中医表格式护理MATCH_
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中医表格式护理记录单 中医表格式护理记录内容 主要由3部分组成?入院首次护理记录;?入院护理过程记录;
?出院护理记录。
入院首次护理记录 记录时间: 年 月 日 时间:
入院时间: 性别:男 女
民族:汉族 回族 其他
入院方式:步入 扶入 轮椅 平车 其他
入院诊断:中医: 西医:
首测T、P、R、Bp见体温单
神志:清楚、嗜睡、昏迷、其他
面色:如常 红润 苍白 萎黄 晦暗 其他 情志:开朗 易怒 忧虑 恐惧 悲观 其他 舌质:淡红 淡白 红降 青紫 其他
舌苔:薄白 薄黄 黄苔 白苔 白腻 其他 皮肤:完整 其他
患者或亲属确认签名:
责任护士签名:
图1 入院首次护理记录
入院护理过程记录 记录时间: 年 月 日 时间:
给药护理:
中药汤剂:宜温服、宜热服、偏凉服、宜浓煎、餐前服、餐后服、顿服、每日两次服、其他
饮食调护:宜清淡、易消化、有节制、宜低盐、宜少食多餐、富营养、忌辛辣、忌肥甘、忌
鱼腥发物、其他
情志观察:开朗、易怒、抑郁、焦虑、恐惧、内向、其他 循证护理:
责任护士签名:
图2 入院护理过程记录
出院护理记录 记录时间: 年 月 日 时间:
出院(死亡)时间: 年 月 日 时间: 预先告知
?饮食调护:
?中药告知:
?安全性告知:
?特殊指导:
患者或亲属确认签名:
责任护士签名:
图3 出院护理记录 应用方法:
1、由科室责任护士填写中医表格式护理记录单。2、记录要求:按表格列出的内容进行选项或填写，如果表格中的选项不能满足病情的需要，可在表格的“其他”选项上进行增补;填写表格中所列选项不得缺项，对其中未执行或不需要填写的内容，应在表格的“其他”栏内注明“无”或“未执行”。对表格中的护理措施
评价
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必须是护理措施落实或出院前最后的评价，入院护理过程记录频次，常规每3—5天记录一次。对患者住院过程中病情变化的突发情况，医疗、护理采取的临时处置措施，可在入院护理过程记录的“病情观察”栏内做简明
表格中的中医特征性观察项目如“情志”、“舌苔”、“舌质”等参、客观的文字叙述。
照医疗记录进行填写。
浙公网安备 33021202002483