脑卒中康复治疗方法

脑卒中康复治疗各阶段的辅具应用主讲人：脑卒中脑卒中（apoplexystroke）是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病，过去亦成为脑血管意外。脑卒中是指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性或全脑功能障碍，持续时间超过24小时或引起死亡的临床症候群，临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征。脑卒中康复治疗的时机康复开始的时间：病情稳定后24-72小时开始康复治疗，进行性的脑卒中应在1周内开始康复治疗。康复的最佳时间段：最佳康复时间3—6个月内，发病1年以后就很难恢复了。因此，在病情稳定的条件下及早开始康复治疗，可以使局部受损的范围缩小，从而获得满意的康复效果null理念被动替代护理主动自我护理Bobath（神经生理疗法）认为迟缓期痉挛期恢复期动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、心脏病、血液病、脑动脉瘤、动静脉畸形、各种脑动脉炎。一常见的病因二分类（一）急性脑血管疾病：由称为脑血管意外（脑卒中、中风）缺血性脑梗死脑栓塞出血性脑出血蛛网下腔出血TIA（短暂性脑缺血发作）（二）慢性脑血管疾病：脑动脉硬化症、血管性痴呆三主要功能障碍运动障碍感觉障碍言语障碍吞咽障碍认知障碍心理障碍ADL能力障碍其他障碍功能障碍四脑卒中导致的障碍由于病变部位、病灶大小的不同，脑卒中导致的障碍及严重程度也不同。其引起的障碍具有多样性和复杂性。　急性期内导致的障碍：　偏瘫70-85%移动障碍70-85%视知觉障碍60-75%　日常生活活动能力完全依赖40-65%需要帮助20-60%构音障碍55%坐位平衡45%抑郁40%本体感觉障碍40%偏盲20%失语2-35%吞咽困难15-35%　偏侧忽略10-35%近记忆丧失10-20%五脑卒中常用社区康复评定方法（一）肌力评定　　　肌力分级　　目前，国际上普遍应用的Lovett方法，将肌力检查结果分为六级。见下表。徒手肌力检查分级 级别标准 0无肌肉收缩 1有肌肉收缩，但无关节活动 2不抗重力能完成全关节范围活动 3抗重力能完成全关节范围活动 4抗部分阻力能完成全关节范围活动 5抗充分阻力能完成全关节范围活动（正常）（三)肌张力与痉挛的评定1.肌张力及其分级肌张力是指被动活动肢体或按压肌肉时所感觉的阻力。肌张力临床分级是一种定量评定方法。肌张力临床分级等级肌张力标准0软瘫被动活动肢体无反应1低张力被动活动肢体无反应减弱2正常被动活动肢体反应正常3轻、中度增高被动活动肢体有阻力反应 4重度增高被动活动肢体由持续性阻力反应（二）痉挛评定痉挛是指在上运动神经元损伤后，脑干和脊髓不受大脑控制而反射性地亢进，而使局部对被动运动的阻力增大的一种状态。痉挛的评定，一般使用改良Ashworth痉挛量表（MAS）改良Ashworth痉挛量表等级标准0肌张力不增高，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力。1肌张力轻微增高，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微阻力。1+肌张力轻度增高，被动活动患侧肢体时在前1/2ROM中有轻微的“卡住”感，后1/2ROM中有轻微阻力。2肌张力中度增高，被动活动患侧肢体时在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动。