾病未缓解患者较疾病完全缓解患者化IFI具有重要的意义。除了影像检查可以帮助我疗后更易出现IPFI。这提醒我们，对于AML患们更早地发现IFI外，实验室检查，包括GM试者，尤其是未缓解的AML患者，若出现发热、咳验(半乳甘露聚糖抗原试验)和G试验(1,3-嗽、咳痰、肺部斑片影和广谱抗生素治疗无效时，β-D-葡聚糖试验)也具有重要的早期诊断意义。有必要进行更为积极的抗真菌治疗。 GM试验只针对曲霉菌，其敏感性为50-100%，特 [7,8] 绝大部分血液病继发IPFI者均存在粒细胞异性可达92-100,;而G试验针对除接合菌缺乏或减少，以及较长时间广谱抗生素的治疗。与隐球菌外的所有真菌，一个多中心研究显示G [9]考虑到血液病患者的年龄分布，高龄与IPFI发试验的敏感性为69.9,，特异性为87.1,。 正因为GM/G试验的高敏感性与特异性，最新的病并无太大关系。其他如糖尿病、肺部基础疾病、 EORTC指南已经将GM/G试验列入临床诊断标准深静脉插管等虽然在非血液/肿瘤病继发IPFI [1]中是较重要的危险因素，但在血液病患者中与之一。把GM/G试验与影像、临床资料结合起 来考虑，将有可能使原先的经验性治疗转变为更IPFI发病关系不大。因此，当血液病患者因原 发病或化放疗出现粒细胞缺乏或减少，若同时出具针对性的治疗，并有助于在不增加死亡率的前现发热、咳嗽、咳痰等症状并且广谱抗生素治疗提下减少抗真菌药物的使用。 无效时，需高度警惕IPFI的可能。事实上，大虽然真菌构成中霉菌比例日渐增大，念珠菌规模的临床试验已经表明粒细胞缺乏性发热有比例日渐缩小，但我们的统计显示，以白色念珠必要予经验性抗真菌治疗，这一观点已经被列入菌、光滑念珠菌和热带念珠菌为代表的酵母菌仍 [4]NCCN粒缺伴发热指南。 然是肺真菌感染中的主要致病菌。霉菌感染中， 我们对IPFI在影像上的统计结果与文献报各种曲霉菌是主要的致病菌。尽管如此，随着非 [5]道类似，主要表现为结节斑片影，有时可见晕白念珠菌与霉菌比例的增加，抗真菌谱狭窄的氟征、半月征、棉絮状等相对较为特征性的表现，康唑已经越来越不适合作为经验性治疗的首选但发生率不高。偶可见胸腔积液、空洞形成等较用药。在此统计中，首选氟康唑治疗的患者中有晚期的表现。虽然CT扫描可以比胸部X线检查40%(8/20)因疗效不佳而更换为其他抗真菌药更早地发现肺部侵袭性感染，但总体而言，血液物治疗，就是很好的证明。虽然早年有文献报道病继发IPFI的影像学表现缺乏特异性，往往无在粒缺患者中伊曲康唑作为经验性用药具有与 [10]法与细菌性肺炎、肿瘤等相区别，这一点在疾病两性霉霉素B同样的效果，但近年真菌种类分早期时尤其突出。 布已经出现变化，本统计也显示首选伊曲康唑的 在血液病患者中准确诊断IFI依然是个大患者组中有44.4%(4/9)需更换为其他抗真菌问题，由于其临床表现缺乏特异性，导致诊断延药物，说明耐伊曲康唑的真菌比例也在逐渐增迟。虽然对高危发热患者行经验性抗真菌治疗已加。若再考虑到伊曲康唑严重的药物相互作用与 - 38 《协和内科临床》2009年1月第9卷第1期 patients with hematologic malignancies: 肝脏毒性、口服制剂严重的胃肠道反应与不稳定 the SEIFEM-2004 study. Haematologica, 的生物有效性，伊曲康唑的应用同样受到了很大 2006,91(8):1068-75. 限制。 Segal BH, Freifeld AG, Baden LR, et al. 4在首选治疗未缓解而更换为其他抗真菌药Prevention and treatment of cancer-related 物的患者中，更换为两性霉素B依然可获得很好infections. J Natl Compr Canc Netw, 的疗效，缓解率可达83.3%(5/6);更换为安2008,6(2):122-74. 浮特克的缓解率也可达到66.7%(4/6)。迄今5Franquet T, Muller NL, Lee KS, et al. 为止，两性霉素B依然是IFI的标准治疗，但其Pulmonary candidiasis after hematopoietic stem cell transplantation: thin-section CT 严重的副反应大大限制了在临床的应用。脂质体 findings. Radiology, 2005,236(1):332-7. 两性霉素B在维持其疗效不变的前提下减轻了 6Segal BH, Almyroudis NG, Battiwalla M, 其毒性，从而能在重症患者中维持大剂量给药 et al. Prevention and early treatment of [11]。随着抗菌效果更强、毒性更弱的新一代抗真invasive fungal infection in patients with 菌药物，比如第二代三唑类抗真菌药和棘白菌素cancer and neutropenia and in stem cell 类抗真菌药的出现，以及对联合抗真菌用药的研transplant recipients in the era of newer 究，IFI的治疗得到了很大提高。