肺结核影像学诊断朱冬前言肺结核是由结核杆菌在肺内所引起的一种常见的慢性传染性疾病，其诊断主要以临床症状、痰检、胸部X线和CT检查等资料为依据，其中X线和CT检查在发现病变、鉴别诊断及动态观察等方面均有重要作用。肺结核的病理肺结核是由结核杆菌引起的一种慢性传染性疾病，属于一种特殊性炎症。肺内基本病理学改变：渗出性病变，增殖性病变，变质性病变。在肺内的演变取决于：结核菌的毒力；机体的抵抗力；机体的过敏性肺结核临床
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现可无任何临床症状局部症状：咳嗽、胸痛、咯血全身中毒症状：发热、乏力、食欲减退、消瘦及盗汗伴随肺外症状：相应部位临床表现肺结核的分类原发型肺结核(Ⅰ)包括原发综合征和胸内淋巴结结核两个亚型.血行播散型肺结核(Ⅱ)包括急性血行播散性肺结核.亚急性和慢性血行播散型肺结核.肺结核的分类继发型肺结核(Ⅲ)包括浸润性和慢性纤维空洞性肺结核.胸膜炎型肺结核(Ⅳ)包括干性.渗出性.和脓胸.其他肺外结核(Ⅴ)如骨结核.肠结核等.肺结核临床分期进展期新发现活动性病变病变较前增大增多新出现空洞或空洞增大痰内结核菌阳性以上任意一项都属进展期肺结核临床分期好转期病变较前缩小空洞闭合或缩小痰菌转阴连续3个月，每月至少一次涂片或集菌法检查稳定期病变无活动，空洞闭合，痰菌连续6个月以上阴性空洞仍存在，痰菌连续阴性一年以上属于临床治愈。再2年，连续阴性，则为临床痊愈。原发型肺结核（I）1、初次感染,儿童多见2、症状轻,病史短,大多自愈3、多发上叶下部下叶上部近胸膜4、原发综合症为特征5、多沿淋巴播散影像学表现典型表现：原发综合征：原发灶:点片状浸润性病灶；淋巴管炎:肺门与病变间条索状影；淋巴结炎:纵隔肺门淋巴结肿大；原发综合征原发综合征原发病灶、引流的淋巴管炎及肿大的肺门淋巴结。肿大的淋巴结压迫支气管引起非肺段性不张。左肺门淋巴结结核左肺门影增大、外凸，同侧肺野透光度增强。肺门淋巴结结核增强扫描胸主动脉旁及隆突下、左肺门多发肿大淋巴结，融合成团。肿大淋巴结呈不均匀强化、边缘强化，中心低密度改变。血行播散型肺结核(Ⅱ)血行播散型肺结核(Ⅱ)分急性粟粒性(acutemiliaryTB)；亚急性和慢性血行播散型(chronicdisseminatedTB)。影像学表现急性粟粒性肺结核：分布均匀、大小均匀(1.5-2mm)、密度均匀的粟粒样病灶（三均匀）。亚急性或慢性肺结核：分布不均、大小不均、密度不均（三不均）的粟粒病灶，上中肺野多。急性粟粒性肺结核特点：分布均匀；大小均匀；密度均匀。病灶数量多而分布密集时肺野可呈毛玻璃样改变。急性粟粒性肺结核胸片呈‘’毛玻璃样‘’改变。急性粟粒性肺结核特点：分布均匀；大小均匀；密度均匀。血行播散型肺结核的鉴别诊断弥漫性细支气管肺泡癌；以双肺下野为主的广泛小斑点、斑片及小结节样致密影，大小多为1~2mm，密度多不均匀，边缘不规则、不清晰。小结节随病程的进展有相互融合的趋势。细支气管肺泡癌特点：双肺弥漫分布的粟粒结节影，大小不一，分布不均。以双肺中下野明显。血行播散型肺结核的鉴别诊断肺粟粒状转移癌：肺粟粒样转移癌分布多以中下肺野为主，大小不均匀，密度不均，边缘略清晰，呈渐进性增大。常见原发病灶为乳腺癌、甲状腺癌等。患者可查有原发癌病史。