南京市第一医院南京医科大学附属南京医院殷晓红医院质量管理体系的健全和等级医院管理迎评准备纲要一、三级综合医院评审标准对医院管理要求二、医院质量管理体系框架1、体系要素2、体系运行模式3、院科两级管理、三级质量控制运行模式4、程序文件三、医院质量管理体系运行1、常用管理工具2、“PDCA”循环工具的应用四、医院管理资料整理1、职能、保障部门管理资料整理2、临床、医技科室管理资料整理患者安全医疗质量安全管理和持续改进坚持医院公益性医院服务护理质量安全管理和持续改进三级综合医院评审标准医院管理一、三级综合医院评审标准对医院管理要求六章第6－1－5－1制定完整的医院规章
制度
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、岗位职责和诊疗
规范
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四章第4－1－1－1有健全的质量管理体系医院管理医院服务患者安全护理质量安全管理和持续改进患者满意医疗质量安全管理和持续改进坚持医院公益性我们有管理体系吗？1、标准要求2、医院自身发展要求建立健全医院质量管理体系 当前医院常用的质量管理体系标准：ＩＳＯ９０００（行业通用的、结构完美、强调过程）ＪＣＩ（医学专业的、注重理念、强调患者安全） 统一工具：ＰＤＣＡ循环×××××××医院质量管理体系（个性化的、更具操作性）
管理制度
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、规章、规范资源管理各类活动检查
分析
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改进二、医院质量管理体系框架（ISO9000）（1）体系要素：顾客要求管理制度、职责、规范资源管理各类活动检查、分析和改进输入结果顾客满意持续改进增值活动信息流输出（2）体系运行模式：顾客要求管理制度、职责、规范院级资源管理科级资源管理院级质量管理活动科级医疗服务活动院级质控科级质控班组／人员质控输入结果顾客满意持续改进增值活动信息流输出（3）院科两级管理、三级质量控制运行模式：操作程序（作业指导书、SOP文件）程序文件制度如何制定资源如何管理活动如何开展怎样检查分析和改进（4）程序文件——各类活动准则：用文件形式规定行动顺序依法行事、行动统一、配合默契减少随意性减少不确定性减少交叉、重复减少等待、浪费避免脱节掉链提高工作效率降低医院成本提升医院整体水平举例1：南京市第一医院质量管理体系文件：院科三、质量管理体系运行1、常用管理工具：PDCA循环QCC（品管圈）HVA（脆弱性分析）RCA（根本原因分析）◆是全面质量管理所遵循的科学管理程序（思路）。◆它反映了质量管理活动的基本规律。◆是质量管理体系运行的基本方式。◆是质量管理体系持续改进的工具。2、“PDCA”循环工具的应用：P（Plan）——计划、策划、设计D（Do）——做、执行C（Check）——检查、考核A（Action）——处置APCD 大循环套小循环，一环扣一环， 小环保大环，推动大循环Ａ ＰＣ Ｄ１２３４５……循环前进，螺旋式（阶梯式）上升Ａ ＰＣ ＤＡ ＰＣ ＤＡ ＰＣ ＤＡ ＰＣ ＤＡ ＰＣ ＤＡ ＰＣ Ｄ四、医院管理资料整理1、总体思路2、职能、保障科室管理资料整理3、临床、医技科室管理资料整理（一）总体思路P、建章立制（策划、
方案
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、措施）D、培训、指导、贯彻C、检查A、分析改进院级管理P、建章立制（方案、措施、流程）D、实施过程（培训、指导、布置）C、检查（科、组）A、分析、改进科级管理按PDCA顺序整理资料PPDPDCPDCA仅有制度或规章或流程，未执行有机制且能有效执行有监管有结果有持续改进且有成效一般水平以下一般水平一般水平以上完全达到不合格合格良好优秀D级C级B级A级PDCA在标准评审中的应用（二）职能、保障部门管理资料整理大概念：针对标准条款准备相应资料：1、先建章立制、规范流程，完善程序，归建文档；2、职能部门理解标准，分解到科室；3、职能部门规范文档样板，指导科室归建文档资料。制度培训、深入指导、贯彻到科。1、发现问题及时分析、制定改进措施2、督促整改，到科到人、改进到位3、固化有效措施组织检查（全面检查、专项检查）。APCD1、完善修订程序、健全规章制度、确保全院知晓——达到“C”1修订职能部门修订（或多部门协作）2讨论相关委员会讨论完善3审定院长办公会审批4发布正式发文全院知晓修订完善医院管理规章制度明确职能部门的岗位职责（岗位说明书）制定各项工作流程（程序文件）用培训的方法发布文件分析、改进（补课、补考）制定培训计划（常规计划、临时计划）组织培训(时间、地点、签到、照片等）培训内容（老师介绍、课件）效果评估（试卷、成绩统计）2、完善职能部门培训台帐3、健全监管资料、科室留有痕迹—达到“B”组织检查（分两步）分析、整改监管资料完整“B”条款要求职能部门有大量的监管文档资料检查时在科室留有痕迹对检查发现的问题要分析，制定措施、跟踪结果科室管理记录册不合格／纠正预防措施表APCD4、注重处置资料，固化有效措施，保持良性循环——达到“A”8、持续保持7、总结经验并进行标准化4、措施计划3、原因分析2、找原因1、分析现状找问题5、对策实施落实责任人，实施方法步骤6、检查效果医疗技术、高风险操作文件（目录）完善诊疗指南和操作规范对照标准和条款要求，梳理全院应知应会内容对照标准要求规范替代治疗方案对照标准要求印制医院急救手册规范申请单、知情同意书等医疗表单一类医疗技术二类医疗技术三类医疗技术高风险操作技术（1）完善医疗管理6项基本资料5、抓住基础、突出重点（2）关注5个重点重点工作重点科室重点环节重点疾病重点手术科室制度汇编科室主要的活动记录本共同科室质量与安全管理记录本（科室管理记录册）科室应知应会临床手术科室19个记录本临床非手术科室17个记录本不同各医技科室相关记录本（三）临床、医技科室管理资料的整理科室业务管理制度科室行政管理制度科室管理制度汇编医院相关管理制度，行业相关法律法规专业相关管理制度、诊疗规范制定科室业务管理制度的依据科室基本业务管理制度和台帐如：核心制度……科室质量与安全管理记录本（科室管理记录册）重要性和科室其他记录本的关系1、是必查的台帐2、是体现科室管理的台帐3、是体现科室综合水平和实力的台帐4、是体现院、科两级管理衔接的台账5、是体现院、科、组／人三级质控的台帐6、是体现核心理念PDCA循环的台帐1、体现对其他台帐的检查和监督2、体现对科室每月的质量与安全管理情况3、体现对科室主要指标的控制与改进情况4、体现科室整体计划工作完成情况5、体现对各小组／人员质量自查与改进的情况举例：呼吸科管理资料和台帐举例：神经内科管理台帐科室记录本应当注意的问题1、有的内容尽量手写，增加材料可信度2、确需打印，禁止科室间粘贴，科室内容重复粘贴3、参加人员手写签名4、体现成效应当有曲线变化图5、科室有自查自纠材料6、科室备有监管部门的监管材料、反馈结果注意和监管部门材料的真实对接7、科室交接记录本按照有关制度予以执行TextTitle8、根据个人能力和水平对记录本进行任务分解9、科主任和联络员要定期检查、指导10、记录要真实可靠（避免出现问题）xxxxx注意！谢谢！
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