但是，昂贵的broad-spectrum antifungal agents and 药物价格与仍然很高的死亡率表明了对IFI治diagnostic adjuncts. Clin Infect Dis, 2007,44(3):402-9. 疗的研究与探索依然任重道远。 7Mennink-Kersten MA, Donnelly JP, Verweij PE. Detection of circulating 参考文献 galactomannan for the diagnosis and 1De Pauw B, Walsh TJ, Donnelly JP, et al. management of invasive aspergillosis. Revised definitions of invasive fungal Lancet Infect Dis, 2004,4(6):349-57. disease from the European Organization 8Pinel C, Fricker-Hidalgo H, Lebeau B, et for Research and Treatment of al. Detection of circulating Aspergillus Cancer/Invasive Fungal Infections fumigatus galactomannan: value and Cooperative Group and the National limits of the Platelia test for diagnosing Institute of Allergy and Infectious invasive aspergillosis. J Clin Microbiol, Diseases Mycoses Study Group 2003,41(5):2184-6. (EORTC/MSG) Consensus Group. Clin 9Ostrosky-Zeichner L, Alexander BD, Kett Infect Dis, 2008,46(12):1813-21. DH, et al. Multicenter clinical evaluation 2Clark TA, Hajjeh RA. Recent trends in the of the (1-->3) beta-D-glucan assay as an epidemiology of invasive mycoses. Curr aid to diagnosis of fungal infections in Opin Infect Dis, 2002,15(6):569-74. humans. Clin Infect Dis, 3Pagano L, Caira M, Candoni A, et al. The 2005,41(5):654-9. epidemiology of fungal infections in - 39 《协和内科临床》2009年1月第9卷第1期 10Boogaerts M, Winston DJ, Bow EJ, et al. 11Walsh TJ, Goodman JL, Pappas P, et al. Intravenous and oral itraconazole versus Safety, tolerance, and pharmacokinetics of intravenous amphotericin B deoxycholate high-dose liposomal amphotericin B as empirical antifungal therapy for (AmBisome) in patients infected with persistent fever in neutropenic patients Aspergillus species and other filamentous with cancer who are receiving fungi: maximum tolerated dose study. broad-spectrum antibacterial therapy. A Antimicrob Agents Chemother, randomized, controlled trial. Ann Intern 2001,45(12):3487-96. Med, 2001,135(6):412-22. ※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※ UCSF所见所闻 ?随 笔? 作 者:郑 可 作者单位:内 科 1( 住院医师培训制度 2， Resident 3， 第二、三年住院医师，为 到UCSF参观三月，感触很多，但不知道应高年住院医)+2个Interns(实习医师，为第 该从那说起。因为我是作为住院医生交流而来，一年住院医师)组成，有的team中还有一个 所以我想还是先从这里的住院医师的培训情况SUB-Intern(为高年资医学生，一般是MS4， 说说吧。