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RCA操作步骤RCA操作步骤主題品質管理中心1.事件摘要1.發生日期：2.發生地點：3.事情發生經過2.本案進行RCA之判定與理由1.SAC分級為：第級2.事件歸因為「系統因素」（如下圖）3.RCA小組1.召集人：2.協調員：3.成　員：4.會議歷程(1)會議主題：問題確認(2)會議主題：原因分析&對策擬定(3)會議主題：對策執行進度追蹤(4)會議主題：對策執行進度追蹤(5)會議主題：對策執行進度追蹤5.時程表RCA案件時程表急救事件編號案件項目進度事...

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RCA操作步骤主題品質管理中心1.事件摘要1.發生日期：2.發生地點：3.事情發生經過2.本案進行RCA之判定與理由1.SAC分級為：第級2.事件歸因為「系統因素」（如下圖）3.RCA小組1.召集人：2.協調員：3.成　員：4.會議歷程(1)會議主題：問題確認(2)會議主題：原因分析&對策擬定(3)會議主題：對策執行進度追蹤(4)會議主題：對策執行進度追蹤(5)會議主題：對策執行進度追蹤5.時程表RCA案件時程表急救事件編號案件項目進度事件調查預訂實際問題確認　預訂實際改善對策擬定預訂實際對策實施預訂實際結案報告預訂實際 4.事件調查結果1.事件相關資料蒐集列表2.時間序列表（表1）3. 流程圖(表2)表1：時間序列表事件發生日期/時間事件補充資料正確執行差異或問題表2:流程圖CBACABS16時間S15時間S12時間S11時間S10時間S9時間S7時間S4時間S5時間S3時間S2　時間S1時間S13時間魚骨圖填寫原因圖1:近端&遠端原因分析-因果樹whywhywhywhywhywhy5.改善建議暨行動方案主題重要原因要因再分析對策擬定負責單位負責人預定完成日期實施地點實際完成日期 6.改善方案實施對策1修訂緊急手術規範【P】【D】【A】【C】執行期間：負責人：

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