肺粟粒状转移癌双肺中下野结节状低密度球形灶，边缘清晰。右肺中下叶实变。血行播散型肺结核的鉴别诊断尘肺：X线表现以双肺为主的弥漫性粟粒性小结节影，阴影不规则，密度较高，边缘锐利清晰。肺间质亦见网状阴影，患者多合并有肺气肿。职业史对诊断起重要作用病灶有相互融合的趋势大小分布不均纵隔淋巴结肿大，钙化。粉尘接触史继发型肺结核（Ⅲ）原肺结核病灶再感染或再活动；病灶多位肺尖、锁骨下区及下叶背段；渗出浸润为主型；干酪为主型；空洞为主型；继发型肺结核（Ⅲ）影像特点一病灶大多呈斑片状或云絮状，好发于上叶尖后段和下叶背段，尤其是上叶尖后段多见。病灶边缘模糊，密度不均，有时可见病灶内密度减低区，为病灶溶解、空洞形成的表现。渗出性病变斑片状渗出病变斑片状渗出病变空洞1，空洞表现为形状不规则、周围伴有条索状和分布不均匀的点、片状密度增高影；2，同侧或/及对侧可见斑点状支气管播散灶；3，肺门常上提，肺纹理呈“垂柳状”，可合并支气管扩张；4，未被病变累及的肺野呈代偿性肺气肿表现。双肺多发结核性空洞右上肺结核性空洞右上肺结核性空洞周围卫星灶右上肺结核性空洞周围卫星灶结核性空洞的鉴别诊断结核性空洞主要需与癌性空洞.肺脓肿鉴别:1，癌性空洞多为偏心厚壁,少有液平。2，肺脓肿多为单个空洞、洞内有气液平,外围有较厚的均匀炎性影。肺癌伴空洞偏心性空洞洞壁不光整病灶分叶，毛刺无卫星灶肺脓肿洞壁光整见液平面抗炎治疗后吸收干酪为主型干酪为主型片状实变影多发虫蚀样空洞可见钙化另见结节粟粒影结核球肺结核球,又称结核瘤,为以干酪化结节为主的病变.好发于上叶尖后段及下叶背段;多为单发,圆形或类圆形,其大小多<3cm;轮廓多光滑整齐,多数病灶密度不均匀,周边或中央常见钙化;邻近肺野可见散在的增殖性或纤维性病灶,即卫星灶。增强扫描病灶周边强化.病灶中不强化或轻度强化。左上肺结核球右上肺结核球结核球可有空洞（厚壁）强化不明显外周型肺癌病灶分叶胸膜牵拉肺内及叶间裂转移增强强化明显肺癌并肺内粟粒样转移分叶毛刺征血管集束征肺内粟粒样转移慢性空洞型肺结核一个肺野或两个肺野广泛的纤维索条病变同侧或对侧可见斑片状及结节状病灶纵隔向患侧移位无病变区呈代偿性肺气肿合并肺心病一个肺野或两个肺野广泛的纤维索条病变同侧或对侧可见斑片状及结节状病灶纵隔向患侧移位无病变区呈代偿性肺气肿合并肺心病多形性病灶共存广泛纤维化双肺门上抬肺纹理“垂柳状”纵隔偏移，气管牵拉移位肺气肿，气胸结核性胸膜炎（Ⅳ）结核性胸膜炎多见于儿童与青少年，可为原发性和继发性。胸膜炎可与肺结核同时出现，也可单独发生而肺内未见病灶。其因多为邻近胸膜的肺内结核病灶直接蔓延，也可为结核菌体蛋白引起的过敏反应。结核性胸膜炎（右侧）结核性胸膜炎（包裹）结核性胸膜炎患者胸膜厚度一般不超过1cm，胸膜面光滑，以肺底部明显，纵隔胸膜增厚的程度明显小于其他部位胸膜，可合并明显胸膜粘连癌性胸水，胸膜转移胸膜不均匀增厚胸膜下结节为转移灶肺外结核（Ⅴ）指发生在肺脏以外其它脏器的结核性病变。肺结核是以干酪坏死、纤维化和钙化为特征的慢性肉芽肿样的病变过程。病理上分为渗出、增殖、干酪、空洞四个时期。在肺结核的影像诊断中，要强调重视“三多”、“三少”的特征。即结核的多灶性、多态性、多钙化、少肿块、少堆聚、少增强。谢谢
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