这里的医师培训过程跟协和医院有相似第4年Medical Student)或NP(Practitioner 之处，但相似之中却也包含了许多截然不同之Nurse)。专科的team由1名主治医师+1-2 处。UCSF的住院医师从事着与我们类似的日常名Fellow+/-1名R2/R3+1名MS4组成。 工作，大家的生活一样的充实又紧张，但从能力2) Resident training program:为期3年。A) 的培训上讲UCSF的模式似乎给了大家更多的发不同年资的住院医师有不同的责任分工、在 展空间。 team中扮演不同的角色。第一年为实习医师 1) Team组成:因为Team是这里的基本工作单--intern，在普通内科病房、心内科病房(这 位，所以有必要最先解释一下。普通内科一般里的心内科与普通内科属于同一级别，有自己 由6个team组成。各个专科也有自己的team，的病房)以及急诊、ICU、移植小组中工作。 但结构略有不同。普内科team又叫Primary 比较像我们医院的普通住院医师，负责病人具 team， 由1个主治医师+1个R2/R3(Resident 体管理:包括病人的出入院记录、病程记录以 - 40 《协和内科临床》2009年1月第9卷第1期 及相关操作及事务的处理，属于team中的最这么好的待遇，他们仍必须随时随刻带着自己底层。医院要求在第一年末或第二年初住院医的呼机，准备回答各种问题。主治医师在team师必须取得医师执照(即完成美国执业医师考里、在住院医师培训过程中主要起指导监督及试Step3)。在UCSF第二、三年住院医(R2、教学，但更重要的主治医师是承担负责的人，R3)才真正被称为住院医师—Resident，其培所以UCSF的主治医师每天也要记录自己的病训 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 则与我们这里的普通医师的培训大相程。 径庭。其工作范围包括普通内科、急诊、ICU看了UCSF的住院医师培训基本过程，我不禁以及各种专科(这里一般专科都没有自己的病在想，在我们这里也有小组长，经过住院医师房，而是负责会诊工作)。在普内科中R2、的基本培训，工作能力决不会比他们差，但实R3处于其所在的team的主导地位，比较像我际上我们的小组正只是在科内负责住院医师们这里的普内科小组长或住院总医师(只是管的排班、计算夜班之类的日常工作，从事的工理的人员比较少)、有时他们甚至可以说是代作也与其它住院医师没有本质的差别，似乎是主治的角色。每个小组只有一个R2或R3，处一个可有可无的角色。第1-4年的住院医师实于小组的核心地位，有比较大的权利，负责所际上总是在一遍遍地重复类似的工作，大家临在小组的管理、带领整个team的Intern、MS床工作能力、教学能力提高的空间都比较狭学习、决定收什么样的病人(虽然通常由急诊窄。如果我们能让在各组中安排第四年住院医决定)、病人入院后的处理、治疗以及出院时担任小组长，并让他们从纷杂的普通住院医工机，指导intern、MS工作，与主治医师保持作中摆脱出来，而专门负责其管理整个小组病密切联系，协调各种具体问题解决、实施。一人的责任以及教学工作，那样必然会给大家提般高年住院医师不需要记录病程，只有在供一个更好的锻炼机会，小组长将会成为大家Intern休息的那一天，才需要由他们来记病争相取得的角色。。 程。B)各个成员的负责制度:前面已经提到3) 住院医师的专科培训:UCSF的高年住院医在team中Intern和R2/R3具体干什么工作。生不仅要在普通内科的team中挑大梁，还在但当病人病情出现变化时，护士会先联系谁不同的专科中轮转。由于这里的专科大多为会呢,这里的住院医师是24小时住院医，每月诊科室，所以这里的医师在住院医师阶段就开休息4天。每人都会发有一个呼机，所以无论始接触会诊工作，学会如何从会诊的角度看病什么时候，护士会先呼叫负责的该病人的人，解决问题以及同primary team的沟通。 Intern或Sub-I，如果两次尝试后没有回音， 对于UCSF的专科培训，我个人觉得未必就认为他们不在医院;护士则呼叫相应的重叠比我们这里的方法有更多的优势，但能够在早呼机(为组内的另一个intern)，或该组的期就给住院医师去学习会诊工作的机会，并在R2/R3。当下夜班时，Intern或Sub-I将呼机专业医师的指导下完成，我认为是很有必要交给专门负责各组下夜班当天的白班住院医的。 师(称为Dayfloat)，而这组R2/R3则没有4) 住院医师的门诊工作:这是UCSF与我们在 - 41 《协和内科临床》2009年1月第9卷第1期 住院医师培训过程中的一个重要区别。UCSF别诊断中寻找正确的答案。Morning report，的住院医不仅要完成普通病房工作，同时还要由R2/R3参加，是高年资住院医培训重要的环完成普通内科门诊的工作，每个人每周都有固节，大家将自己所见的有意思的病例拿出来与定的门诊时间。住院医师都是作为Primary 其他人共享，并不是一定要讨论什么复杂奇特Doctor，比较类似大家理解中的私人诊所中的或罕见的病例，虽然大家也经常将有趣的病例Private Doctor，每人的有固定病人需要定期拿出来一起分享，有的病例是完整的病例，有随访(或者说这里的病人多数有自己的的则可能是新收的病人、资料不甚完善，然而primary doc)，这样住院医师就可以确切观这些都不会影响讨论的展开。