3肌张力重度增高，被动活动患侧肢体时在整个ROM内均有阻力，活动困难。4肌张力重度增高，患肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分的困难。（三）偏瘫运动功能评定Burnnstrom脑卒中运动功能评定及恢复六阶段阶段前臂手 下肢Ⅰ Ⅱ Ⅲ  Ⅳ    Ⅴ      Ⅵ无任何运动，肌张力低迟缓。 开始出现痉挛，肢体出现共同运动 痉挛明显，可随意引起共同运动，并有一定的关节运动。 痉挛开始减弱，出现一些脱离共同运动的分离运动：（1）手能置于腰后部。（2）肩在0°，前臂可旋前旋后。（3）在肘关节伸直的情况下，肩关节可前屈90°（1）痉挛明显减弱，基本脱离共同运动，能完成比较复杂的分离运动：（1）肘伸直肩关节可外展90°（2）在肘关节伸直，肩关节前屈30-90°时，前臂可旋前和旋后。（3）肘关节伸直、前臂中立位，臂可上举过头痉挛基本消失，分离运动正常或接近正常，但速度比健侧慢（≤5秒）无任何运动，肌张力低迟缓。仅有轻微的屈曲。 能劝止曲屈，呈半握拳状，手指不能伸直。 能侧捏及松开拇指，手指可有半随意的小范围的伸展。  手能抓握球状物和圆柱状物，手指可能集体伸展，但不能单独伸展。    能进各种抓握动作，但比肩车稍差。  无任何运动，肌张力低迟缓。 出现小范围的随意运动。 随意引起共同运动，再战为何坐位时，有髋、膝、踝的共同性屈曲。在坐位时，可屈膝90°以上，可使足滑到椅子下方。在足根不离地的情况下能做足背屈。  能完成更复杂的分离运动：（1）直立位，髋伸展位，能屈膝（2）直立位，膝伸直，足可背屈。    分离运动大致正常，髋、膝、踝关节各种运动能做出。（四）步行能力评定：步行能力分级（Holoden) 分级特征表现 0级无功能患者不能行走，或需要俩人协助才能走，完全依靠轮椅。1级需大量持续性帮助需一人连续不断搀扶才能行走或保持平衡，使用双拐。2级需少量帮助能走但平衡不佳、不安全，需一人在旁边给与间断地、接触身体的帮助以保持平衡和安全，或使用单拐、手杖。3级需监护或语言指导能行走，但不正常或不够安全，需一人在旁边监护或语言指导但不接触身体。4级平地独立在平地上能独立行走，但在上下斜坡、在不平的地面上行走或上下楼梯仍有困难，需他人帮助监护。5级完全独立在任何地方都能独立行走。（五）协调与平衡评定平衡评定——平衡障碍严重程度分级级别特征Ⅴ能单腿站立Ⅳ能单腿跪立Ⅲ能一腿前一腿后地站立时能将身体重心从后腿移向前腿Ⅱ—3能双腿站立Ⅱ—2能双膝跪立Ⅱ—1能手膝位支撑Ⅰ能在伸直下肢的情况下坐着0伸直下肢时不能坐2.协调能力评定a.指鼻试验：病人将前臂外旋、伸直，以示指触自己的鼻尖，先慢后快，先睁眼后闭眼，反复上述运动，称指鼻试验。指鼻实验阳性：可能为脊髓楔束受损。b.指向他人手指试验c.指对指试验：被检查者伸直示指，曲肘，然后伸直前臂以示指触碰对面医师的示指，先睁眼作，后闭眼作，正常人可准确完成。若总是偏向一侧，则提示该侧小脑或迷路有病损。d.拇指对指试验e.旋前、旋后试验f.轮替试验：两手快速做旋前旋后的交替运动，共济失调者动作缓慢、快慢不均、不协调并笨拙。轮替动作：嘱病人伸直手掌，并反复作快速的旋前、旋后动作，以观察拮抗肌群的协调动作。共济失调患者动作缓慢、不协调、一侧快速动作障碍则提示有该侧小脑半球病变。g.跟膝踝试验：跟-膝-胫试验（heel-kne-shintest）：取仰卧位，上举一侧下肢，用足跟触及对侧膝盖，再沿胫骨前缘下移。小脑损害抬腿触膝是出现辨距不良和意向性震颤，下移时摇晃不稳；感觉性共济失调闭眼时足跟难寻到膝盖。康复活动后的心率等于170-年龄，则可以做社区康复。如大于170-年龄，说明心肺功能不良，应到医院治疗。