（新证、延续）医疗机构名称医疗机构代码地 址电话号码邮政编码床位数平均日门诊量具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师数量医疗机构公章：年 月 日药学部门负责人签章医疗机构法定代
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
人（负责人）签章批准单位意见审核人签字： （公章）年 月 日提交材料1、麻醉药品、一类精神药品购用《印鉴卡》申请表（网上下载）；2、《医疗机构执业许可证》副本；3、麻醉药品和第一类精神药品
管理制度
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（参照《医疗机构麻、精管理规定》、《处方
管理办法
关于高温津贴发放的管理办法稽核管理办法下载并购贷款管理办法下载商业信用卡管理办法下载处方管理办法word下载
》）；4、麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况（医疗机构麻醉、精神药品库必须配备保险柜，门、窗有防盗设施。有条件的医疗机构麻醉药品、第一类精神药品库应当安装报警装置。门诊、急诊、住院等药房设麻醉药品、第一类精神药品周转库（柜）的，应当配备保险柜，药房调配窗口、各病区、手术室存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备必要的防盗设施）；5、二级及以上医疗机构的，须提交本单位医生和药学人员麻醉药品和第一类精神药品培训和考核情况，二级以下医疗机构需提供本单位医生和药学人员经过培训的相关证明；6、取得处方权的医生和专职从事麻醉药品管理的药学专业技术人员名单，其中医生需提供《医师执业证书》、药学人员需提供任职资格证明材料；7、延续申办《印鉴卡》的医疗机构，还应当提交原《印鉴卡》有效期内麻醉药品、第一类精神药品的使用情况。8、新办《印鉴卡》的医疗机构需提交卫生行政部门现场审查意见注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格执业医师名单单位（章）： 填表时间： 年 月 日姓名职称职务专业备注专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学专业技术人员名单单位（章）： 填表时间： 年 月 日姓名职称职务专业备注麻醉药品、第一类精神药品的使用情况单位（章）： 填表时间： 年 月 日年度品种规格上年结存购入支出结余经办人（委托代理人）证明委 托 人： 经办人（被委托人）： 联系电话（手机）： （委托）办理事项： 经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处委托人盖章或签字：年 月 日
浙公网安备 33021202002483