这样的讨论不仅察到一个病人、疾病的发展过程，调整治疗的可让住院医师开阔视野，还可以为病人的进一过，治疗的效果程。更值得一提的是，这里的步治疗拓展思路。但我认为更重要的作用是讨住院医师在门诊工作培训也像病房一样井然论如何去处理病例，如何去领导管理整个小组有序，而不像我们住院医师门诊培训有些杂乱顺利地工作。比如一个常见UGIB大家也能讨无章的感觉。由于接触门诊工作比较早、临床论1个小时，从病人病情的发展个个环节逐一经验不足，所以在门诊内一般都会有2个主治讨论。因为毕竟一个人所能见到的病例是极为医师专门负责指导住院医师的工作，住院医师有限的，但可能要面对的问题确实千变万化看完每一个病人都要向他们汇报，他们提出意的，所以这种分享别人的经验、与大家共同成见后在相关的病例及处方上签字。这样一来不长的方法更加彰显重要。B)当然除了住院医仅住院医师可以得到 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 化的训练，同时更大师的Report外，每天中午还有Noon 大减少了低年资医生单独出门诊的风险。这样Conference，有的为教学讲座，有的则为研究的模式，对于我们来说实施也许比较困难，但汇报。有意思的是，这里真是自由的王国，什个人认为将会对于完善住院医师培养制度大么样的研究都可能会有人去做，比如有位医师有帮助。 报告的研究为“住所与诊所的距离对于艾滋病5) 住院医师的教学:A)UCSF也有类似于我治疗效果的影响”，还有人报告“退伍老兵中们的巡诊，称为Report，时间和我们一样也无家可归者就诊的住院原因”，“医院中不同为1小时，除了每周4的10点是Intern Report的工作人员对于患者病情预后的估测情况”。 以外，每天早上7:30 都有Morning Report。6) 总住院医师:UCSF的住院医师可与我们这Report都有都是以病例讨论的形式出现，由里截然不同。UCSF的总住院医师为住院医师住院总医师组织，讨论中大家各抒己见、气氛培训计划结束后附加的，主要是的教学任务，活跃。Intern Report的教学气氛较为浓重，寻找有意思的病例，与大家讨论，从讨论中提讨论的病例相对简单，更加注重思路的培训。升大家分析问题、解决问题的能力。 住院总医师引导大家的思路发展，使得Intern 学会如何从现病史到既往史、再到体格检查、 UCSF住院医培训过程如上述可见，与我们实验室检查，一层层抽丝剥茧式的从种种的鉴有许多相似之处，但也有大相径庭之点。让我 - 42 《协和内科临床》2009年1月第9卷第1期 感触最多的就是这里R2、R3工作能力之强。见。这种制度对于药物的使用是一种更大的保很难想象只经过1年的Intern锻炼后就要领证，可减少药物之间相互作用、减低不良反应，导一个team，让我想起一句话“实践是真正协助临床医生选择抗生素并调整药物剂量。同锻炼人的地方”，也许就是在这样的压力的趋时pharmacy还参与监控全院的抗生素应用情势下，人可以最大限度的发挥潜力，并在工作况，特殊药物的应用，比如linezolid的应用中不断锻炼提高，这就像是一个良性的正向循就需要药剂师的批准才能应用。 环。 4( 与Social worker共同努力，为每个病人 当然，这样的要求需要有广博的基础知寻找出路。鉴于这里昂贵的住院费用，这里的识、坚实的基本功支持。这就需要在这之前做病人不可能一直等到康复才出院，UCSF的平足准备工作—intern培训就更显重要。 均住院日不超过1周。那么如何解决好病人的2( UCSF的专科培训系统。在完成3年住院医进一步治疗情况将是一个大问题。美国医疗系师培训后，内科住院医师可以直接成为普内科统与我们的第二个重要区别，在我个人认为就主治医师或家庭医生。但如果想进一步深造，是社会工作的重要性，因此就自然而然的出现就要继续fellowship的培训program，这样了social worker这个角色，医院中有大批的才能成为专科医师的话。Fellow在attendingsocial worker，社区里也有。医院的social 指导下完成会诊工作。这样就可以获得一个比worker，在患者住院期间负责感情支持(有时较系统的专科培训。UCSF的专科多半只负责有专门的心理医师介入)、家庭支持、吸毒或会诊工作。不过，你可不要以为这里的会诊工被忽视人群的帮助、给与患者参加社会活动的作像我们这一样，请一次会诊才看一次，UCSF机会，进而提高病人的理解、减少焦虑与恐惧、的会诊工作有些像病房工作，他们会把会诊的促进正常表达感情、增加病人与医疗过程及住病人看作自己收治的病人，每天自己看病人、院过程中的合作性，提高住院过程的安全性，像记病程一样每天记录会诊记录，及时与病人给病人提供支持的资源、协助满足其出院后日的主管大夫沟通来完善检查、调整治疗，直到常生活的基本需要及安全。对于即将离院的患相关问题解决或病人出院才能退出病人的管者，Social worker负责联系其primary care 理(被称为sign out)。 provider、安排相关机构(如长期护理机构、3( Pharmacy 的参加。