（其它略）（六）心肺功能评定（七）日常生活活动能力（ADL）评定日常生活能力（ADL)是指人们在每日生活中，为了完成自己的衣、食、住、行，保持个人的卫生整洁和独立地在社会中生活所必须进行一系列基本活动。(ADL)评定常用Barthel指数（BI）Barthel指数评定表 项目评分标准 1.大便0分＝失禁或昏迷5分=偶尔失禁10分=能控制2.小便0分＝失禁或昏迷或需要他人导尿5分=偶尔失禁（没24小时＜一次，每周＞1次）10分=能控制3.修饰0分＝需要帮助5分=独立洗脸、洗头、刷牙、剃须4.用厕0分＝依赖他人5分=需部分辅助10分=自理5.吃饭0分＝依赖他人5分=需部分辅助（夹菜、盛饭、切面包、抹黄油）10分=自理 项目评分标准 6.转移0分＝完全依赖他人，不能坐（床椅）5分=能坐，但需大量（2人）辅助10分=需少量（1人）辅助15分=自理7.活动（步行）0分＝完全依赖他人，不能步行5分=在轮椅上能独立行动10分=需少量（1人）辅助步行（体力活语言指导）15分=独立步行（可用辅助器）穿衣0分＝完全依赖他人5分=需一半辅助10分=自理9.上下楼梯0分＝不能5分=需帮助10分=自理10.洗澡0分＝完全依赖他人5分=自理Barthel指数评分结果分析：根据评分结果可以判断ADL能力问题：0—20分，极严重功能缺陷25—45分严重功能缺陷50—70分中度功能缺陷75—95分轻度功能缺陷100分ADL自理脑卒中的肢体康复中枢神经系统损伤后（大脑损伤），由于大脑对低级中枢（脊髓、脑干）调节和控制的丧失，导致原始反射出现，即正常的运动神经传导和执行受到干扰、破坏，而异常情况出现。异常情况：1.肌张力降低（肌弛缓、软瘫）2.肌痉挛（肌张力增高、硬瘫）3.运动方式（模式）异常4.正常的姿势反射丧失5.运动控制能力丧失注意：1.防止一切引起肌痉挛的训练方式。如：增加肌力的训练、让病人多走、多练。2.防止强化共同运动、联合反应的异常运动的训练方法。3.根据患者所处的不同阶段，障碍的性质和程度，在评定的基础上，采用相应的康复训练方法。恢复期的康复恢复早期：病后1—3月恢复期包括恢复中期：病后3—6月恢复晚期：病后6月—2年 恢复期相当于BrunnstromⅢ期，而恢复早期和中期是康复治疗和各种功能恢复的最佳时期，要及早、正规地治疗，重视。nullBADL：基本日常生活活动LIADL：复杂日常生活活动（一）康复目标：最大限度地改善、提高患者的运动能力，提高患者的ADL能力，回归家庭和社会。（二）康复训练方法1.抗痉挛模式（患者在仰卧位时）偏瘫患者的痉挛模式：头部：患侧颈部侧屈，面部转向健侧。躯干：患侧躯干向患侧侧屈并向后方旋转。肩胛骨：后撤，下沉。骨盆：上抬并向后方旋转。肩关节：内收、内旋。髋关节：伸展、外收、外旋。肘关节：屈曲。膝关节：伸展或过伸。前臂：旋前。踝关节：跖屈内翻。腕关节：屈、尺偏。趾：屈、内收。拇指：内收、屈曲。手指：屈曲。方法与辅具的运用体位摆放→楔形垫/翻身气垫圈床上翻身、转移训练→OT木棍/移乘带/起身绳梯/长柄取物器/床上（旁）餐桌，便盆，防洒碗/弹簧筷/防褥疮/温变餐具肩胛带活动度训练及肢体被动训练→手指阶梯患侧上肢负重训练→沙袋患侧下肢屈伸控制训练及负重的准备训练→站立架/步行辅助训练器/床边坐起训练→坐位平衡反应诱发训练→方法/1.