特种作业申请单申请单位申请时间作业部位登高作业级别：□一级高处作业 □二级高处作业 □三级高处作业 □特级高处作业登高作业类型：□临边 □攀登 □悬空 □预留洞口 □交叉作业可能产生的危害： □高处坠落 □坍塌 □机械伤害 □物体打击 □车辆伤害 □触电 □雷击 □中毒和窒息 □其他伤害（摔、扭、挫、擦等伤害）安全措施：□按
规定
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设置好防护设施 □防护栏杆、防护栅门符合
规范
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规定，整齐牢固□已配置防护栏网、栏杆或其他安全设施 □个人防护装备齐全□戴好安全带、安全帽 □塔吊的钢丝绳完好无损□梯子的上端有固定措施 □特种作业人员持证□登高用具结构构造牢固可靠 □已铺设脚手板的支架 □已告知了高空作业时的注意事项 □其他监护人申请人特种作业申请单申请单位申请时间作业部位登高作业级别：□一级高处作业 □二级高处作业 □三级高处作业 □特级高处作业登高作业类型：□临边 □攀登 □悬空 □预留洞口 □交叉作业可能产生的危害： □高处坠落 □坍塌 □机械伤害 □物体打击 □车辆伤害 □触电 □雷击 □中毒和窒息 □其他伤害（摔、扭、挫、擦等伤害）安全措施：□按规定设置好防护设施 □防护栏杆、防护栅门符合规范规定，整齐牢固□已配置防护栏网、栏杆或其他安全设施 □个人防护装备齐全□戴好安全带、安全帽 □塔吊的钢丝绳完好无损□梯子的上端有固定措施 □特种作业人员持证□登高用具结构构造牢固可靠 □已铺设脚手板的支架 □已告知了高空作业时的注意事项 □其他监护人申请人特种作业申请单申请单位申请时间作业部位登高作业级别：□一级高处作业 □二级高处作业 □三级高处作业 □特级高处作业登高作业类型：□临边 □攀登 □悬空 □预留洞口 □交叉作业可能产生的危害： □高处坠落 □坍塌 □机械伤害 □物体打击 □车辆伤害 □触电 □雷击 □中毒和窒息 □其他伤害（摔、扭、挫、擦等伤害）安全措施：□按规定设置好防护设施 □防护栏杆、防护栅门符合规范规定，整齐牢固□已配置防护栏网、栏杆或其他安全设施 □个人防护装备齐全□戴好安全带、安全帽 □塔吊的钢丝绳完好无损□梯子的上端有固定措施 □特种作业人员持证□登高用具结构构造牢固可靠 □已铺设脚手板的支架 □已告知了高空作业时的注意事项 □其他监护人申请人
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