让我印象颇深的是在生活协助机构、其他居住的机构)，联系保险Moffit-Long hospital 许多team中都会有公司或国家保险计划资助、药物、特殊持久的pharmacy的加入。一般的普内科team中可能医疗设备，达到教育患者、使病人/家庭/照顾只是一个student或resident，可是像在感患者的人明白出院计划、使患者了解出院后可染科(ID，Infectious Disease)这样与抗生得到的什么资源、何时及如何获得、满足患者素密切相关的科室，可能就是专门的ID 持久的医疗设备的需要并确保设备正确、安全pharmacy team了，他们也有自己的主治和住的使用。比如一位活动不便的癌症患者确诊后院医，参加临床科室的查房，并对治疗提出意出院，需要定期化疗、放疗，如果需要的话， - 43 《协和内科临床》2009年1月第9卷第1期 social worker 就会帮助他们联系特定机构的患者一般都有传统意义上的医疗保险，如送给患者一张与医院里相同的病床、轮椅等设Fee-for-service，是一种标准商业模式，医备，安排护士定期去家中访视、护理，安排好生或其他health care providers提供诸如正接送患者到医院就诊的班车;OSAS患者，式访视、检验、检查或其他健康疗护服务，social worker会帮助他们准备好出院后的Fee-for-service健康保险计划典型允许病人CPAP呼吸机，以及尽量保证他们出院后能找在其选择的医生或医院中得到医疗，但这种弹到一个适当的住所保证他们睡眠时能应用呼性的代价是他们需要付出更高的自费比例，病吸机。 人常常需要直接向服务提供者付费，然后要求5( 不同的医疗制度 其保险公司偿还其自己支付的费用。在这种模 与我国医疗制度的区别之一就在于:在美式下各种服务是单独计费偿付的。VA系统是军国，绝大多数人都会有自己专门的医生:队系统，由国家出资，不接受退伍老兵以外的primary doctor(PMD)(公立医院中)或患者。在Kaiser系统中有自己的医院和保险private doctor(私人诊所中)。由于与患者公司，Kaiser系统的医院只接受Kasier的参间长期相对固定的关系，他们比较了解病人的保人、同时参保人也不能去Kaiser医院以外健康状况或者说病情，这样就使他们在个人的的医院就诊，但患者可以在Kaiser医院内自健康保健及就诊过程中起着核心地位。比如对选primary doctor，PMD不但对参保人治疗负于一位女性患者，他们会计划并建议她在适当责，还负责安排什么年龄该注射什么疫苗、进的时候进行“宫颈涂片、乳腺X线”等健康筛行什么体检、平时该注意什么生活问题等等，查检查。什么样的病情应该看专科医生也是由这样的好处就是能及早发现问题，及早解决，他们建议并安排，同样在专科医师会诊过后他即有利于提升整个人群的健康水平，又有利于们会写信通知PMD病人的会诊情况。但一旦患提高保险公司总的风险效益比。 者入院，则由第一年住院医师或高年资医学生美国政府正在努力保证所有人群的基本作为primary inpatient providers of care，医疗，不是所有人都要自己购买昂贵的保险。负责管理病人的诊疗过程并完成各种记录。 老年人、长期慢性病患者可以享受 与我国医疗制度的区别之二:医疗保险在“Medicare”，低收入者买不起保险的人可享美国的医疗系统中起着举足轻重的作用，没有受“Medciad”。当然即使这样还有一些人群医疗保险，看病的费用可能就是天文数字，保不能被覆盖，这样在不同的州可能就会有不同险可以说至少在一定程度上起着指导医疗工的附加医保, 比如加州有自己的“Medical”。 作方向的作用。美国社会中大概存在3种不同与我国的医疗制度区别之三，我认为是美的医疗圈，或者说是“医疗系统”，普通医疗国有着更完善的整体社会医疗福利体制。就以系统，VA系统，封闭医疗卫生系统(Health 旧金山总院(SFGH，UCSF的教学医院之一)病Maintenance Organization ，HMO，在加州最人出院时的去向为例吧。病人并不是完全康复典型的就是Kaiser系统)。普通医疗系统中才离开医院。出院时，康复的患者可以回家。 - 44 《协和内科临床》2009年1月第9卷第1期 没有康复、又无家可归的病人可以去以下地多研究人员和工业专家都认为IT可以使目前方:特定的“hotel”，这可不是我们普通理的美国医疗系统更加有效、可靠。根据一项美解上的什么豪华酒店，可能是些破旧、废弃的国全国的研究显示，美国全国每年可减少的医酒店，但可为大家提供短暂逗留，有的可安排疗差错和不必要的检查的花销，占全国健康开住宿2-7天、有的可安排住宿3周以上，还提销的1/3，而提高IT的应用对于上述目标的供每日3餐、并且有护士和专门的负责管理病实现大有帮助。一项Stanford大学的研究发人的人(case manager)。如果病人需要长期现在医疗中更多、更好的应用IT可减少花费照顾或老年痴呆病人则可以去职业护理机构并增加诊断和治疗的准确性，由此提高全国的(Skilled nursing facility, SNF):如医疗质量。