正确体位正确体位（良姿位）患侧卧位健侧卧位仰卧位目的：保护肩关节、防止半脱位防止髋关节外展、外旋，防止骨盆后倾预防、缓解痉挛早期诱发分离运动方法/1.1良姿位/患侧卧位是适合的体位增加对患侧的感觉输入使整个患侧被拉长，从而减少痉挛健手能自由活动方法/1.2良姿位/健侧卧位方法/1.3良姿位/仰卧位应尽可能少用仰卧位受紧张性颈反射和紧张性迷路反射的影响，出现姿式异常容易出现褥疮易造成患侧下肢外旋方法／2、被动运动目的：促进肢体血液循环促通神经反射保持正常的关节活动度缓解肌肉痉挛牵伸缩短的肌肉和肌腱方法／2.1被动运动/肩关节注意事项：避免关节出现疼痛禁止关节牵拉手法关节活动度不宜过大随着肌张力的增高，关节活动范围逐渐扩大重点训练肩胛胸廓关节的运动方法／2.2被动运动/肘、腕、指关节方法／2.3被动运动/髋关节髋关节伸展训练股二头肌牵拉训练方法／2.4被动运动/膝、踝、趾关节踝关节被动训练趾关节被动训练方法/3.1翻身／向健侧翻身床上生活自理训练躯干旋转，缓解痉挛加强患侧上、下肢的随意运动和控制能力方法/3.2翻身/向患侧翻身改善和提高躯干的控制能力使患者正确掌握床上动作抑制躯干与四肢的痉挛方法/4.床上自我辅助练习床上自我辅助练习双手插握桥式运动床上转移髋的控制骨盆控制方法/4.1床上自我辅助练习／双手插握可充分地保持肩关节的活动功能可减轻上肢的屈曲痉挛可改善感知觉是完成其他动作的必要准备方法/4.2床上自我辅助练习／桥式运动训练骨盆的控制能力诱发下肢的分离运动缓解躯干、下肢痉挛提高床上生活自理能力方法/4.3床上自我辅助练习／床上转移1、健侧下肢带动患肢上抬3、肩部臀部移动2、双侧下肢移动方法/4.4床上自我辅助练习／髋的控制目的：促进下肢分离运动的出现抑制下肢的伸肌痉挛为站立和行走打下良好的基础方法/4.5床上自我辅助练习／骨盆控制诱发骨盆的选择性运动提高核心控制能力为站立和行走打下良好的基础方法5.牵张肌肉6.排痰7.面、舌、唇肌刺激8.呼吸控制练习方法/9.卧坐训练（向健侧、向患侧）1、双下肢抬起3、辅助坐起2、移至床边4、完成坐位方法/10.坐位训练坐位训练床上坐位的正确姿势床边坐位平衡向患侧向健侧向前、后方法/10.1坐位训练/正确坐姿正确姿势错误姿势方法/10.2坐位训练/坐位平衡（向患侧）躯干侧屈辅助主动训练患侧躯干伸展训练方法/10.3坐位训练/坐位平衡（向健侧）重心向健侧转移训练诱发坐位平衡反应训练方法/10.4坐位训练/坐位平衡（向前后）臀部交替负重训练前后移动练习方法/11.坐站训练躯干伸展前倾训练双手交叉起立训练双手分开起立训练方法/11.1坐站训练诱发躯干伸展前倾动作躯干伸展前倾动作时下肢保持外展位方法/11.2坐站训练双手交叉起立训练双手交叉起立训练双手分手起立训练方法12.床到轮椅的转换13.日常生活活动14.电刺激15.肌电反馈16.针灸17.推拿18.脑循环治疗19.言语治疗20.心理治疗方法/其他如由条件可早期给予患者斜床站立，帮助患者重获垂直感，重获对抗重力肌的控制，重获血压的自身调节，改善立位平衡和克服直立性低血压。一般情况下脑梗塞患者要求在进入治疗组3~4天后达到床边坐位，二周内可训练站立，辅助力量视病情而定；脑出血患者应尽量在二周内达到床边坐位，四周内达到站立。（1）躯干抗痉挛模式：由于患侧躯干的背阔肌，使肩关节下降的肌肉（斜方肌）的痉挛和患侧躯干的感觉减弱或丧失常常导致患侧躯干短缩，牵拉患侧躯干的屈肌将缓解异常的肌张力，从而达到矫正患者的姿势——牵拉患侧躯干使之伸展。方法：A.牵拉躯干患者健侧卧位，治疗师站立于患者身后一只手扶其肩部，另一手扶起髋部，双手作相反方向的牵拉动作，再最大牵拉范围内停留数秒钟。B.桥式运动C.患者被动从仰卧位俯卧位（向健侧翻身）D.中心关键点的控制步行训练上楼梯先好腿7.上下楼梯训练下楼梯先患腿（好上坏下）吞咽功能障碍的康复训练吞咽功能障碍主要的原因是：面部肌肉控制能力差，表现为张颌（嘴）、闭唇差；舌肌控制、协调能力差，表现为舌的伸缩、抬高、卷舌、舌尖上下运动差；呼吸控制能力差，表现为呼吸浅，屏住呼吸差。