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特殊病种门诊治疗审批表寿宁县新型农村合作医疗特殊病种门诊治疗申报审批表性姓名年龄别相身份证号户口所在地片粘医疗证号码家庭住址帖处初始患病时间和诊疗医院:20年月日医院:病情摘要及申请理由:临床医生签名:患者签名：患者联系电话:年月日医疗专家小组鉴定意见:医保科意见：新农合管理中心审批意见:(签章)(签章)(盖章)经办人：年月日年月日年月日患者或家属签字：拟申请定点医疗机构：年月日说明：1、申请人必须提供以下材料原件：⑴疾病证明；⑵半年以上的有关门诊病历；⑶与申请疾病有关的检查（如血液检查单、眼底检查报告、心电图、摄片、病理报告等）；⑷出...

寿宁县新型农村合作医疗特殊病种门诊治疗申报审批表性姓名年龄别相身份证号户口所在地片粘医疗证号码家庭住址帖处初始患病时间和诊疗医院:20年月日医院:病情摘要及申请理由:临床医生签名:患者签名：患者联系电话:年月日医疗专家小组鉴定意见:医保科意见：新农合管理中心审批意见:(签章)(签章)(盖章)经办人：年月日年月日年月日患者或家属签字：拟申请定点医疗机构：年月日说明：1、申请人必须提供以下材料原件：⑴疾病证明；⑵半年以上的有关门诊病历；⑶与申请疾病有关的检查（如血液检查单、眼底检查报告、心电图、摄片、病理报告等）；⑷出院小结⑸新农合医疗证⑹二代身份证⑺1寸相片2张。2、此表由新农合管理中心留存。

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