据美国2004年Department of Laguna Honda Hospital， SFGH4病区—院内Health and Human Services (HHS)的一项报SNF LHH。需要继续物理治疗或协助其逐渐恢告显示增加IT的应用已经使美国每年全国医复正常健康功能的病人可以去—physical 疗花费减少了10%即1.4兆美元。 rehab。肿瘤晚期或有不可逆疾病在近6个月UCSF已经基本脱离了纸质病例，比如在可能死亡的病人，如果选择不再积极治疗，则VA已经完全进入了无纸化办公时代，无论病可以去宁静疗护计划(Hospice)，可以在特例、病程、护理记录、会诊记录、各种检查报殊的医院住院，也可以回家，每天会有专门的告，只要有一台连接好网络的计算机，就可以护理人员巡诊。HIV患者可以去专门的HIV 全部搞定，在UCSF电脑随处可见，甚至在病care。39 Fell:是只提供一晚居住的shelter，房的走道、餐厅中都有，医师可以在任何自己适于没有特殊治疗，又暂时没有去处的病人。方便的地方找到台电脑后开始工作。甚至有的Baker/Waldon house:为恢复机构(rehab 医院医生可以在自己的笔记本下载安装医院facilities)适于药物滥用、酗酒的病人来戒的工作系统程序，“Log in”之后，就坐在家毒或戒酒。 中医院可以了解患者的病情变化，随时开医嘱 在医院外还有一些专门为病人提供支持调整治疗。 的服务:包括公共健康护士(public health 在Moffit/long 医院的Urgent care 门nurse)家庭访视，来进行安全评估、慢性疾诊中还有一套有意思的“泌尿系感染电子诊断病指导、药物指导、帮助病人与Primary care 系统”，对于一些符合条件的简单病例，患者provider预约、联系，评估病人状态;家中支可以自己在电脑上完成一套选择题，之后诊断持服务(In home support services):帮助系统就会根据答案开出治疗药物。 洗衣、做饭、日常生活;药物滥用戒除服务， 可提前先在院内访视病人、并与其讨论与其康三个月的所见所闻使我有了以下想法，希望能复方案。 为我们医院的提高带来帮助: 6( 惊人的电子化程度。IT在健康产业中的应, 加强内科住院医师病例讨论能力，以助提高临用意味着医疗质量的改善以及费用的降低。许床思维能力。 - 45 《协和内科临床》2009年1月第9卷第1期 , 内科住院医师有计划的开始门诊培训，由专门及时发现病情变化，尤其对于经验不足的低年主治医师负责指导，代替盲目的单独诊疗。 资住院医师判断病情来说将有一定帮助。 , 改变内科小组长的作用—类似代主治、会诊培, 提高我院电子化程度。 训，有助于高年住院医师的成长，尤其是在目, 加强多科合作。 前住院总医师名额紧缺的情况下将对于内科, 完善整个医疗系统，建立类似SNF的社区医院住院医师全面地发展更加有意义。 以及流畅的入院渠道、医保系统，以减少三级, 血氧饱和度是重要的生命体征，强烈建议将其医院的平均住院日，加快病床周转，提高全面作为第五个常规生命体征记录，这样能更早、医疗水平。这将是一个有益的正向反馈循环。 ※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※ 肠道病毒71型感染的诊断与治疗 ?综述? 12作 者:罗玲 李太生 12作者单位:内科 感染 [5-7]手足口病(Hand，foot，and mouth ，其中规区先后出现了EV71 感染与流行disease, HFMD) 是由一种常见的由肠道病模最大、最严重的一次为1998年在台湾爆发毒引起的传染病，可引起发热和手、足、口的EV71的流行。1998年台湾发生的EV71流行腔等部位的皮疹，重症患者可出现中枢神经中，共出现了405例重症患儿，其中78例死 [2]系统受累、肺水肿等表现。最常见的引起手亡。2008年在我国安徽省阜阳市出现了足口病的肠道病毒为肠道病毒71型EV-71流行，自阜阳报道第一例至2008年5月(Enterovirus71 EV 71)和柯萨奇病毒A16 ,日，全国EV71感染死亡病例达27人，其中 [1]型(Cox A16),其中出现肺水肿重症表现者安徽省阜阳市患儿死亡22例。因此对于EV71 [2, 3]主要由EV71引起。 感染及流行的控制，对于重症感染患者的诊 肠道病毒71型(EV71)是1972年首次在治等问题值得我们密切关注。 美国加利福尼亚州患有中枢神经系统疾病 [4]的婴儿粪便标本中分离出来的。此后在澳一 病原学 大利亚、瑞典、保加利亚、匈牙利、日本、EV-71病毒为小RNA病毒科肠道病毒属，新加坡、马来西亚、香港、台湾等国家及地为最常见的引起手足口病的病原之一。病毒 - 46 《协和内科临床》2009年1月第9卷第1期 基因组为单股正链RNA, 基因组中仅有一个导致中枢神经系统受累，主要累及脑干，出开放阅读框，编码含2194个氨基酸的多聚现脑干脑炎的表现。由于脑干损害或全身性 [8]蛋白。 炎症反应的产生，促使患者产生肺水肿，继 而出现心肺功能衰竭。尸检病理结果显示脑二 流行病学 组织显示出充血、水肿、血管周围及脑膜周 流行期间，EV71 患者为主要传染源，围淋巴细胞浸润。脑干组织显示神经元退行 [12]文献报道在EV71感染者粪便中EV71可持续。 性变和坏死，伴有炎性细胞浸润 [9]存在长达5周。主要是通过人群间的密切肺水肿可由于多种因素导致:(1) 肺毛接触进行传播。患者咽喉分泌物及唾液中的细血管静水压升高;(2) 细胞因子或肺毛细病毒可通过空气飞沫传播。研究发现咽拭子血管静水压升高导致内皮细胞通透性升高; [3,10][13, 14]的分离率明显高于直肠拭子、粪便标本。(3) 微血管栓塞。文献报道对EV71感接触被病毒污染的水源，也可经口感染。染伴发肺水肿的患儿进行超声心动图检测EV71感染多发于夏季，人群对EV71普遍易发现心功能正常且肺毛细血管静水压正常，感，但EV71感染患者主要为学龄前儿童，尤因此研究者认为肺水肿的产生主要由肺血以4岁或以下年龄组发病率最高。而随年龄管通透性增加导致，可能的原因是脑干损伤增长，EV71感染率下降，且重症感染的发生或系统的炎症反应引起炎性细胞因子过量 [15]率下降。1998年台湾手足口病流行病学研究产生所致。 Shih-Min Wang等研究发现 出现肺水肿的EV71感染患儿血IL-10, 发现，此次流行期间EV71感染传播的间隔为 [13]1-15天，家庭内接触的传播率为IL-13及干扰素-γ显著升高。 52%(176/339), 家庭内儿童之间的传播率 为84%(89/106)，因此研究认为EV71在家庭 [11]内的传播率是比较高的。 三 发病机制 EV71引起重症感染的机制仍不清楚，学 者对此提出了一些假说，台湾学者在1998 年手足口病流行后提出例关于发病机制的 [10]假说，(见图,)。EV71感染者在出现口 腔溃疡、疱疹或疱疹样咽峡炎等表现后，产 生病毒血症或病毒直接入侵中枢神经系统 47 《协和内科临床》2009年1月第9卷第1期 四 临床表现 起病第1,3天内突然发生心动过速、呼吸困 EV71病毒引起的临床表现多样，从最常难、紫绀和休克,胸片显示双侧对称性非心见的无症状或仅有轻度不适，至严重的并发源性肺水肿，从气管插管中吸出粉红色泡沫 [17]症甚至死亡均可发生。多数突然起病。患者。尸检和组织病理学研究证明痰或是鲜血 可有发热，出现口腔溃疡，在手、足、口、EV71引起的肺水肿是神经源性的。推测EV71膝盖等部位出现泡疹，也可表现为疱疹性咽可能首先破坏脑干组织特定的具调节功能峡炎。根据中国人民共和国卫生部制定的手的结构,引起植物神经功能的紊乱,最终导 [20]足口病预防控制指南(2008年版)，重症病致肺水肿。 例包括:1，有手足口病的临床表现的患者，在台湾1998年的EV71流行中, 共出现同时伴有肌阵挛，或脑炎、急性迟缓性麻痹、129,106手足口病病例，其中共有405例重症心肺衰竭、肺水肿等。2, 手足口病流行地患者。78例患儿死亡，死亡率为19%, 最主区的婴幼儿虽无手足口病典型表现，但有发要的死亡原因为肺水肿以及心肺功能衰竭。热伴肌阵挛，或脑炎、急性迟缓性麻痹、心在405例重症患者中，96例病毒培养阳性，肺衰竭、肺水肿等。出现中枢神经系统受累，其中78例EV71感染培养阳性。EV71培养阳性可表现为无菌性脑膜炎，脑炎，脊髓灰质炎患儿中，脑炎患者共有58例，同时伴有肺水 [16]肿者25例，无菌性脑膜炎5例，肺水肿/肺出样麻痹等形式。无菌性脑膜炎表现为头 [21]痛、易激惹，但无意识状态改变及神经系统血者共有9例，脊髓灰质炎样麻痹者1例。 定位体征，脑脊液淋巴细胞增多。脑炎临床Huang 等人将在台湾出现的EV71重症表现为意识状态改变并伴有脑脊液淋巴细感染的神经系统表现总结为三种类型:,，胞增多。脑炎患者可出现肌震颤、共济失调，无菌性脑膜炎;,，急性软瘫;3, 脑干性颅神经受累的表现，甚至出现心肺功能衰脑炎。其中脑干性脑炎为最主要的神经系统竭。脊髓灰质炎样麻痹综合征临床表现为急受累的表现。根据神经系统受累的程度，他 [17]性肢体无力，腱反射减弱及肌力减低。 们将将脑干脑炎分为3级: ?级表现为肌震 脑炎患者可出现出冷汗、皮肤潮湿、心颤和共济失调, 5%的患儿留下永久性神经系率增快、呼吸增快和高血压等表现，称之为统后遗症; ?级表现为肌震颤和颅神经受自主神经系统功能障碍(Autonomic nervous 累,导致20%的患儿留下后遗症; ?级表现 [13]system ,ANS)。临床表现最为危重的为心为心肺功能迅速衰竭, 80%的患儿死亡,成活肺功能衰竭，为神经源性肺水肿。EV71感染者都留下严重的后遗症。这种分类标准对临 [22]引起神经源性肺水肿的描述主要来源于亚床诊断和及时正确治疗有指导作用。 [18, 19]太地区EV71流行的大量病例。其症状为 48 《协和内科临床》2009年1月第9卷第1期 根据我们在阜阳的观察，重症患儿主高EV-71重症患者的治疗效果，2000年台湾 [3, 24]要表现为神经系统受累出现意识状态的改。学者提出了分期治疗方法。详见表1变，主要表现为嗜睡和昏迷。出现脑炎的患他们建议对于中枢神经系统受累的重症患儿病情进展，表现为呼吸增快，心率增快，儿，给予IVIG治疗，限制液体摄入，予颅压四肢发凉，进而出现肺水肿的表现，呼吸困升高的患儿渗透性利尿，予水负荷过重的患难、咳粉红色泡沫痰。因此对于手足口病患儿予呋噻米治疗。当患儿出现肺水肿的表儿，应注意嗜睡、心率增快、四肢凉等表现。现，病情进展至3期，治疗措施主要包括进如出现了上述的改变，提示患者病情加重，行早期气管插管，进行正压机械通气，限制应予以密切监测及时治疗。 液体，使用米利农控制严重高血压增加心输 出量等。当血压开始下降时使用血管活性药五 实验室检查 物维持血压。临床研究表明此治疗系统使手 EV71的实验室确诊可通过病毒分离培足口病重症患儿的死亡率显著下降。此分级 [17]养或血清学方法，分离与培养到EV71病毒;系统对于临床实践工作具有指导意义。 检测到EV71特异性IgM 抗体或急性期较恢分期治疗系统中建议对重症患者采用复期血清IgG 抗体4倍以上的升高可实验室IVIG治疗，IVIG可使临床情况改善，使死亡 率下降。关于其作用机理，研究发现EV71感诊断。病毒培养的方法耗时长，延误了早期 诊断与治疗。在流行期因需要检测大量标染出现肺水肿的患者使用IVIG后IFN-γ, 本，也可采用逆转录聚合酶链反应检测核酸IL-6, IL-8, IL-10, and IL-13明显下降， [23]的方法。Shih-Min Wang等人对台湾1998肺水肿的出现是由于脑干性脑炎或全身炎年手足口病流行进行的研究显示肺水肿患症反应导致细胞因子产生增加引起肺血管儿的白细胞及中性粒细胞显著升高。他们对通透性增加，而采用IVIG后IFN-γ, IL-6, 出现肺水肿的EV71感染患儿进行了淋巴细IL-8, IL-10, IL-13等炎性因子明显下降。胞亚群的检测，发现肺水肿患儿CD4细胞、因此解释了使用IVIG后出现临床情况的改 [13][25]CD8细胞、NK细胞显著降低。EV71患儿出善及死亡率的下降。 现肺水肿时，影像学检查特征为双侧肺门对分期治疗系统中对肺水肿的治疗，使用 [17]称性斑片影。 米利农可降低死亡率。关于米利农的治疗效 果及机制，Shih-Min Wang的研究发现与对六 治疗 照组比较，米利农治疗组出现了明显的 1998年台湾爆发的EV-71感染者中几乎IL-13的下降，而且白细胞及血小板也出现所有出现心肺功能衰竭的患者均死亡，为提了明显的下降，提示米利农治疗EV71感染出 49 《协和内科临床》2009年1月第9卷第1期 现的肺水肿的机制可能是通过下调IL-13等治疗效果仅处于动物实验阶段，仍无临床试机制促使交感神经调控改善而产生治疗效验的结果支持，需行进一步的研究。关于对[26]应。 EV71重症患儿使用糖皮质激素的问题，目前 Ming-Liang Liu等的研究提出I型干扰无临床试验证明糖皮质激素对于治疗手足素对于治疗EV71感染具有一定疗效，对感染口病有效，台湾的分级治疗方法中并未推荐EV71的鼠使用重组鼠IFN-αA后实验鼠的症试验糖皮质激素。且Ming-Liang Liu等的研状改善并使死亡率下降。他们的研究提示I究认为地塞米松治疗对EV71感染患儿可能 [27]型干扰素在控制EV71感染及病毒复制方面,因此对手足口患儿使用糖皮质激素有害 [27]可能起到重要作用，但目前对于干扰素的需十分慎重。 表1 EV71感染患者的分级治疗 分级 特征 治疗 1期 口腔溃疡，手、足、膝盖、臀部出现对症治疗 疱疹 疱疹性咽峡炎 无菌性脑膜炎 , 住院治疗 头痛、易激惹，肌痉挛，脑脊液, 限制液体摄入 6 细胞数增多(淋巴细胞>5×10/l )，, 对颅高压表现的患者使 无意识状态改变及定位体征 用渗透性利尿治疗 脑炎 , 对水负荷过重的患者予 意识状态改变伴有脑脊液细胞呋塞米治疗 62期(中枢神经数增多(淋巴细胞>5×10/l ) , 对抽搐的患者抗惊厥药系统受累) 脊髓灰质炎样综合征 物 急性肢体无力，腱反射减低，肌, 静脉丙种球蛋白(IVIG) 力下降 , 密切监测血压、氧饱和 脑脊髓炎 度、Glasgow 昏迷评分、血 脑炎表现与脊髓灰质炎样综合糖水平 征表现 , 具有呼吸急促、高血压/ 低血压、颅高压表现、高血 50 《协和内科临床》2009年1月第9卷第1期 分级 特征 治疗 糖患者应送入重症监护病房 (ICU) 肺水肿 3A: 胸片上肺淤血表现或气管插管中, ICU治疗 吸出粉红色泡沫痰 , 持续性限制液体 肺出血 , 使用米力农控制严重高 胸片上肺淤血表现或气管插管中血压，增加心输出量 3期(心肺功能吸出鲜红色血 , 早期气管插管，机械正压衰竭) 需要血管活性药物支持 通气 3A :高血压，可伴有冷汗，高血糖，3B: 频繁肌痉挛 , ICU治疗 3B:低血压 , 使用血管活性药物，如多 巴胺和肾上腺素 4期 康复期 从心肺功能衰竭状态中恢复 康复治疗 [3] Chang LY, Lin TY, Huang YC, et al. 参考文献 Comparison of enterovirus 71 and [1] Kow-Tong C, Hsiao-Ling C, Shan-Tair W, et al. coxsackievirus A16 clinical illnesses during Epidemiologic Features of Hand-Foot-Mouth the Taiwan enterovirus epidemic, 1998. 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